1、 頸 椎 病 （Cervical Spondylosis）一、定義：泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變后繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所至脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應癥狀和體征。二、病因： 1）頸椎間盤退行性變 椎間盤退變 椎間隙變窄 關節(jié)囊韌帶松弛 關節(jié)穩(wěn)定性降低 活動后 椎體、關節(jié)突 關節(jié)、鉤椎關節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶及項韌帶等變性、增生、鈣化 穩(wěn)定性進一步惡化 最后出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫 出現(xiàn)相應的臨床癥狀。頸椎病的病因頸椎間盤退行性變的證據(jù)在正常椎間盤內(nèi)注入生理鹽水不產(chǎn)生癥狀，而向退變的椎間盤內(nèi)注入水后會 立刻產(chǎn)生典型的頸肩痛癥

2、狀，可見頸肩痛和椎間盤病變有密切關系。2）損傷 急性損傷 使已退變得脊柱加重損害，誘發(fā)頸椎病。 慢性損傷 使已退變得脊椎加速退變過程，而提前出現(xiàn)臨床癥狀。 注：暴力傷造成頸椎骨折脫位以及并發(fā)的脊髓損傷或神經(jīng)根損傷不是頸椎病范疇。 3）頸椎先天性椎管狹窄：在先天性狹窄的基礎上加上輕微的后天因素，即可出現(xiàn)臨床癥狀。 關于頸椎椎管值根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，中國人頸椎椎管前后徑在X線片上測量，約13mm為臨界值，大于13mm為正常，小于13mm為狹窄。CT測量10mm為臨界值，小于10mm為狹窄。 4）過多或不正確的運動：某些學者認為，頸椎和腰椎活動度大，所以頸椎和腰椎病變多，胸椎椎管比頸椎腰椎的小但不發(fā)病，說

3、明活動和發(fā)病有密切關系。Robinson隨訪它的一組椎間盤切除椎體間植骨融合術后病人，發(fā)現(xiàn)一年后50%病人其原來有的骨刺會變鈍和縮小。這是用手術內(nèi)固定治療頸椎病的理論根據(jù)。根據(jù)這些觀察和經(jīng)驗，制動是防治頸椎病的一個方法。三、臨床表現(xiàn)（按臨床分型介紹） 1.神經(jīng)根型頸椎病 占整個頸椎病發(fā)病率的50-60%，是由頸椎間盤側后方突出，鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。 開始：頸肩痛 后向上肢放射 神經(jīng)壓迫節(jié)段不同而臨床出現(xiàn)相應部位的皮膚出現(xiàn)麻木、過敏、感覺異常、肌力下降、活動不靈。 查體：1）頸部肌痙攣，頭偏向患側。 2）肌力及肌萎縮：受損神經(jīng)根支配肌肉會出現(xiàn)肌無力及肌萎縮 。 3

4、）感覺：受損害神經(jīng)分布區(qū)會出現(xiàn)感覺減退。 4）局部有壓痛。 5）腱反射：腱反射減弱。 6）臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+） 7）壓頭試驗（+） 8）拿東西突然掉落。X線片示 生理前凸消失 椎間隙變窄 椎體前后緣骨質增生 鉤椎關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)增生肥大 2. 脊髓型頸椎?。?約占頸椎病的10-15%，原因是突出的髓核、增生的骨贅壓迫脊髓神經(jīng)，但應注意增生肥大的黃韌帶以及鈣化的后縱韌帶都有壓迫脊髓的可能。不一定有頸肩痛，一般自覺頸部無不適，脊髓受壓早期，以四肢乏力、行走持物不穩(wěn)為最先癥狀。手動作笨拙，細小動作失靈，如穿針寫小字不能，手指握拳速度慢，10s內(nèi)握拳在20次以下。上下肢肌腱反射亢進，Hoffmann

5、征陽性，髕陣攣踝陣攣可以陽性，肌張力高；感覺早期沒有障礙，重癥時可出現(xiàn)痛覺減退，但不規(guī)則。X線片示： 1）可具有神經(jīng)根型頸椎病的所有X線表現(xiàn)，無特異性。 2）CT、MRI可顯示脊髓受壓的部位及程度。 3.交感神經(jīng)根型頸椎病 本型發(fā)病機制尚不太清楚 1）交感神經(jīng)興奮癥狀：如頭痛、偏頭痛、頭暈（特別在轉動時），有時伴惡心、嘔吐、視物模糊、視力下降、瞳孔擴大或縮小、眼后部脹痛、心跳加快、心律不齊、心前區(qū)痛和血壓升高，耳鳴，頭、頸、四肢出汗異常、聽力下降、發(fā)音障礙等。 2）交感神經(jīng)抑制癥狀：如頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩、血壓下降、胃腸脹氣等 X線、CT、MRI檢查結果與神經(jīng)根型相似。 4.椎動脈

6、型頸椎病 原因：頸椎橫突孔狹窄，上關節(jié)突明顯增生肥大，均可直接刺激和壓迫椎動脈。頸椎失穩(wěn) 活動時椎間關節(jié)產(chǎn)生過度移動而牽拉椎動脈，或頸交感神經(jīng)過度興奮，反射性引起椎動脈痙攣均為致病因素。當然椎動脈本身硬化，供血不足也是原因之一。 臨床表現(xiàn)：最常見的癥狀是頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、記憶力減退，還可有不同程度的運動及感覺障礙以及精神癥狀。 猝倒-患者忽然足無力跌倒在地，神智清楚，會立刻爬起來，自己也講不出原因。這種發(fā)作多數(shù)在行走時偶一回頭后發(fā)生。復合型食管型：少數(shù)病人在椎體前方有較大的骨贅形成從而壓迫食管產(chǎn)生吞咽不適。 四、診斷： 1.病史： 2.查體： 3.X線片、CT、MRI （見圖片）五、鑒別

7、診斷： 1.需與神經(jīng)根型頸椎病鑒別的疾病 1）肩周炎 2）胸廓出口綜合癥 是指臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管在鎖骨與第一肋骨間隙中由于胸廓上口處發(fā)生異常改變而壓迫引起的一組癥狀稱之為胸廓出口綜合征 原因: 頸肋; 第七頸椎橫突肥大過長;前斜角肌肥大。 3）側索硬化癥 是原因不明的運動神經(jīng)元疾病，表現(xiàn)為進行型肌萎縮，從手向近端發(fā)展，最后可侵及舌肌和咽部。與頸椎病不同點為:對稱性發(fā)病； 感覺正常； 無神經(jīng)根性疼痛。 2.需與脊髓型頸椎病鑒別的疾病 1）頸椎骨折、脫位、結核、腫瘤 骨折脫位往往有外傷、咽后壁感染史；結核有全身中毒癥狀，有椎體破壞，有椎旁膿腫；腫瘤需CT、MRI檢查，才可明確診斷。 2）后縱韌帶

8、骨化癥 原因不明，可能與勞損、韌帶退變有關。骨化的后縱韌帶可為節(jié)段性和連續(xù)性。當骨化的后縱韌帶厚度超過頸椎椎管的30%時，即可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。X線側位片及CT檢查均可明顯顯示病變。 3.需與椎動脈型及交感神經(jīng)型鑒別的疾病 1）能引起眩暈的疾病 眩暈可分為腦源性、耳源性、眼源性、外傷性及神經(jīng)官能性，頸椎病所指的眩暈屬腦源性。 2）冠狀動脈供血不足 與交感神經(jīng)型頸椎病有相同的心前區(qū)痛、心律紊亂、但前者沒有上肢節(jié)段性疼痛和感覺異常。心電圖檢查有病理性改變，用血管擴張劑能緩解癥狀。六、治療： 1.非手術治療： 1）頦枕帶牽引主要治療神經(jīng)根型 2）頸托和圍領限制活動 3）推拿和按摩減輕肌痙攣，促進血循

9、環(huán) 4）理療促進循環(huán)，減輕炎性水腫。 5）自我保健療法：定時改變姿勢，經(jīng)常進行頸部及上肢的功能練習活動，調(diào)節(jié)睡眠姿勢。 6）藥物：頸復康等（目前尚無頸椎病的特效藥物） 7）封閉治療：注意技術方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，千萬不可忽視。2. 手術治療 對頸椎病的認識，還只是近幾十年的事。頸椎病的病因病理研究較晚，治療方法早期沿用后路探查減壓，效果不理想，到1958年后Robinson及Clowerd才發(fā)表前路手術方法和效果，近年來進展較快，療效比過去也有所提高。 手術指征 ： 1. 神經(jīng)根型，交感型及椎動脈型頸椎病，經(jīng)正規(guī)非手術治 療半年以上，癥狀無緩解。并影響正常生活或工作者，可考慮手術治療。但是，

10、上述類型致殘的危險較小，而且有自然緩解的傾向，所以應盡可能采取非手術治療 2. 神經(jīng)根型頸椎病，或急性頸椎間盤突出癥其神經(jīng)根刺激癥狀比較嚴重，頸肩臂痛劇烈難忍，止痛藥物無效，嚴重地影響睡眠及生活時，可行手術治療。 3. 神經(jīng)根型頸椎病有明顯肌力減退及肌肉萎縮，引起上肢運動功能障礙者，應選擇 手術治療。 4. 脊髓型頸椎病或急性頸椎間盤突出癥具有脊髓損傷的癥狀與體征應早期手術治 療。然而 脊髓病損較輕又無發(fā)育性頸椎管狹窄者也可采取非手術治療，定期隨診。當 病情發(fā)展時再行手術治療。 頸椎病的自然病史觀察證明，它具有自我限制的傾向。當椎間關節(jié)退行性改變達到 重建穩(wěn)定后其臨床癥狀與體征可能消失。尤其神

11、經(jīng)根型、交感型及推動脈型頸椎病，大多數(shù)病例具有自愈傾向。它們可能在長期地反復發(fā)作的過程后而自然停止。脊 髓型頸椎病也具有反復發(fā)作的過程，然而其多數(shù)合并發(fā)育性頸椎管狹窄不易完全緩解。 而且，長期脊髓受壓容易引起不可復性病理改變。因此，對本型的手術治療，多數(shù)作 者取積極態(tài)度。 手術禁忌癥： 70歲以上年老體弱不能耐受本手術治療者。合并心臟病、高血壓病、糖尿病、肝臟 病或腎疾病者不可手術治療，在內(nèi)科治療后得以痊愈或好轉，并經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，確認 可以耐受手術時，方可考慮手術治療。手術方式及選擇： 頸椎病手術方式可分為三類：減壓術，融合術，減壓加融合術。常用者如下： 1）前路椎體間植骨融合術。 2）前路

12、椎間盤及骨刺切除、椎體間植骨融 合術。 3）前路鉤推關節(jié)切除術。 4）前路橫突孔切開術。 5）后路推板切除減壓術。 6）后路椎板成形椎管擴大術。 一般而言，對于頸椎不穩(wěn)定，椎間盤突出或骨刺增生引起的頸椎病，又無發(fā)育性椎管狹窄者采用前路融合或減壓加融合術。對多節(jié)段病變者，或合并發(fā)育性椎管狹窄的頸 椎病，或合并后縱韌帶骨化者宜選擇后路減壓術。近年報告，后路減壓術以椎板成形術 效果最好。單開門或雙開門為常用的兩種成形術。二者效果相近，但單開門手術操作簡便、安全。（以上材料來自北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院黨耕町教授 ）（以下觀點來自上海第二軍醫(yī)大學徐印坎教授） 1）正確診斷是成功的關鍵 2）頸椎間盤摘除后維持

13、椎體高度是手術成功的關鍵 3）手術后的治療和復發(fā)關系其它節(jié)段已發(fā)生退變，這些節(jié)段還有機會突出，所以不能過分自信而過多的活動頸部，應繼續(xù)頸部保守治療，限制頸椎活動，圍領保護等，以防復發(fā)。 4） 前路減壓和后路減壓的選擇頸椎病的致壓物，骨嵴或突出椎間盤均在前方，手術減壓應首選前路減壓，后路減壓不論椎板切除或椎板成型擴大椎管都只是間接松解，不夠有效減壓，故效果不及前路，臨床研究和試驗研究均已證明這個結論?，F(xiàn)在后路減壓只用在前路減壓困難者，如多節(jié)段連續(xù)性后縱韌帶骨化，黃韌帶增厚或鈣化引起的椎管狹窄，或前路術后效果差者作為輔助手術。 5） 手術完美 定位要準確； 徹底切除致壓物； 植骨要牢固還要植淺12

14、mm 后路減壓范圍要夠大 術后頸托固定 七、頸椎病微創(chuàng)手術研究進展 1. 2. 3. 冷切割 原理，使髓核組織的膠原纖維收縮和固化 4. 包括 八、頸椎病的手術治療及其存在的問題 1.頸椎病的手術適應征 脊髓型頸椎病及神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)3個月以上正規(guī)保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反復發(fā)作且臨床癥狀、體征以及影像學表現(xiàn)相符的患者才具有明確的手術指征；手術時機應在脊髓發(fā)生不可逆損害之前，這是提高手術療效的關鍵；神經(jīng)功能及大小便功能障礙快速惡化者應盡早手術。對椎動脈型頸椎病的認識分歧較大，其手術適應征及效果仍有爭議。 2.手術治療原則 脊髓及神經(jīng)組織的徹底減壓、恢復頸椎生理曲度和椎間高度以及病變

15、節(jié)段的穩(wěn)定性 1）減壓：直接減壓最理想，但對于致壓因素廣泛或無法直接減壓者，可行間接減壓。 減壓應盡量徹底，但徹底減壓并不等同于廣泛減壓，應同時兼顧頸椎的穩(wěn)定性。 2）植骨融合：植骨融合為獲得頸椎遠期穩(wěn)定性的標準手術。自體三面皮質骨髂骨塊植骨是頸前路植骨融合術的金標準。近幾年，幾種不同類型的人工骨已應用于臨床。以BMP為主要成分的骨誘導因子與自體骨的混合物已逐步在臨床上使用并開始總結經(jīng)驗；單獨使用塊狀磷酸鈣陶瓷人工骨可以獲得骨性融合，但臨床病例尚少；異體骨植骨由于其融合率和抗原性等問題，已逐漸少用。 3）內(nèi)固定：為獲得術后即刻穩(wěn)定性以便于患者早期活動，減壓植骨后行內(nèi)固定是有益的。內(nèi)固定還有助于

16、維持頸椎的生理曲度及椎間高度、防止植骨塊塌陷等并發(fā)癥。內(nèi)固定分前路和后路兩種。前路固定系統(tǒng)包括頸前路鋼板、cage及人工椎間盤等；后路包括側塊螺釘技術及椎弓根螺釘技術。 4）恢復頸椎的生理曲度及椎間高度 恢復頸椎的生理曲度及椎間隙高度的觀點越來越來受到學者們的重視。椎間隙高度及生理曲度的恢復是維持正常頸椎生物力學性能的基礎。椎間高度恢復，椎間孔容積擴大可對神經(jīng)根有間接減壓作用；頸椎生理曲度的恢復可使椎管容積得以恢復，同樣得到間接減壓的目的。術中使用椎體間撐開器有利于頸椎生理曲度及椎間高度的恢復。 3.頸椎病手術中存在的問題 1）減壓不徹底或過分減壓 2）植骨融合方面的問題：植骨塊或替代物塌陷、

17、脫落；假關節(jié)形成（2%-10%）。 3）頸椎生理曲度及椎間高度恢復問題 此方面目前存在的問題主要是術者重視不夠，即往依靠手術臺下人員徒手牽引恢復椎間 高度及生理曲度的方法作用有限；使用Caspar椎間撐開器可有效恢復椎間高度及頸椎生理曲度；螺紋式cage中前部直徑大于后部直徑的設計有恢復頸椎生理曲度的作用，但遠期的cage下沉會使椎間高度丟失；嵌入式cage保留了椎體終板的完整性，降低了術后cage沉降率，有逐步取代螺紋式cage的趨勢。但撐開器使用不當，部分病例出現(xiàn)椎節(jié)過度撐開所導致的術后頸肩痛或椎體后部結構的過度牽張所導致的穩(wěn)定性下降，應引起臨床醫(yī)生的足夠重視。 4）內(nèi)固定問題 目前存在的

18、問題比較嚴重。如Dick教授所言：近20年來骨科醫(yī)生和內(nèi)固定之間的關系越來越密切，但與此同時患者的治療效果并未明顯改觀。主要表現(xiàn)在：內(nèi)固定適應征掌握不嚴。如對于頸椎病初期，臨床癥狀 輕微且未行保守治療者，或僅有影像學表現(xiàn)而無臨床癥狀者，盲目手術及使用內(nèi)固定；對相鄰節(jié)段的病變使用兩個或兩個以上的cage;后路減壓中半椎板切除或全椎板切除范圍較小、頸椎穩(wěn)定性無明顯影響者附加內(nèi)固定等。過分使用內(nèi)固定。應該短節(jié)段固定的擴大為多節(jié)段固定，應該單一節(jié)段固定的擴大為復雜固定，如使用cage后再用鋼板固定等。盲目或過分依賴內(nèi)固定。頸椎病手術治療最關鍵的是徹底減壓，使用內(nèi)固定僅僅是滿足早期活動及提供植骨融合條件的輔助手段。植骨的數(shù)量和質量是植骨融合的關鍵，任何不注重減壓的徹底性、不注重植骨技術而盲目或過分依賴內(nèi)固定的做法都只能帶來副面的效果。內(nèi)固定的并發(fā)癥。內(nèi)固 定在帶來確切療效的同時也帶來了不少的并 并發(fā)癥：如鋼板、螺釘松動、滑脫甚至斷裂，前路螺釘植入椎間隙或跨越正常椎節(jié)固定等。此類并發(fā)癥的發(fā)生大多與手術技術不熟練或對手術原則以及生物力學方面的認識不足有關。螺釘置入椎管、誤傷椎動脈、神經(jīng)根或由于螺釘滑脫導致食管瘺也并非罕見。 5）鄰近節(jié)段