1、淺談納洛酮在5例手足口病危重癥中應(yīng)用體會(huì)摘要目的通過對(duì)5例手足口病危重癥應(yīng)用納洛酮，討論納洛酮的療效。方法回憶性分析我科收治的5例手足口病危重癥病例臨床資料。結(jié)論納洛酮對(duì)手足口病危重癥有較好的療效。關(guān)鍵詞:納洛酮手足口病危重癥納洛酮是一種阿片受體的拮抗劑，臨床應(yīng)用廣泛，包括抗休克、治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患、藥物中毒等方面，在兒科主要治療新生兒呼吸暫停及窒息、重癥肺炎、感染性休克等，在手足口病危重癥中應(yīng)用報(bào)道較少，本文對(duì)我科2022年收治的5例手足口病危重癥應(yīng)用納洛酮臨床資料進(jìn)展分析。1臨床資料1.1一般資料5例患者中男3例，女2例，符合衛(wèi)生部印發(fā)的?手足口病診療指南2022版?規(guī)定的手足口病危重癥診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)。年齡13歲4例，35歲1例。1.2臨床表現(xiàn)5例均發(fā)熱，均有驚跳、嗜睡，1例嘔吐，1例雙眼內(nèi)聚，四肢震顫。1例入院時(shí)呼吸節(jié)律改變，4例于入院24小時(shí)內(nèi)有呼吸節(jié)律及雙肺底濕羅音改變。1.3輔助檢查血糖5例均增高；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高4例，白細(xì)胞正常1例，均中性粒細(xì)胞為主；肝腎功正常；肌酸激酶同工酶增高2例。便EV71PR均陽(yáng)性。胸片示雙肺僅紋理增多增粗。心電圖正常。1.4治療方法5例患者均行氣管插管、呼吸機(jī)正壓通氣，均大劑量免疫球蛋白、激素沖擊，甘露醇、呋塞米降顱壓，利巴韋林抗病毒，酌情用抗生素。上呼吸機(jī)后酌情用米力農(nóng)降血壓、多巴胺改善循環(huán)根底上根據(jù)心率變化應(yīng)用納洛酮0.04g/kg.h，泵

3、維時(shí)間不超過12h，后改為0.01g/kg.次，Q6h1次，療程35天。1.5觀察方法觀察應(yīng)用納洛酮后體溫、心率、血壓、瞳孔大小等變化；觀察不良反響情況并記錄。1.6結(jié)果5例上呼吸機(jī)后均血壓增高，應(yīng)用多巴胺、米力農(nóng)等藥物使血壓穩(wěn)定，上機(jī)后5-10小時(shí)，心率除外發(fā)熱、低血容量等因素180次/分4例，心率160次/分1例，給予納洛酮0.4g/kg.h泵維，3-10分鐘后心率即下降，據(jù)心率下調(diào)泵維濃度。待病情穩(wěn)定，達(dá)拔管指征后脫機(jī)拔管，繼續(xù)治療2周，4例治愈出院，1例出院時(shí)獨(dú)立行走困難。應(yīng)用納洛酮期間無瞳孔變化，體溫、血壓波動(dòng)等不良反響。2討論手足口病是全球性傳染病，主要由小RNA病毒科腸道病毒屬的

4、柯薩奇病毒A組和腸道病毒71型引起，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹，重癥病例可出現(xiàn)腦膜腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等表現(xiàn)。其中引起肺水腫、腦炎重癥表現(xiàn)者主要為EV71。EV71具有嗜神經(jīng)性，病毒可直接進(jìn)犯神經(jīng)系統(tǒng)引起腦干損傷，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂：1.交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，可介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，并引起細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和膜構(gòu)造損傷，引起毛細(xì)血管通透性增加；2.降低副交感神經(jīng)功能，引起全身性炎癥反響導(dǎo)致炎癥因子過度釋放，以及增加神經(jīng)肽和神經(jīng)激肽的分泌。最終導(dǎo)致與心衰和肺部感染無明顯關(guān)系的大量體液在肺組織間隙潴留，形成急性肺水腫【1-2】。大量尸檢發(fā)現(xiàn)肺

5、水腫患者腦干和脊髓上段有炎性反響甚至壞死，而肺部炎性反響不重，支持EV71首先破壞腦干組織具有調(diào)節(jié)功能的構(gòu)造，引起自主神經(jīng)功能紊亂，最終導(dǎo)致肺水腫【3】。文獻(xiàn)報(bào)道，任何原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷都會(huì)導(dǎo)致-內(nèi)啡肽-EP釋放增加。由此可見-內(nèi)啡肽拮抗劑納洛酮可能對(duì)手足口病危重癥治療起到重要作用。-EP是有多種生物活性的多肽，能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷，從而引起神志障礙和自主神經(jīng)功能紊亂。有研究說明，-EP能抑制電位敏感性鈣通道，減少腎上腺素和乙酰膽堿的釋放，損害中樞和外周神經(jīng)功能，可引起交感、副交感神經(jīng)平衡被破壞及心血管活動(dòng)和呼吸調(diào)節(jié)方面均起不良反響。納洛酮肌注或靜注后310in即可產(chǎn)生效果，

6、迅速通過血腦屏障，與腦干等部位的阿片受體結(jié)合后，有效阻斷阿片類藥物中毒病癥和非常量-EP產(chǎn)生的病理和生理效應(yīng)，從而保證腦干重要部位血流供應(yīng)，減輕腦水腫、腦細(xì)胞壞死，促進(jìn)損傷神經(jīng)功能恢復(fù)【4】。有研究報(bào)道，病毒性腦炎時(shí)，腦脊液中2內(nèi)啡肽顯著升高，且隨病情加重，其含量也增加，說明病毒性腦炎時(shí)2內(nèi)啡肽釋放增加，2內(nèi)啡肽還可加重繼發(fā)性腦損害，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是呼吸中樞抑制，還能抑制心血管中樞。手足口病危重癥患者中樞性興奮和抑制的平衡被破壞，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)超快心率及高血壓，其中交感張力過高還是副交感抑制系統(tǒng)被破壞造成過度興奮的假象的因素需要進(jìn)一步深化研究。本組病例中患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹外，多伴驚跳、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)呼吸形式、節(jié)律改變，血壓高、心率超快等循環(huán)受累病癥及肺水腫征象，即出現(xiàn)交感亢進(jìn)心肺損害、交感衰竭休克樣改變，給予上呼吸機(jī)、正壓通氣及常規(guī)治療根底上，應(yīng)用納洛酮后超快心率得到控制，我們體會(huì)納洛酮可能有效阻斷腦干等部位非常量?jī)?nèi)啡肽病理效應(yīng)，維持中樞興奮和抑制的平衡，同時(shí)可促進(jìn)損傷神經(jīng)功能恢復(fù)，且無體溫、血壓波動(dòng)等不良反響，說明納洛酮治療手足口病危重癥效果好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。參考文獻(xiàn)1李蘭娟.手足口病.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2022:37-41.3董廣宇，郭偉，