1、 咳嗽的診斷與治療陜西中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科田正良咳嗽-最常見呼吸道癥狀 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，有利于 清除呼吸道分泌物和有害因子。 平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過7.4個(gè)醫(yī)生。 平均每個(gè)病人做過8.5次檢查?？人?最常見呼吸道癥狀 臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽， 很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎” 大量使用抗菌藥物治療無效 因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費(fèi)用高：無效的治療，無益于

2、病人作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科的醫(yī)生有關(guān)咳嗽的新認(rèn)識(shí)涉及不同解剖部位：鼻、氣管、肺、胃、食道分屬不同專科：呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)、科消 化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染、炎癥、過敏、返流治療：多方面（途徑）各科專家均難于有足夠經(jīng)驗(yàn)來完成的評(píng)估治療咳嗽，需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)咳嗽與咳痰發(fā)生機(jī)制傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉) 炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過敏性 感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等 延髓 咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊) 效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮 咳嗽 物質(zhì)咳嗽反射的解剖學(xué)感受器喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、 無髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神

3、經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng) 同側(cè)迷走神經(jīng) 舌咽, 橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng) 橫膈 & 脊髓神經(jīng) 喉反神經(jīng) 支氣管樹迷走神經(jīng)咳嗽的分類和原因 按時(shí)間分為3類 急性咳嗽: 3周 亞急性咳嗽: 38 周 慢性咳嗽: 8周咳嗽的分類和原因 慢性咳嗽: 8周 慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深? 一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。 一類為X線胸片無明顯異常，通常所說的不明原因慢性咳嗽. 以咳嗽為主或惟一癥狀者 咳嗽時(shí)間8周 胸片無明顯異常病史與輔助檢查1.詢問病史和體格檢查 注意咳嗽持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽誘發(fā)或加重

4、因素、體位影響，伴隨癥狀等。 了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 病史與輔助檢查 時(shí)間：三種，有助縮小診斷范圍 。 時(shí)相：如運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見于運(yùn)動(dòng)性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘（CVA）和心臟疾病。 性質(zhì)：痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能等。有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關(guān)的咳嗽。 病史與輔助檢查 大量

5、吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質(zhì)也是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。 有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽 有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。 高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是慢性咳嗽的常見原因之一。病史與輔助檢查 2、體格檢查：包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核，同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。病史與輔助檢查3相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查 ； (2)影像學(xué)檢查;(3)肺功能檢查; (4)纖維支氣管鏡;(

6、5)食管24hpH值監(jiān)測(cè) ；急性咳嗽的診斷與治療常見的原因 普通感冒 其他原因：急性支氣管炎 急性鼻竇炎 過敏性鼻炎 慢支急性發(fā)作 支氣管哮喘急性咳嗽的診斷與治療普通感冒的診斷(具備以下4條標(biāo)準(zhǔn) )(1)鼻部相關(guān)癥狀、(2)流淚、(3)咽喉部有刺激感或不適、(4)胸部體格檢查正常。普通感冒的治療 以對(duì)癥治療為主,一般無需用抗菌藥物 減充血?jiǎng)?退熱藥物抗過敏藥復(fù)方制劑止咳藥物偽麻黃堿等 解熱鎮(zhèn)痛藥類 第一代抗組胺藥 中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等 指南推薦首選：感冒咳嗽首選第一代抗組胺藥和偽麻黃堿治療，咳嗽明顯者選用中樞鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬 急性氣管-支氣管炎 1、臨床表現(xiàn)：初期常有上感癥狀。隨后咳嗽，伴或

7、不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。（二）急性氣管-支氣管炎2、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn). 要注意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。（二）急性氣管-支氣管炎 3、治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。 (1)劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑， (2) 可用袪痰藥。如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體選擇抗菌藥物。可選用大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。 (3)伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。亞急性咳嗽的病因支氣管哮喘其它感冒

8、后咳嗽細(xì)菌性鼻竇炎感染后咳嗽的治療常為自限性，可以自行緩解.1.一般不推薦應(yīng)用抗生素2. 短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體 拮抗劑等，或相應(yīng)的復(fù)方制劑，如惠菲 寧，阿斯美等。慢性咳嗽的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史慢性咳嗽常見的病因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等咳嗽變異型哮喘（CVA定義：C

9、VA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。常見慢性咳嗽的病因及診治診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。（4） 排除其他原因引起的慢性咳嗽常見慢性咳嗽的病因及診治 治療：原則與支氣管哮喘治療相同。 吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可。如 布地奈德/福莫特羅（信必可 ） 氟替卡松/沙美持羅（舒利迭）必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周。鼻后滴流綜征（

10、PNDs) 1.定義：由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物直接后流到咽后壁、會(huì)厭甚至氣管內(nèi)，或間接刺激咳嗽感受器，從而 導(dǎo)致咳嗽。鼻后滴流綜合征（PNDs）2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。 變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。 鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等; 變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征; 鼻后滴流綜合征（ PNDs ）（2）體征： 變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。 非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改

11、變，部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。鼻后滴流綜合征（ PNDs ）（3）輔助檢查： 慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等。 咳嗽具有季節(jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時(shí)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。 鼻后滴漏現(xiàn)象喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀PNDs鼻后滴流綜合征的治療 變應(yīng)性鼻炎 首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療， 丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）（如布地奈德、莫米松等），每天12次。 抗組胺藥，首選第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。 白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血?jiǎng)┑?。PNDs鼻后滴流綜合征的治療 細(xì)菌性鼻竇炎 混合性感染多（G+

12、 、G-、厭氧） 藥物為阿莫西林克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。 聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。鼻黏膜充血水腫、引流，鼻噴劑療程一般1周。 聯(lián)合使用抗組胺藥加用減充血?jiǎng)煶?3周。 內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。EB(嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎) 定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。EB的診斷(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。 (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例003。(5)排除

13、其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)口服或吸人糖皮質(zhì)激素有效。 EB的治療 1.糖皮質(zhì)激素:吸入糖皮質(zhì)激素，二丙酸倍氯米松（每次250500ug）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸人劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10-2Omg，持續(xù)3-7d。 2.支氣管擴(kuò)張劑治療無效胃-食管返流性咳嗽 (GERC) 定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流迸人食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。GERC的臨床表現(xiàn)（特征）時(shí)相：以日間咳嗽為主性質(zhì)：多為干咳進(jìn)食相關(guān)咳嗽：餐后、飽食后咳嗽反流相關(guān)癥狀：反酸、噯氣、惡心等。僅部分患者存在，很多患者以咳嗽為惟一

14、癥狀沒有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，以下指征者可作為臨床診斷線索： 胃-食管反流性咳嗽 （3）排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等常見病因，或按這些疾病治療效果不佳。（2）患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。24h食道pH值監(jiān)測(cè)正常狀態(tài)：食管腔內(nèi)pH4胃酸反流：食管腔內(nèi)pH4GERC的治療(1)調(diào)整生活方式；(2) 制酸藥(3) 促胃動(dòng)力藥；(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病，抗幽門螺桿菌； (5)內(nèi)科治療至少3月。2-4周顯效。(6) 反流手術(shù)治療其

15、他慢性咳嗽的病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI 性咳嗽心理性咳嗽慢性支氣管炎(ChB)定義 咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。 臨床 咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或 黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。 鑒別診斷 需要注意的是，臨床上很多其他病因引 起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。 支氣管擴(kuò)張癥 定義 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣）對(duì)診斷有提示作

16、用，懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。 胸部 CT ：高分辨 CT （已基本取代支氣管造影）。輔助檢查典型痰液分三層：上層,泡沫；中層,粘液；下層,膿性分泌物及壞死組織。支氣管內(nèi)膜結(jié)核癥狀慢性咳嗽（可以是唯一臨床表現(xiàn)），可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀。查體有時(shí)可聞吸氣性干啰音。化驗(yàn)部分患者痰涂片找抗酸桿菌陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變。CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變。纖支鏡主要確診手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。支氣管內(nèi)膜結(jié)核感冒后咳嗽 咳嗽常為自限性，抗菌藥物治療無效。 對(duì)少數(shù)頑固

17、性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療力口10-20mg潑尼松(或等量其他激素)3-7d。ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物一個(gè)常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在1030。占慢性咳嗽病因的13。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEI。 心理性咳嗽 又稱：習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽 小兒相對(duì)常見 典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。 治療方法是暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。 其他少見病

18、因支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、左心功能不全。 慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則： (1)重視病史包:括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。 (2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。(3)先檢查常見病，后少見病。(4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。慢性咳嗽病因診斷程序具體步驟如下： 1詢問病史和查體: 通過病史詢問縮小診斷范圍，有時(shí)病史可直接，提示相應(yīng)病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEl類藥物。慢性咳嗽病因診斷程序 2X線胸片檢查: 建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者，可根據(jù)病變的形態(tài)，性質(zhì)選擇進(jìn) 一步檢查。X線胸片無明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境

19、刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素，則進(jìn)入下一步診斷程序。 慢性咳嗽病因診斷程序 3檢測(cè)肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn) 以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。24h峰流速變異率測(cè)定有助于哮喘的診斷與鑒別。 4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按PNDs治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1-2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。慢性咳嗽病因診斷程序5如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè)。無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè)

20、，高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。6懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。慢性咳嗽病因診斷程序7，通過上述檢查仍不能確診，或試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查，以除外支氣管擴(kuò)張癥、肺間質(zhì)病、支氣管結(jié)核、支氣管腫瘤、支氣管異物及左心功能不全等少見的肺內(nèi)及肺外疾病。 慢性咳嗽病因診斷程序 8經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果治療后患者咳嗽癥狀僅部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。慢性咳嗽病因診斷程序 咳嗽治療總體來說，咳嗽治療首先要明確診斷，對(duì)因治療。同時(shí)，咳嗽尤其是慢性咳嗽對(duì)因治療不能即刻見效，但持續(xù)的咳嗽將

21、顯著影響患者的生活質(zhì)量，需要對(duì)癥治療，控制咳嗽癥狀。當(dāng)診斷條件不足時(shí)，可以進(jìn)行診斷性治療以明確診斷。 咳嗽的治療鎮(zhèn)咳治療 咳嗽劇烈的干咳患者祛痰治療 痰液較多不易咳出者 病因治療 對(duì)癥治療常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物 鎮(zhèn)咳藥物 分為中樞性和外周性兩大類。（1）依賴性鎮(zhèn)咳藥： 可待因：每次 15-30mg，每天量可為30-90m。 福爾定:又稱嗎啉嗎啡，口服每次5-10mg。34次/d。 （2）非 依 賴 性 鎮(zhèn) 咳 藥: 右 美 沙 芬:每次 15-30mg，每天3-4次。 噴 托 維 林 每次25mg，每天3次。 右啡烷：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物， 常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物 (3)外周性鎮(zhèn)咳藥 那可丁 ：作用與可待因相當(dāng)。口服每次15-30mg，每天3-4次。 苯丙派林 :為可待因的2-4倍。可抑制外周傳人神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?20-40mg，每天3次。 。 常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物 祛痰藥物氨溴索和溴已新：兩者均屬于黏液溶藥， 氨溴索 30mg，每天3次。 溴已新 816mg，每天3次。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物乙酰半胱氨酸 ：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。用法為每次200mg，每天23次。復(fù)方止咳化痰藥： 阿斯美（復(fù)方甲氧那明膠囊） 惠菲寧（美敏偽麻溶液）阿斯美藥理作用掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療PNDS普通感冒,非變應(yīng)性鼻炎,血管舒