1、CEA圍手術(shù)期處理劉 兵 主任醫(yī)師天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科1.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)流管、補(bǔ)片 (1) 腦缺血監(jiān)測(cè) (2) 血管通暢評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.術(shù)前評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)(NIHSS，mRS)全身基礎(chǔ)性疾病狀態(tài)頸動(dòng)脈超聲CT與MRI高分辨磁共振成像“黑血”技術(shù)，可顯示動(dòng)脈壁及斑塊影像。腦血流灌注：SPECT，CTP，MRP，PET，Xe-CTCTA與MRADSA3.腦卒中評(píng)估NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表改良Rankin評(píng)分(mRS)記分指標(biāo)0分無(wú)癥狀1分輕微癥狀，能完成正常的工作和生活2分輕度殘疾，生活自理3分中度殘疾，需要幫助，可獨(dú)立行走4分重度殘疾，生活不能自理5分長(zhǎng)

2、期臥床4.檢測(cè)項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1A意識(shí)水平0=清醒，1=朦朧，2=模糊，3=昏迷1B對(duì)答(月份，年齡)0=均正確，1=一個(gè)正確，2=均錯(cuò)誤1C執(zhí)行命令(睜眼閉眼，握拳張手)0=均執(zhí)行，1=一個(gè)執(zhí)行，2=均不執(zhí)行2凝視0=水平眼動(dòng)正常，1=部分凝視麻痹，2=完全凝視麻痹3視野0=正常，1=部分偏盲，2=完全偏盲，3=雙眼偏盲4面癱0=正常，1=輕度，2=部分(中樞性癱)，3=完全(周?chē)园c)5上肢運(yùn)動(dòng)0=抬起維持10秒，1=不能維持10秒，2=部分抵抗重力，3=不能抵抗重力，4=無(wú)自主運(yùn)動(dòng)6下肢運(yùn)動(dòng)0=抬起維持5秒，1=不能維持5秒，2=部分抵抗重力，3=不能抵抗重力，4=無(wú)自主運(yùn)動(dòng)7共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

3、0=正常，1=一個(gè)肢體共濟(jì)失調(diào)，2=兩個(gè)肢體共濟(jì)失調(diào)8感覺(jué)0=正常，1=輕度，2=重度9語(yǔ)言0=正常，1=輕度失語(yǔ)，2=重度，3=完全失語(yǔ)10構(gòu)音障礙0=正常，1=輕度，2=重度11忽視0=正常，1=輕度，2=重度的偏身忽視NIHSS5.全身狀態(tài)高血壓、糖尿病、高血脂吸煙心、肺、肝、腎功能下肢血管、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈6.腦卒中影像-MRIDWI：急性新鮮的梗死灶，2h后即可顯現(xiàn)T2：不可逆，陳舊性梗死灶缺血半暗帶：急性期，PWIDWI超急性期和急性期亞急性期慢性期DWI高信號(hào)高信號(hào)低信號(hào)T2無(wú)異常高信號(hào)高信號(hào)7.8.腦血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定TCD：血流速度，盜血CTP/MRP：CBF (腦血流) CBV

4、 (腦血容量) MTT (平均通過(guò)時(shí)間) TTP (峰值時(shí)間)SPECT：半定量CBFPET：攝氧分?jǐn)?shù)(OEF)，定量Xe-CT：定量CBF9.10.腦循環(huán)儲(chǔ)備腦灌注狀態(tài)：CTP/MRP/SPECT側(cè)支循環(huán)：DSA血管反應(yīng)性(CVR)： 局部腦血流的儲(chǔ)備能力激發(fā)試驗(yàn)(CO2吸入法，靜脈注射乙酰唑胺法)前后的CBF的變化。 (激發(fā)前-激發(fā)后)/激發(fā)前CBF100% 增加20-75%，如果達(dá)不到，說(shuō)明儲(chǔ)備能力下降。11.狹窄部位與程度血管超聲：頸動(dòng)脈，無(wú)創(chuàng)CTAMRADSA 狹窄程度 NASCET：最狹窄腔徑/遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈正常直徑 ECST：最狹窄腔徑/頸動(dòng)脈球部直徑12.狹窄位于頸內(nèi)13.狹窄位

5、于分叉14.狹窄主要位于頸總動(dòng)脈內(nèi)15.16.斑塊性質(zhì)高分辨率MRI-“黑血”技術(shù)17.18.動(dòng)脈硬化斑塊偏心性T2高信號(hào)強(qiáng)化不穩(wěn)定斑塊的標(biāo)志？19.20.非動(dòng)脈硬化性狹窄-大動(dòng)脈炎向心性狹窄管壁均勻增厚21.手術(shù)相關(guān)血管評(píng)估高分叉低分叉：切斷肩胛舌骨肌頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈“并行”斑塊潰瘍，出血遠(yuǎn)端血栓，閉塞高度狹窄：“線樣癥”頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲、扭結(jié)雙側(cè)重度狹窄22.高分叉23.“并行”24.斑塊潰瘍，出血25.26.27.28.遠(yuǎn)端血栓、閉塞29.頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端纖細(xì)30.31.頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端迂曲、扭結(jié)32.雙側(cè)重度狹窄33.術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格控制血壓與血糖抗血小板藥物：?jiǎn)慰?還是 雙抗 ？穩(wěn)定斑

6、塊：他汀類藥物34.麻醉選擇局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉全身麻醉高分叉：鼻插管35.術(shù)中監(jiān)測(cè)腦梗塞的防治腦出血的防治血管通暢的評(píng)估36.術(shù)中腦梗塞的來(lái)源分離暴露動(dòng)脈時(shí)，血栓脫落頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷遠(yuǎn)端血栓形成內(nèi)膜剝脫區(qū)域，血栓形 成、脫落、延伸內(nèi)膜剝脫遠(yuǎn)端形成夾層，閉塞轉(zhuǎn)流管內(nèi)有血栓動(dòng)脈夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)37.術(shù)中腦梗塞的防治-1分離顯露動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)作輕柔。全身肝素化(60-80IU/kg)內(nèi)膜剝脫部位，完整清潔。阻斷夾的松開(kāi)順序。38.術(shù)中腦梗塞的防治-2術(shù)中血壓的調(diào)控腦缺血的監(jiān)測(cè)： TCD：MCAV下降60%，栓子的脫落 頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓：50mmHg 電生理監(jiān)測(cè)： EEG(慢波) SSEP(潛伏期延長(zhǎng)或振幅下降

7、50%) 轉(zhuǎn)流管的使用39.轉(zhuǎn)流管的使用所有手術(shù)均使用轉(zhuǎn)流管：監(jiān)測(cè)不可靠從不使用：增加遠(yuǎn)端栓塞，末端內(nèi)膜損傷根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)： 覺(jué)醒：神經(jīng)功能缺損在60秒以內(nèi) 頸動(dòng)脈殘端壓50mmHg TCD EEG：?jiǎn)蝹?cè)持續(xù)衰減8-15Hz或雙側(cè)2倍1Hz的波 SSEP：振幅下降50%或潛伏期增加40.轉(zhuǎn)流管使用的要點(diǎn)濕化預(yù)試球囊是否正常腔內(nèi)充滿肝素鹽水，排空空氣首先插入頸總動(dòng)脈輕柔的插入頸內(nèi)動(dòng)脈評(píng)估是否有效41.釘合42.動(dòng)脈補(bǔ)片人體血管：大隱靜脈合成材料：聚四氟乙烯(Gore-Tex)，滌綸43.優(yōu)點(diǎn)：降低卒中發(fā)生，減少再狹窄缺點(diǎn)：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和夾閉時(shí)間 增加感染的機(jī)會(huì) 增加出血、破裂、動(dòng)脈瘤形成機(jī)會(huì)指證：

8、ICA管徑過(guò)小(3mm，或遠(yuǎn)端超出頸動(dòng)脈竇部44.術(shù)中血管通暢的評(píng)估血管造影造影復(fù)合手術(shù)室的應(yīng)用熒光造影吲哚箐綠血管超聲45.46.47.48.術(shù)后并發(fā)癥-1全身并發(fā)癥： 心肌梗塞，腎功能不全神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥： 急性腦出血，過(guò)度灌注 急性腦梗塞 急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞49.處理要點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)維持血壓穩(wěn)定：比基礎(chǔ)血壓低20%應(yīng)迅速判定是出血還是梗塞判定剝脫部位是否血栓形成：彩超，CTA/MRA如剝脫部位有癥狀性血栓形成，應(yīng)考慮再次手術(shù)50.術(shù)后并發(fā)癥-2局部并發(fā)癥： 神經(jīng)損害: 迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，副神經(jīng) 局部腫脹，窒息 聲音嘶啞，吞咽困難 縫合部位裂開(kāi)51.處理要點(diǎn)氣管切開(kāi)絕大多數(shù)患者吞咽困難、聲音嘶啞，均可2-4周后恢復(fù)，短期內(nèi)可胃管。如傷口在短時(shí)間內(nèi)突發(fā)腫脹加重，