1、放化療后的頸部處理C. Ren Leemans, MD, PhD Professor and Chair荷蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科頭頸部腫瘤多學(xué)科治療中國，2015年6月14-17日頸清掃與放化療口咽、下咽和喉癌的治療原則根治性同步放化療、手術(shù)挽救治療后淋陽性頸部的處理，有爭論頸清掃與放化療內(nèi)容本中心數(shù)據(jù)計劃性頸清掃頸清掃的時間頸清掃的范圍頸清掃與放化療學(xué)的了解:同步放化療后的區(qū)域失敗情況區(qū)域失敗的準(zhǔn)確性挽救性（非計劃性）頸清掃的效果，根據(jù)臨床、影像學(xué)（解剖和代謝）、細(xì)胞學(xué)異常Van dutten L et al. Submitted頸清掃與放化療401例放化療患者分期N0N1N2aN2

2、bN2cN3總計T10017019T2588177348T351221041413168T456274354014176總計11257231008821401頸清掃與放化療區(qū)域失敗N分期無區(qū)域失敗區(qū)域失敗N010111 (10%)N1543 (5%)N2a203 (13%)N2b8415 (15%)N2c6820 (23%)N3156 (29%)總計34258 (15%)頸清掃與放化療放化療后區(qū)域控制率82%頸清掃與放化療放化療后不同N分期的區(qū)域控制率N0 N1N2a N2bN2c N3頸清掃與放化療影像: MRI (n=164)頸部MRI敏感性分析(equivocal = +ve)頸部MRI

3、保守性分析(equivocal = -ve)敏感性42%23%特異性85%98% PPV（陽性值34%67%NPV（值89%87%頸清掃與放化療影像: FDG-PET-CT (n=115)頸部PET敏感性分析(equivocal = +ve)頸部PET保守性分析(equivocal = -ve)敏感性35%22%特異性86%95% PPV（陽性值）38%50%NPV（值）84%83%頸清掃與放化療未挽救的患者(n=22)原因#%遠(yuǎn)轉(zhuǎn)1255不可切除732一般情況差2914手術(shù)總計(N=36)喉或咽切除(N=6)聯(lián)合切除(N=2)淋巴清掃(N=28)特征皮瓣重建無有10 (28%)26 (72%

4、)1 (17%)5 (83%)0 (0%)11 (39%)17 (61%)2 (100%)重建類型無PM游離前臂皮瓣腹直肌腓骨+ 股薄肌12 (33%)21 (58%)1 (17%)4 (66%)0 ( 0%)0 ( 0%)1 (17%)0 ( 0%)0 ( 0%)1 (50%)1 (50%)0 ( 0%)11 (39%)17 (61%)1 (1 (1 (3%)3%)3%)0 (0 (0 (0%)0%)0%)帶皮瓣再次手術(shù)無有27 (75%)9 ( 25%)5 (83%)1 (17%)1 (50%)1 (50%)21 (75%)7 (25%)頸清掃與放化療并發(fā)癥 (n=36)并發(fā)癥#%無186

5、2瘺38/1439傷口延遲愈合游離皮瓣失敗13 1 種并發(fā)癥1953頸清掃與放化療頸清掃與放化療挽救性頸清掃術(shù)后切緣病理#%R03084近切緣38陽性切緣38頸清掃與放化療挽救性頸清掃術(shù)后的頸部控制率77%頸清掃與放化療挽救性頸清掃術(shù)后的生存率28%頸清掃與放化療問題 1常規(guī)對于放療（有或無化療）性淋的患者行頸部淋清掃是否必要？頸清掃與放化療無活性的腫瘤頸清掃與放化療病例: 男9歲T2N2b 口咽癌放化療后9月，頸部腫脹考慮復(fù)發(fā)PET 陽性灶控制改良根治性頸部淋清掃頸清掃與放化療改良根治性頸清掃術(shù)后病理標(biāo)本:LevelLevelLevelII:2例轉(zhuǎn)移合并包膜外受侵，最大徑2.5 III:4例

6、轉(zhuǎn)移合并包膜外受侵和脈管瘤栓IV:1例轉(zhuǎn)移合并脈管瘤栓cm10枚淋均無腫瘤細(xì)胞頸清掃與放化療支持意見N2-3行放化療的患者，“改良根治性頸清掃仍能以較低并發(fā)癥的代價帶來生存的獲益”但是，是否所有的N2-3的患者均需要頸清掃？Brizel D et al.J Rad Oncol Biol Phys 2004;58:1418頸清掃與放化療研研究回顧性研究:108例患者，晚期頭頸部鱗癌超分割放療和同步順鉑、5-FU化療* 醫(yī)師和或選擇Brizel D et al.J Rad Oncol Biol Phys 2004;58:1418頸清掃#改良65無*294年生存率N分期頸清掃DFS總生存N1有70%

7、無70%N2-3有75%77%無53%50%p = .04Brizel D et al.J Rad Oncol Biol Phys 2004;58:1418頸清掃與放化療頸清掃與放化療意見頸清掃術(shù)后，病理證實(shí)的陽性淋不到1/3CR患者：孤立的頸部失敗的概率低（0%- 11%）Corry J et al. Cancer J 2001, 7:472Robbins KT et al. Arch otolaryngolg Head Neck Surg 1999, 125:670 Chan AW et al.J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 50:367頸清掃與放化療頭頸腫瘤

8、協(xié)作組研究61例患者行68側(cè)頸清掃CRT后可疑區(qū)域淋存或復(fù)發(fā)42例選擇性頸清掃和26例改良根治性頸清掃Van dutten L et al. Head Neck 2009;31:593603CRT后挽救性頸清掃療效cN分期復(fù)發(fā)挽救0-111%3.5%2+32%16%Van dutten L et al. Head Neck 2009;31:593603頸清掃與放化療頸清掃與放化療對于所有的N1行計劃性頸清掃?根據(jù)N分期行計劃性頸清掃的治療模式已經(jīng)過時Corry J et al. Cancer J 2001, 7:472Robbins KT et al. Arch otolaryngol Hea

9、d Neck Surg 1999, 125:670頸清掃與放化療問題2頸清掃的時間與治療后的頸部消退以及影像學(xué)的準(zhǔn)確性（尤其是值）相關(guān)頸清掃與放化療反應(yīng)評估的時間窗急性急性反應(yīng)明顯下降，晚期反應(yīng)未完全開始難題: 難以早期Yom SS et al. Am.J.Clin.Oncol. 2005;28:385-92.及早挽救放療結(jié)束3月8周4周晚期反應(yīng)反應(yīng)G-PET:PET對復(fù)發(fā)淋區(qū)域控制評價確性取決于與治療的間隔時間:作者放化療后間隔時間價值Rogers Jal.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 2004;58:694-7.McCollum et al. Head Neck 20

10、04;26:890-6.Porceddu SV et al. Head Neck 2005;27:175-81.Rogers4周14%(95%CI: 3%-45%)McCollum4-12周73%(95%CI: 46%-99%)Yao; Porceddu 8周97% - 100%(95%CI: 87%-99% en 96%-100%)頸清掃與放化療頸清掃與放化療臨床或影像學(xué)異常觀察頸清陽性第12周 PET-CT / MRI頸清掃與放化療問題 3頸清掃的范圍頸清掃與放化療選擇性的頸清掃作者選擇性頸清頸部復(fù)發(fā)率Stenson et al.561(2%)Robbins et al.331(3%)Stenson K et al. Arch Otolaryngol 2000;126:950 Robbins KT et al. 2004 J Am Coll Surg 199:913頸清掃與放化療(超)選擇性頸部淋清掃術(shù)感Dr. Jesus E. Medina頸清掃與放化療陽性淋的位置單站的淋清掃是否可行并且安全？Robbins KT et al. Arch Otolaryngol 2007;133:486頸清掃與放化療臨淋的殘存局限于一站(RADPLAT)頸清掃數(shù)5