1、第四十三章 抗真菌藥 Antifungal Drugs內(nèi)容提要抗真菌藥 抗生素類唑類丙烯胺類嘧啶類棘白菌素類學(xué)習(xí)重點(diǎn) 掌握：抗各類抗真菌藥代表藥物的特點(diǎn)。 熟悉：其他藥物的作用特點(diǎn)。 教學(xué)基本要求兩性霉素B(amphotericin B) 兩性霉素B幾乎對(duì)所有真菌均有抗菌活性，為廣譜抗真菌藥。對(duì)新隱球菌、白色念珠菌、芽生菌、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、孢子絲菌等有較強(qiáng)抑菌作用，高濃度時(shí)有殺菌作用。 兩性霉素B可選擇性與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，從而改變膜通透性，引起真菌細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)(如氨基酸、甘氨酸等)和電解質(zhì)(特別是鉀離子)外滲，導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)停止或死亡。 抗生素類抗真菌藥 靜脈滴注用于

2、治療深部真菌感染。真菌性腦 膜炎時(shí)，除靜脈滴注外，還需鞘內(nèi)注射。如對(duì)新隱球菌病的治愈率為75，死亡率下降2530。 口服僅用于腸道真菌感染。 局部應(yīng)用治療皮膚、黏膜及眼角膜等表淺部真菌感染。臨床應(yīng)用 較多，常見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、厭食、貧血、低血壓、低血鉀、低血鎂、血栓性靜脈炎、肝功能損害、腎功能損害等。 如事先給予解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素，可減少治療初期寒戰(zhàn)、發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。 應(yīng)定期進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等檢查以便及時(shí)調(diào)整劑量。 不良反應(yīng) 兩性霉素脂質(zhì)體近年來(lái)已有3種供臨床使用： 脂質(zhì)體劑型（AmBisome），用脂質(zhì)體將兩性 霉素B包裹而成 膠樣分散（ABCD），用

3、硫酸膽固醇與等量的 兩性霉素B混合包裹脂質(zhì)體 復(fù)合物（ABLC），是脂質(zhì)體與兩性霉素B交織 而成抗真菌作用和機(jī)制與兩性霉素B相似，對(duì)念珠菌屬的抗菌活性較高，且不易產(chǎn)生耐藥性。 制霉素主要局部外用治療皮膚、黏膜淺表真菌感染。口服吸收很少，僅適于腸道白色念珠菌感染。注射給藥時(shí)制霉素毒性大，故不宜用做注射。 局部應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)少見(jiàn)。口服后可引起暫時(shí)性惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。 制霉菌素 (nystatin) 灰黃霉素殺滅或抑制各種皮膚癬菌如表皮癬菌屬、小芽孢菌屬和毛菌屬，對(duì)生長(zhǎng)旺盛的真菌起殺滅作用，而對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的真菌只有抑制作用。對(duì)念珠菌屬以及其他引起深部感染的真菌沒(méi)有作用。 可沉積在

4、皮膚、毛發(fā)及指(趾)甲的角蛋白前體細(xì)胞中，干擾侵入這些部位的敏感真菌的微管蛋白聚合成微管，抑制其有絲分裂。灰黃霉素(grifulvin) 灰黃霉素主要用于各種皮膚癬菌的治療。對(duì)頭癬療效較好，指(趾)甲癬療效較差。 常見(jiàn)有頭痛、頭暈等反應(yīng)，惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，皮疹等皮膚反應(yīng)以及白細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)反應(yīng)。臨床應(yīng)用與不良反應(yīng) 唑類(azoles)可干擾真菌細(xì)胞中麥角固醇的生物合成，使真菌細(xì)胞膜缺損，增加膜通透性，進(jìn)而抑制真菌生長(zhǎng)或使真菌死亡。 作用機(jī)制 酮康唑是第一個(gè)口服廣譜抗真菌藥，口服可有效地治療深部、皮下及淺表真菌感染。亦可局部用藥治療表淺部真菌感染。 如與食品、抗酸藥或抑制胃酸分泌的藥物

5、同服，可降低酮康唑的生物利用度。 口服酮康唑不良反應(yīng)較多。酮康唑(ketoconazole) 咪康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥。 口服時(shí)生物利用度很低。 目前臨床主要局部應(yīng)用治療陰道、皮膚或指甲的真菌感染。 因皮膚和黏膜不易吸收，無(wú)明顯不良反應(yīng)。 益康唑抗菌譜、抗菌活性和臨床應(yīng)用與咪康唑相仿 咪康唑(miconazole) 益康唑(econazole) 克霉唑?yàn)閺V譜抗真菌藥。 口服不易吸收，血藥峰 濃度較低，代謝產(chǎn)物大部分由膽汁排出，1%由腎臟排泄。t1/2均為3.55.5h。 局部用藥治療 各種淺部真菌感染。 克霉唑(clotrimazole) 聯(lián)苯芐唑抑制24-甲烯二氫羊毛固醇轉(zhuǎn)化為脫甲基固醇，也抑制

6、羥甲基戊二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為甲羥戊酸，從而雙重阻斷麥角固醇的合成，使抗菌活性明顯強(qiáng)于其他咪唑類抗真菌藥，具有廣譜高效抗真菌活性。 臨床用于治療皮膚癬菌感染。 不良反應(yīng)包括接觸性皮炎、一過(guò)性輕度皮膚變紅、燒灼感、瘙癢感、脫皮及龜裂。聯(lián)苯芐唑(bifonazole) 氟康唑具有廣譜抗真菌包括隱球菌屬、念珠菌屬和球孢子菌屬等作用。 是治療艾滋病患者隱球菌性腦膜炎的首選藥，與氟胞嘧啶合用可增強(qiáng)療效?？诜挽o脈給藥均有效。 不良反應(yīng)發(fā)生率低，常見(jiàn)惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣、皮疹等。因氟康唑可能導(dǎo)致胎兒缺陷，禁用于孕婦。 氟康唑(fluconazole)伏立康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，對(duì)多種條件性真菌和地方流行性真菌

7、均具有抗菌活性，抗真菌活性為氟康唑的10500倍。 對(duì)多種耐氟康唑、兩性霉素B的真菌深部感染有顯著治療作用。 不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，其發(fā)生率較氟康唑低，患者更易耐受。 伏立康唑(voriconazole) 活性高、毒性低和口服有效的丙烯胺類衍生物。對(duì)曲霉菌、鐮孢和其他絲狀真菌具有良好抗菌活性。 外用或口服治療甲癬和其他一些淺表部真菌感染。對(duì)深部真菌感染如曲霉菌感染、假絲酵母菌感染和肺隱球酵母菌感染等，需與唑類藥物或兩性霉素B合用，才可獲良好結(jié)果。 不良反應(yīng)輕微，常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，較少發(fā)生肝炎和皮疹。 特比萘芬(terbinafine)氟胞嘧啶(flucytosine) 氟胞嘧啶在敏感真菌的細(xì)

8、胞內(nèi)，脫去氨基而形成抗代謝物5-氟尿嘧啶，再由尿苷-5-磷酸焦磷酸化酶轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻斷尿嘧啶脫氧核苷轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏ず塑眨绊慏NA的合成。 主要用于隱球菌感染、念珠菌感染和著色霉菌感染，療效不如兩性霉素B。由于易透過(guò)血腦屏障，對(duì)隱球菌性腦膜炎有較好療效，但不主張單獨(dú)應(yīng)用，常與兩性霉素B合用。嘧啶類抗真菌藥 氟胞嘧啶口服吸收良好，生物利用度為82%。血漿蛋白結(jié)合率不到5%，廣泛分布于深部體液中。口服2h后血中濃度達(dá)高峰，90%通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)由尿中排出。T1/2為3.5h。在腎功能衰竭時(shí)t1/2可延長(zhǎng)至200h。 不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨

9、酶升高、黃疸、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、尿素氮升高等。用藥期間注意檢查血象和肝、腎功能，如有異常立即停藥，孕婦禁用。 氟胞嘧啶(flucytosine) 棘白菌素類抗真菌藥 常用藥物有卡泊芬凈（caspofungin）、米卡芬凈（micafungin）和阿尼芬凈（anidulafungin）等，供靜脈注射用。作用機(jī)制為抑制真菌細(xì)胞壁生成，通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡聚糖合成酶，導(dǎo)致真菌細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中細(xì)胞壁葡聚糖缺乏，滲透壓失常而最終產(chǎn)生真菌細(xì)胞溶解；在酵母細(xì)胞中還見(jiàn)到細(xì)胞膜麥角固醇含量減少，稀醇化酶向生長(zhǎng)中的細(xì)胞壁整合受抑制?？ú捶覂簦╟aspofungin）對(duì)于念珠菌，曲霉菌等有良好的抑制活性，對(duì)

10、于一些雙相真菌如組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用。臨床用于侵襲性念珠菌病或用于不能耐受或其它抗真菌藥物療效不佳曲霉菌病。在治療念珠菌病時(shí)，卡泊芬凈的療效與二性霉素B 相似，而毒性更低。不良反應(yīng)有發(fā)熱、靜脈輸注的并發(fā)癥、惡心、嘔吐以及皮膚潮紅。抗真菌藥物作用機(jī)制1治療甲癬必須口服才有效的藥物是A克霉唑 B兩性霉素B C制霉菌素 D灰黃霉素 E酮康唑 2對(duì)淺表和深部真菌感染都有較好療效的藥物是A酮康唑 B灰黃霉素 C氟胞嘧啶D制霉菌素 E兩性霉素B 答案答案3治療艾滋病患者隱球菌性腦膜炎的首選藥是A特比萘芬B伊曲康唑C氟康唑D制霉菌素E灰黃霉素4與兩性霉素B合用治療隱球菌性腦膜炎的

11、藥物是A灰黃霉素B伊曲康唑C特比萘芬 D制霉菌素E氟胞嘧啶答案答案5灰黃霉素首選用于CA股癬 B體癬 C頭癬 D手癬 E足癬答案B型題（配伍選擇題）A兩性霉素BB氯霉素 C四環(huán)素D慶大霉素E環(huán)丙沙星6治療綠膿桿菌感染7治療傷寒、副傷寒8治療全身性深部真菌感染9治療產(chǎn)青霉素酶的淋球菌感染10治療立克次體感染答案答案A兩性霉素BB氟胞嘧啶C酮康唑D特比萘芬E伊曲康唑11選擇性地抑制真菌細(xì)胞膜14-去甲基酶12抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻斷真菌DNA的合成13與敏感真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合14抑制角鯊烯環(huán)氧化酶，影響真菌細(xì)胞壁合成15 三唑類抗真菌藥是答案答案X型題（多項(xiàng)選擇題）16對(duì)深部真菌有效的

12、藥物是A酮康唑B氟康唑C克霉唑D兩性霉素BE灰黃霉素17可以治療淺部真菌感染的藥物是A制霉菌素B灰黃霉素 C兩性霉素BD克霉唑E酮康唑答案答案18兩性霉素的不良反應(yīng)是A腎損傷B貧血C血栓性靜脈炎D肝損傷E低血壓19對(duì)兩性霉素B敏感的真菌是A新型隱球菌B皮炎芽生菌C組織胞漿菌屬D球孢子菌屬E念珠菌屬答案答案20用于治療隱球菌性腦膜炎的藥物是A氟康唑B伊曲康唑C特比萘芬 D兩性霉素BE氟胞嘧啶 答案簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述兩性霉素B抗菌譜及抗菌作用機(jī)制 2.簡(jiǎn)述氟胞嘧啶抗菌作用與機(jī)制 3.簡(jiǎn)述酮康唑抗菌作用與機(jī)制及臨床應(yīng)用 選擇題答案：1D6D7B8A9E10C2A3C4E5C11C16ABCD17ABCDE18ABCDE19ABCDE20ACE12B13A14D15E參考答案 兩性霉素B為廣譜抗真菌藥，對(duì)其敏感的真菌有新型隱球菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌屬、球孢子菌屬、孢子絲菌屬、念珠菌屬等。 作用機(jī)制為藥物與敏感真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)