1、第八章燒傷與凍傷第一節(jié)燒傷一、概述：燒傷為平、戰(zhàn)時常見外傷。平時燒傷發(fā)生率約為外科住院病人的35。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下，隨著燃燒武器的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，燒傷的發(fā)生率越來越高。在常規(guī)武器的條件下，根據(jù)近幾次戰(zhàn)爭的統(tǒng)計，燒傷的發(fā)生率一般在316。如果發(fā)生核武器戰(zhàn)爭，燒傷的發(fā)生率不但大大增加，而且會在短時間內(nèi)成批發(fā)生。根據(jù)第二次世界大戰(zhàn)期間的統(tǒng)計，美國在日本廣島，長崎投下的兩顆原子彈，每顆原子彈爆炸燒傷約5萬人，燒傷發(fā)和率約6080 。因此，做好平、戰(zhàn)時燒傷的防治工作是很重要的。燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂

2、之“燒傷病”。為了提高嚴(yán)重?zé)齻姆乐涡Ч?，目前國?nèi)外對此進(jìn)行了廣泛的研究，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如引進(jìn)細(xì)胞生物學(xué)，分子生物學(xué)的理論和實踐技術(shù)，從細(xì)胞和分子水平研究燒傷的創(chuàng)面覆蓋和感染防治問題，已取得了一些可喜成果。我國的燒傷防治工作，實行預(yù)防為主的方針，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了顯著的成績。已有燒傷總面積100，度達(dá)96的燒傷傷員搶救成功的報道，不少基層單位在簡陋條件下也成功地治愈了燒傷面積90以上的傷員，使我國的燒傷治療效果達(dá)到國際先進(jìn)水平。燒傷的治療，不僅僅是為了挽救病員生命，還要盡可能減輕或避免畸形，恢復(fù)功能和勞動能力。燒傷早期的治療，就應(yīng)考慮到晚期外形容貌和功能

3、恢復(fù)問題，以滿足病人生理、心理、社會的需要。二、致傷原因和傷情判斷（一）致傷原因：燒傷的致傷原因很多，根據(jù)全軍燒傷整形專業(yè)組48978例住院燒傷病人統(tǒng)計，最常見的熱力燒傷，占90，如沸水，火焰，熱金屬、沸液、蒸汽等；其次為化學(xué)燒傷，如強酸、強鹼、磷、鎂等，占7；再次為電燒傷，占4；其它還有放射性燒傷，閃光燒傷等。其中生活上的燙傷和火焰燒傷占84，但隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，非生活燒傷增多。應(yīng)該指出，平時90左右的燒（燙）傷是可以避免的。（二）傷情判斷：燒傷嚴(yán)重程度的判斷，主要依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、年齡、有無合并傷，傷前的體質(zhì)強弱，有無內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等因素綜合判斷。1面積估計：以燒傷區(qū)占全身體

4、表面積的百分率來計算。中國人體表面積的計算常用中國九分法和手掌法、即簡單實用、又便于記憶，兩者常結(jié)合應(yīng)用。（1）中國九分法：即將全身體表面積劃分為若干9的倍數(shù)來計算（如表119）。表119 人體表面積估計的中國九分法部位 體表面積（） 分部位 體表面積（） 頭頸 91 頭面 6 頸 部 3 上肢 92 手 5（2.52） 前 臂 6（32） 上 臂 7（3.52） 軀干 93 軀 干 前 13 軀 干 后 13 會 陰 1 下肢 951 足 7（3.52） 小腿 13 （6.52） 大腿 21 （10.52） 臀部 5（2.52） 成人：頭頸9；雙上肢各占9；軀干前后（各占13）及會陰部（1）

5、占39；臀部及雙下肢占591（圖149）（2）手掌法：五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1，此法不論年齡大小與性別，均以傷員自已手掌面積的大小來估計（圖150）。對小面積的燒傷直接以手掌法來計算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積，使用更為方便。（3）小兒面積估計：小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：頭面頸部面積9（12年齡）臀部及雙下肢面積46（12年齡）2燒傷深度的識別我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為淺度、淺度、深度、度。深達(dá)肌肉、骨質(zhì)者仍按度計算。臨床上為表達(dá)方便，將度和淺度稱為淺燒傷，將深度和度稱為

6、深燒傷（圖151）。（1）度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。35天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。（2）度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染814天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞，愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。深度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細(xì)

7、小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛圖149 人體各部位體表面積估計。創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程。由殘存的毛囊，汗腺水上皮細(xì)胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要1824天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。（3）度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燙傷的度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后24周焦痂 溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方

8、可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。 圖150 手掌法以潮紅、起皰、燒焦來區(qū)分、度燒傷，抓住了燒傷深度識別的主要特點，這樣易懂易記。由于皮膚的厚薄在不同個體與不同部位有較大差異，不同年齡也有差異，深度和度燒傷在早期有時難以準(zhǔn)確區(qū)分?？稍谥委熯^程中加以核實，一般在23周后創(chuàng)面屬于深度或度將明朗。小兒皮膚薄，常易把度燒傷誤認(rèn)為深度燒傷，應(yīng)特別注意。圖151 燒傷深度的三度四分法組織學(xué)示意圖3燒傷部位：面部、手部和足部是身體的外露部分，為最常見的燒傷部位。所謂特殊部位燒傷是指面、手、足、會陰部的燒傷，呼吸道燒傷及眼球燒傷，因為這些部位重要，直接影響生命或功能的恢復(fù)，在戰(zhàn)時平時燒傷搶救中都必須加以注意。燒傷

9、的輕重，取決于燒傷面積、深度和特殊部位燒傷情況。面積越大、越深，特殊部位燒傷深則病情重；也與傷員的年齡、體質(zhì)強弱、有無全并傷、有無慢性疾病以及救治時是否已發(fā)生休克；在戰(zhàn)場救護(hù)時還要注意有無復(fù)合傷或中毒等。因此要從各方面去綜合判斷。4燒傷嚴(yán)重程度的分類：1970年全國燒傷會議提出的標(biāo)準(zhǔn)：輕度燒傷總面積9以下的度燒傷中度燒傷總面積1029，或度燒傷面積10以下。重度燒傷總面積3049，或度面積1019；或總面積不足30，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重?zé)齻偯娣e50以上，度20以上。三、現(xiàn)場急救與后送（一）現(xiàn)場急救：1滅“火”：要迅速采取有效措施盡快滅火，消除致傷原因。熱

10、力致傷者，可行“創(chuàng)面冷卻療法”。用清潔水（如自來水、河水、井水等），水溫5200C，冷敷或浸泡創(chuàng)面，需持續(xù)121小時，以取出后不痛或稍痛為止。適用于中、小面積燒傷，特別是頭、面、四肢。（1）一般火焰的滅火：保持鎮(zhèn)靜，忌奔跑，跑則風(fēng)大加重燃燒。迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾壓滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火。他救時，將傷員按倒，同時用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土壓滅火焰。（2）凝固汽油燃燒的滅火：凝固汽油彈爆炸時，即用雨衣或他物遮蓋身體，待油滴落下后拋掉遮蓋物，離開燃燒區(qū)。滅火時忌直接用手去撲打，可用濕布或砂土覆蓋，或跳入水中，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道。（3）磷燒傷

11、：磷的特點是在空氣中自然，在皮膚上越燒越深。磷可經(jīng)創(chuàng)面吸收，造成肝、腎損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。磷及磷的氧化物接觸皮膚粘膜，均可造成燒傷。處理磷燒傷的創(chuàng)面宜用濕布復(fù)蓋浸入水中，用1硫酸銅溶液浸洗后移除黑色磷化銅顆粒，并用23碳酸氫鈉液中和磷酸。切忌將創(chuàng)面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎（磷溶于油脂類，溶解后被吸收）。用濕布掩蓋口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用過錳酸鉀液浸濕的布效果好。（4）化學(xué)燒傷的急救：各種強酸鹼燒及皮膚，應(yīng)立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間。瀝青燒及皮膚時，亦迅速用水沖洗冷卻，然后結(jié)合清創(chuàng)術(shù)用甘油或汽油洗去瀝青。2保護(hù)創(chuàng)面：滅火后除必要時脫去衣服 （或順衣縫

12、剪開）外，將傷員安置于擔(dān)架或適當(dāng)?shù)牡胤?，可用各種現(xiàn)成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創(chuàng)面，目的是保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷，沒有必要去作其他創(chuàng)面處理。3止痛：燒傷后疼痛是很劇烈的，必需及時予止痛劑，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。4補充液體：口服淡鹽水、淡鹽茶或燒傷飲料。如病情嚴(yán)重，有條件時應(yīng)及早靜脈輸液（如生理鹽水、右旋醣酐、血漿等）。切忌口服大量無鹽茶水或單純輸入大量5葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。燒傷飲料片：每片含食鹽03克，小蘇打015克，魯米那0005，糖適量。溶于100毫升水中即為燒傷飲料。5其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并傷的

13、處理。眼燒傷時應(yīng)沖洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位。天冷時注意保暖。（二）傷員的后送與住院處理：當(dāng)從現(xiàn)場搶救出大批燒傷傷員時，對中小面積燒傷原則上應(yīng)就近組織搶救，以便及時治療，減輕痛苦。對于大面積燒傷傷員，也應(yīng)就地?fù)尵?，有時需考慮轉(zhuǎn)送到條件較好的醫(yī)療單位。轉(zhuǎn)送傷員時，最好在傷后4小時內(nèi)送達(dá)目的地。如不能此時間送到，應(yīng)就地抗休克，待休克已基本平穩(wěn)后再送。轉(zhuǎn)送途中必要時應(yīng)設(shè)法輸液，給鎮(zhèn)靜劑，盡量減少顛簸。戰(zhàn)時如不能就地救治休克，必須在休克期轉(zhuǎn)送時，則應(yīng)在中途設(shè)立中轉(zhuǎn)站，進(jìn)行分段輸液。傷員送到醫(yī)院后處理：面積20以下者，可口服燒傷飲料，創(chuàng)面清創(chuàng)后包扎或暴露。燒傷面積2140者，可口

14、服補液加靜脈輸液，其靜脈補液中以晶體為主，膠體可用右旋醣酐。面積在40以上者，進(jìn)行靜脈輸液，并應(yīng)考慮輸血，適量口服液體。對于嚴(yán)重大面積燒傷傷員的接診處理：1了解傷員一般情況，有無休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計燒傷面積與深度。2進(jìn)行輸液配血。有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時間。同時制訂初步輸液計劃。3酌情給止痛劑。休克嚴(yán)重病員止痛劑應(yīng)自靜脈注射。4放留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量，必要時測尿比重。5中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應(yīng)作氣管切開。給氧。6選用抗菌藥物。如未注射過破傷風(fēng)毒素時應(yīng)予注射。7病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓，取暴露或包扎療法。

15、8做好各項病情觀察（如脈搏、呼吸、血壓、液體出入量等）與詳細(xì)記錄。四、燒傷病程及發(fā)病規(guī)律燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復(fù)等）貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、急性感染期、修復(fù)期。各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。（一）休克期（體液滲出期）：燒傷后迅速發(fā)生體液滲出，可分為兩個時期。立即時相：燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、5羥色胺、激肽及前列腺素有關(guān)。在微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出

16、。4060分鐘后消失。延遲時相：燒傷12小時以后出現(xiàn)，持續(xù)時間長。此時微靜脈和毛細(xì)血管均受到侵犯，而以毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細(xì)血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質(zhì)的含量相當(dāng)于血漿蛋白濃度的5080，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴(yán)重?zé)齻@些變化不僅發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當(dāng)燒傷面積較大（成人10或小兒5以上的、度燒傷面積），人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血液動力方面的變化

17、，進(jìn)而發(fā)生低血容量性休克。特重?zé)齻趥?4小時，重度燒傷在48小時即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。與毛細(xì)血管通透性改變的同時，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因組織缺氧，細(xì)胞膜功能改變（水、鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出）與代謝障礙，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，（低血鈉和代謝性酸中毒）。缺血，缺氧，嚴(yán)重者，尚可有大量血管舒張活性物質(zhì)，凝血活酶等釋出，進(jìn)一步使毛細(xì)血管擴張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導(dǎo)致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括預(yù)防腎

18、功衰竭）是休克期的主要矛盾。防治休克的根本問題是如何改善毛細(xì)血管的能透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進(jìn)行輸液，迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后68小時為最快。但滲出持續(xù)的時間一般3648小時（嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_(dá)72小時），燒傷后2436小時后水腫開始回收，皮膚發(fā)皺，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。（二）急性感染期：燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴(yán)重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染（包括環(huán)境、接觸

19、）及傷員本身呼吸道，消化道細(xì)菌的污染等，其中以接觸污染為主，其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細(xì)菌。細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，35天自行消退。嚴(yán)重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。傷后310天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，內(nèi)臟和防御功能尚未恢復(fù)或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，更易發(fā)生全身性感染。除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染敗血癥以外，還存在腸源性燒傷 敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴(yán)重削弱，腸道細(xì)菌又過度繁殖

20、，細(xì)菌對腸粘膜的穿透力增加，細(xì)菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細(xì)胞功能顯著減退有重要關(guān)系。急性感染在水腫回收期為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度創(chuàng)面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細(xì)菌生長的良好條件、故一直延續(xù)至傷后34周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預(yù)防和治療是此期的主要矛盾。（三）修復(fù)期傷后第58天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。沒有明顯感染的淺度燒傷可在814天愈合。深度1721天痂下愈合。度燒傷，面積很小的（直徑在35cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合

21、。明顯感染的深度燒傷的痂皮，或度燒傷的焦痂于23周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染或重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此，積極主動地清除壞死組織，及早植皮覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染加速愈合。深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防，還要逐步練習(xí)肢體功能活動，一般需待36個月以后才考慮整形修復(fù)以改進(jìn)功能；重?zé)齻麄麊T內(nèi)臟器官亦需要一個恢復(fù)過程，臨床上稱為康復(fù)期。五、燒傷休克（一）特點1休克興奮期較長而明顯。這是因為燒傷后的體液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈

22、快而有力，血壓可維持正?；蚱撸@是燒傷休克興奮期的表現(xiàn)，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。2休克期長。燒傷休克的發(fā)生時間與嚴(yán)重程度與 燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴(yán)重，持續(xù)時間越長。一般為23天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴(yán)密觀察病情，及時分析病情，積極堅持抗休克治療。3有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。（二）主要表現(xiàn)1脈搏（心率）增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴(yán)重時可增至130次分以上，脈搏細(xì)弱，聽診心音遙遠(yuǎn)，第一音減弱。2尿量減少（一般指成人尿量每小時

23、在20毫升以下）：是燒傷休克的重要且較早的表現(xiàn)，如果腎功能未嚴(yán)重?fù)p害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴(yán)重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當(dāng)然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現(xiàn)無尿，多示收縮壓在107kPa以下。3口渴：為燒傷休克較早的表現(xiàn)。經(jīng)補液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴(yán)重傷員則難以消失、可持續(xù)到回收期以后。4煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。5惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。6末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良。皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴(yán)重時，可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細(xì)血管充盈不良。7血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由

24、于代償?shù)木壒?，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。以后代償不全，毛細(xì)血管床擴大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現(xiàn)。如已下降則提示休克已較嚴(yán)重。在嚴(yán)重?zé)齻麄麊T。如有條件測中心靜脈壓。8化驗檢查：一般根據(jù)臨床表現(xiàn)足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白計數(shù)，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。（三）防治燒傷休克的防治原則基本上同一般休克（見第五章）。補液療法為當(dāng)前防治休克的主要措施。1輸液治療：主要目的是補充血容量不足和糾正電

25、解質(zhì)紊亂。扶持機體的休償能力使之戰(zhàn)勝休克。在實施輸液治療時，輸進(jìn)去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機體負(fù)擔(dān)，增加以后感染機會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達(dá)不到抗休克的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過渡休克，同時扶持機體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎(chǔ)。（1）輸液計算法：全國公式（1970年全國燒傷會議推薦）燒傷后第1個24小時輸液量，為每1燒傷面積（、度），每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液15ml，另加水份2000ml。膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為05：10（2：1），傷情嚴(yán)重者為075：075（1：1）。輸液速度 液量的12在傷后6

26、8小時內(nèi)輸入，另12在后16小時均勻輸入。燒傷后第2個24小時，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個24小時的一半，水份仍為2000ml。膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，后兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液（125碳酸氫鈉液，186乳酸鈉溶液），電解質(zhì)液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴(yán)重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達(dá)1：1。水份系指5或多或10葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如因暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié)，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量5060ml，補充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。舉例 燒傷面積50（0

27、0 ）。體重60kg，第1個24小時輸入量：電解質(zhì)溶液 5060103000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml）膠體液 5060051500ml基礎(chǔ)水份 2000ml輸入總量 6500ml傷后8小時輸入電解質(zhì)溶液、脫體、水份均勻為第1個24小時的一半，共3250ml，以后16小時亦輸入剩下的3250ml。第2個24小時輸入量 電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。簡化公式 系上述公式的基礎(chǔ)上加以簡化，計算較方便而省略體重，運用于青壯年，第1個24小時輸入量燒傷面積（00）1001000總量中：電解質(zhì)液（總量2000）23膠體液 （總

28、量2000）13基礎(chǔ)水份 2000ml輸液速度及尿量要求同前一公式。第2個24小時電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個24小時實際輸入量的一半，水份仍為2000ml。小兒輸液公式 燒傷后第1個24小時輸液量1520mlkg1、度面積，嬰幼兒為2ml ，膠體與電解質(zhì)液比例以1：1較妥（小兒體重小，要盡量滿足其余血或血漿用量）?；A(chǔ)水份，嬰兒100140ml kg d，兒童以70100 ml kg d較合適，維持尿量1ml kg小時。度燒傷面積成人1520以下，小兒510以下，無嚴(yán)重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴(yán)重，尤其是小兒

29、要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5時，應(yīng)予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。燒傷總面積在30以下者，以靜脈輸液加口服來補液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應(yīng)選用血漿。成批收容或在戰(zhàn)時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個24小時，每1燒傷面積，每公斤體重補4ml。（2）調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執(zhí)行中必須依據(jù)傷員病情特點、年齡、體質(zhì)強弱，開始輸液治療的早晚等，作

30、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，達(dá)到下列臨床監(jiān)測指標(biāo)。尿量保持5060ml小時，70以上燒傷患者，尿量應(yīng)維持在80100ml小時；脈搏120次分以下；血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在267kPa 以上；紅細(xì)胞51012L以下，血細(xì)胞壓積50以下；血清鈉不高于160mmolL；病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標(biāo)。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應(yīng)先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。（3）休克期可能遇到一些問題燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦？輸液治療是從燒傷時

31、開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應(yīng)快一些，但不能為完成計算量而在短期內(nèi)輸入過多的液體（可致肺水腫），應(yīng)觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標(biāo)，每小時調(diào)整輸液量；第二個24小時輸液量也要相應(yīng)調(diào)整。對于治療開始晚傷員已處于休克狀態(tài)時，應(yīng)迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應(yīng)快一些，同時嚴(yán)密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。少尿與無尿：按前述方法進(jìn)行輸液治療，在排除導(dǎo)尿管阻塞因素后確實是少尿與無尿時，首先應(yīng)考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補足血容量后再給以利尿劑（如甘露醇、山梨醇）或解痙劑后，大多數(shù)可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。這時輸液量應(yīng)嚴(yán)格控制，同

32、時進(jìn)行急性腎功衰竭的其他治療。 血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅血球大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，維持尿量80100ml小時，輸堿性溶液鹼化尿液，并應(yīng)用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對腎臟也可起保護(hù)作用。煩躁不安：往往是燒傷休克期血容量不足、中樞缺氧的表現(xiàn)。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則勿誤認(rèn)為是疼痛所致，應(yīng)加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。2其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時還應(yīng)重視其他抗休克

33、綜合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50100毫克，或杜冷丁50毫克，每46小時肌肉或靜脈滴注一次），減少不必要的搬運，注意保暖，必要時間歇給氧，預(yù)防感染等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。病例討論 傷員 男45歲 燒傷二、三度面積70，分布于頭頸軀干四肢，傷后7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次分，呼吸24次分。煩動不安，注射杜冷丁100毫克后無好轉(zhuǎn)，再注射非那根50毫克仍躁動不已。會診要求：（1）如何輸液以增加尿量；（2）躁動怎樣解決；（3）四肢燒傷后不能測血壓，病情不明怎么辦。六、燒傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個治療過程中的重要環(huán)節(jié)。一般處理

34、原則為保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出；預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑；盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面；積極預(yù)防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。（一）清創(chuàng)術(shù)：休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無菌條件下進(jìn)行、操作要輕巧，絕不容許過分的洗刷，增加創(chuàng)面損傷因而引起疼痛導(dǎo)致或加重休克。清創(chuàng)的方法與步驟：1簡單清創(chuàng)法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，周圍皮膚用75酒精消毒，必要時剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。2污染明顯者：用肥皂水加雙氧

35、水輕輕拭洗創(chuàng)面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進(jìn)行皮膚消毒。3水泡：可作低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護(hù)創(chuàng)面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴(yán)禁撕去。（二）各種創(chuàng)面處理原則：度燒傷無需特殊處理。淺度燒傷采用包扎療法。水皰皮未破者用75酒精紗布包扎。水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑（如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等），磺胺嘧啶銀（鈰、鋅）霜劑，糊劑涂布包扎。68天首次更換敷料，繼續(xù)包扎數(shù)天，多可愈合。如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。深燒傷，取暴露療法，外涂510磺胺嘧啶銀洗必太糊劑，每日12次，使壞死組織變成干痂，可最

36、大程度地保留皮膚附件上皮，經(jīng)3周左右可獲痂下愈合。深度創(chuàng)面感染，應(yīng)及時去除痂皮，創(chuàng)面取半暴露或包扎。最好用異體皮，異種皮、凍干皮等覆蓋。超過3周或預(yù)計在3周內(nèi)不能自愈的深度燒傷，應(yīng)將創(chuàng)面壞死組織切除或消除，在新的基礎(chǔ)上植皮，以縮短愈合時間和獲得好的功能恢復(fù)。度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創(chuàng)面。傷后即取暴露療法，涂磺胺嘧啶銀或3碘酊，每日34次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暫時保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出，減輕細(xì)菌侵入。然后按計劃分期批地切除焦痂（壞死組織），植皮。已分離的壞死組織可剪去，如有殘存的壞死組織，繼續(xù)涂磺胺嘧啶銀；如為肉芽創(chuàng)面，可用生理鹽水、抗菌藥液濕敷，感染一經(jīng) 制，即行植皮，

37、消滅創(chuàng)面。（三）包扎、暴露和半暴露療法1暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創(chuàng)面防止受壓是一個良好的辦法。實施暴露療法時，應(yīng)整頓室內(nèi)衛(wèi)生，定時流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時，必須注意無菌操作。創(chuàng)面有滲出物，隨時用消毒棉球或吸干，保持創(chuàng)面干燥。床單或紗布墊如浸濕應(yīng)隨時更換。淺度燒傷可選擇適當(dāng)中藥制劑外涂，深度及度創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊，保持創(chuàng)面干燥。暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，

38、炎夏季節(jié)尤為適用。暴露療法的優(yōu)點是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。2包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有35厘米厚，必要時上石膏托固定四肢于功能位。包扎時壓力應(yīng)均勻，患肢遠(yuǎn)側(cè)端雖無燒傷亦應(yīng)包扎在內(nèi)，防止腫脹。指（趾）尖應(yīng)露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應(yīng)及時加蓋消毒敷料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無菌操作下重行包扎。對于包扎療法的傷員，注意體溫變化、傷區(qū)有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染可疑征象時

39、，及時檢查創(chuàng)面更換敷料。如無感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。包括療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者。優(yōu)點是護(hù)理方便，對病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送，缺點是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時有一定的痛苦。3半暴露療法：半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保證去痂后的度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護(hù)供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。實施半暴露療法有與暴露療法相同的優(yōu)點。對去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺的度燒傷，多可獲痂下愈合。如感染加重，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，應(yīng)改用浸泡、淋洗、濕敷等方法

40、控制感染，并及時植皮。（四）深度創(chuàng)面的處理方法1早期切痂度燒傷焦痂（即壞死組織）對機體是一種異物。早期切痂至健康組織立即植皮是對這種異物積極處理的一種方法。對大面積度燒傷，切痂后采取異體篩狀植皮嵌入自體點狀皮片法、微粒皮片移法，與頭皮作供區(qū)多次供皮，大大地發(fā)揮了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，縮短了療程。目前，切痂植皮手術(shù)安全性顯著提高，且已普遍開展，公認(rèn)療效良好。適應(yīng)證明確的度燒傷創(chuàng)面、四肢環(huán)形燒傷、功能部位燒傷、軀干燒傷等，均可作早期切痂植皮：度燒傷10以下，燒傷總面積不大，供皮區(qū)較多者，可在急診入院時或傷后5天左右，一次切除所有度焦痂，立即作自體網(wǎng)狀或植皮；度燒傷20-29之間，總面積

41、49以下，可在傷后510天，一次或分次切痂；度燒傷30以上，總面積50以上，可在休克平穩(wěn)后水腫回吸收進(jìn)展良好時，認(rèn)真訂好手術(shù)計劃，515天分批切痂植皮，每次切痂面積一般以不超過20較妥。當(dāng)然具體實施時，隨臨床情況有所變化，應(yīng)仔細(xì)考慮，傷員全身情況、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)條件、有無質(zhì)量良好的異體皮或異種皮源，有無充足的血源以及麻醉選擇等，以保護(hù)早期切痂的安全和良好效果。早期切痂的方法切痂部位的選擇很重要，尤其是首次切痂的部位必須十分注意。一般是先切四肢，后切軀干，背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主，胸前焦痂影響呼吸時先予切痂。還要結(jié)合創(chuàng)面感染情況去考慮，感染明顯或估計有大片肌肉壞死的部位，盡先切除；感染輕，焦痂

42、干燥者，可稍向后延。手術(shù)方法：將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達(dá)深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術(shù)。創(chuàng)面止血要完善。同種異體皮的質(zhì)量一定要好。力爭植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴(yán)重后果。手術(shù)宜分組進(jìn)行，一或二組切痂，另一組準(zhǔn)備異體皮或小片自體皮等，爭取縮短手術(shù)時間。術(shù)中做好創(chuàng)面止血與血容量的補充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發(fā)生休克。估計切痂植皮手術(shù)時間長者，放留置導(dǎo)尿管以便術(shù)中監(jiān)測尿量。2削痂即在休克期后將深度或深度與度混合區(qū)的壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。在止血帶下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光澤、無血管

43、栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點。如果組織灰暗無光或灰紅色，有血管栓塞，說明削痂深度不夠，仍有壞死組織殘留。削痂后如出現(xiàn)黃色顆粒，表示已達(dá)脂肪層。已削成度的創(chuàng)面應(yīng)覆蓋自體皮。深度創(chuàng)面可覆蓋異體皮，液氮皮、凍干皮或人工皮等。覆蓋物脫落后可能遺留部分創(chuàng)面。由于削痂深度不易準(zhǔn)確，常常偏淺偏深，近年來臨床應(yīng)用已較少，僅用于手部、關(guān)節(jié)區(qū)的深度燒傷，削痂后立即自體植皮。3自然脫痂即在傷后取暴露療法，經(jīng)23周，焦痂與健康組織逐漸分離脫落，出現(xiàn)肉芽組織、應(yīng)盡快作自體植皮，做到逐步脫痂逐步植皮，以不使創(chuàng)面過多外露為原則。這種典型的自然脫痂植皮，只適用于未能確定的深度至度燒傷，早期切痂植皮后剩下的散在

44、度燒傷，未作早期切痂的度燒傷或門診病人等。因其創(chuàng)面愈合時間較長，植皮區(qū)遺留瘢痕攣縮與增生的機會較多，在許多情況下已被剝痂植皮法取代。4剝痂可避免自然脫痂時間長，感染重而采用的一種較積極主動的辦法。即在燒傷1216天左右，度焦痂開始松動或已有一些肉芽創(chuàng)面，將焦痂從開始分離的平面剪除或切除。有時將殘余壞死組織削除，或甚至將創(chuàng)面自深筋膜淺面切除。術(shù)中多次沖洗創(chuàng)面，制造一個新的感染輕的創(chuàng)基。5燒傷創(chuàng)面植皮法植皮是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積度燒傷，應(yīng)有計劃地分期批清除焦痂植皮，爭取在傷后67周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。（1）自體篩狀植皮：用鼓式取皮機或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，

45、以手術(shù)刀戳孔呈篩狀，孔的大小約0510cm，密度視需要而定。這樣皮片既可擴大面積，又有利于創(chuàng)面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法適用于除顏面以外的切痂創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面，可以預(yù)防或減輕燒傷后畸形，遠(yuǎn)期效果良好。（2）網(wǎng)狀植皮：將切取的大張薄中厚皮片，在網(wǎng)狀切皮機上切出規(guī)則而密集的網(wǎng)孔，皮片拉開即成網(wǎng)狀，擴大植皮面積。按所用切皮板不同，皮片可擴大15、3、6、9倍,可用較小皮片覆蓋較大的創(chuàng)面。該法節(jié)省皮源，縮短手術(shù)時間，適用于深度燒傷切、削痂后的創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面。擴大3倍者為最常用，15倍者適用于手部，6倍者用于非功能部位。為了減少網(wǎng)眼處創(chuàng)面暴露，常需用網(wǎng)狀異體皮，異體皮或人工皮作重疊覆蓋。（3）自體

46、小片植皮：將薄皮片剪切成0305或10cm以下的方形或長方形小塊，散在移植于創(chuàng)面，皮片間距05cm左右，又稱點狀植皮。點狀植皮操作簡單，皮片生長條件較低，常用于肉芽創(chuàng)面，可擴大植皮面積，節(jié)省供皮區(qū)。但比較費時且遠(yuǎn)期遺留斑狀瘢痕，易造成關(guān)節(jié)部位攣縮，外觀也不能令人滿意，因而最好僅限于非功能部位或隱蔽處。（4）大張篩狀異體（種）皮嵌植點狀自體皮：大面積度燒傷早期切痂后，先移植大張篩狀異體皮，或用特制的打孔機切出許多“門”形孔，23天后打開包扎，如異體皮片貼附良好，在孔洞中嵌植0305cm大小的自體皮，這樣大張異體皮與點狀自體皮均在創(chuàng)面上存活，自體皮在異體皮下匐行生長，逐漸擴大，取代異體皮而融合成片

47、，使創(chuàng)面愈合。這方法適用于皮源較缺乏的病人。（5）自體及異體（種）皮相間移植：常用新鮮異體（種）皮，液氮儲存皮，剪成寬0305cm點狀或條狀，兩者相間移植于切、剝痂或肉芽創(chuàng)面。異體（種）皮與自體皮生長后，創(chuàng)面得到初步覆蓋，隨后出現(xiàn)排異反應(yīng)，由兩側(cè)的自體上皮擴展而愈合。該法也適用于皮源較缺乏的病人，如異體皮質(zhì)量較好，自體皮移植間距合適，生長擴散后可獲得一次性封閉創(chuàng)面的良好效果。（6）微粒皮片移植：將小片薄斷層自體皮剪成微粒，最大不超過10mm2，在等滲鹽水中驅(qū)散。傾注于綢布上，在托盤內(nèi)放一均勻布滿小孔的漏小盤，上放綢布、皮片，加生理鹽水達(dá)到漏盤的1312。雙手提起托盤，緩緩傾斜，使微皮接觸到綢布

48、后，再遇水則源于水面，此時絕大部分微皮的表面向上，使其均勻分散于水面，提起漏盤，鹽水經(jīng)綢布、漏盤孔緩緩流進(jìn)托盤，則微皮均勻地沉在綢布上，表皮面仍向上，取出綢布，覆蓋在同種皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去綢布即可移植到切、削痂后的創(chuàng)面。這樣供皮區(qū)與受皮區(qū)面積之比可達(dá)1：18，創(chuàng)面愈合時間58周。殘留創(chuàng)面需補充植皮。本法簡便易行，效果良好可保持90以上的微皮的方向與同種皮一致，易于存活。適用于自體皮源缺少的特大面積燒傷。（7）自體表皮細(xì)胞培養(yǎng)與移植：是80年代發(fā)展的新動向。據(jù)報道，取自體表皮基底細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，3周左右在培養(yǎng)瓶內(nèi)擴展生長成一張復(fù)層表皮皮片。許多張培養(yǎng)皮片移植于部分燒傷創(chuàng)面，

49、成功地治愈一些危重?zé)齻±?。移植?天形成角質(zhì)層，3個月后有10層表皮細(xì)胞，基底膜發(fā)育良好，表皮下網(wǎng)織纖維較完整。國內(nèi)許多單位正加緊進(jìn)行研究。由于表皮細(xì)胞培養(yǎng)傳代技術(shù)復(fù)雜，上皮細(xì)胞生長中抗感染能力弱，過渡到臨床廣泛應(yīng)用尚需攻克一些難關(guān)，但其發(fā)展前景將使燒傷治療改觀。（8）供皮部題：燒傷傷員的供皮區(qū)必須十分珍惜，應(yīng)做到有計劃合理利用，并盡可能照顧到晚期整復(fù)的需要。應(yīng)用頭皮作供皮區(qū)由于皮膚較厚、毛囊深，血供豐富，抗感染能力強，切取薄皮后能較快愈合，67天可以重復(fù)切皮，一般供皮10次以上仍然不影響頭發(fā)生長。四肢軀干的非燒傷區(qū)，淺度及深度愈合區(qū)，亦可在首次供皮后23周重復(fù)供皮。廣泛度燒傷傷員皮源不足，

50、或因病情嚴(yán)重一時不能取自體皮時，采用異體（種）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活24周左右，暫時覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防感染，減少體液和蛋白質(zhì)的丟失，為救治爭得時間。異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時內(nèi)切取，愈早愈好。寒冷季節(jié)在死后12小時內(nèi)仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作為代作品，各有其適應(yīng)范圍，臨床應(yīng)用均可取得一定效果。（五）創(chuàng)面用

51、藥：燒傷外用中草藥 我國各地應(yīng)用中草藥治療燒傷創(chuàng)面的方劑很多，有用于止痛、消炎、收斂的；有用于化腐、拔毒、促進(jìn)壞死組織脫落的；有用于生肌、 收口、促進(jìn)上皮生長加速愈合、減少疤痕形成的?？筛鶕?jù)淺二度、深二度、三度創(chuàng)面的情況、暴露或包扎療法，以及藥物就地取材等去選用。下面介紹幾種應(yīng)用于二度創(chuàng)面的制劑。地白忍合劑：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，過濾靜置。為第一次濾液。藥渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，過濾，為第二次濾液。收第一、二液6000毫升，濃縮至1500毫升即成為糊劑。加入適量的凍片、備用。紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一兩，黃蠟一兩，凍片5分，香油

52、一斤。上藥四味入香油內(nèi)炸枯去渣，再入黃蠟溶化，過濾，待涼后加入冰片，攪勻即可。適用于包扎或暴露療法。燒傷藥粉：酸棗樹皮4份，地榆三分，黃柏三份，甘草少量，分別加工成細(xì)粉，過110目篩，混勻，裝瓶高壓滅菌后備用?；⒄燃鍎夯⒄?0克、黃連25克、金銀花6克。將虎杖洗凈切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制隨時攪拌，半小時后加入他藥煮兩小時以上，得100毫升煎液。虎杖糊劑，虎杖粉100克、白芨粉15克、地榆粉15克、黃連粉20克高壓滅菌，用時以濃茶水調(diào)成糊狀，并加冰片少許。其他抗菌藥物：（1）磺胺嘧啶銀（AgSD）：對綠膿桿菌有良好的抗菌作用。主要是銀離子被細(xì)胞攝入，與菌體中的DAN結(jié)合，改變其結(jié)構(gòu)

53、，從而抑制了細(xì)菌的繁殖。用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶銀，臨用時調(diào)配成510%磺胺嘧定銀洗必太糊劑，外涂度或度創(chuàng)面，每日12次，用于暴露療法。配成1磺胺嘧啶銀溶液，浸濕單層紗布外敷創(chuàng)面，用于度創(chuàng)面的包扎療法?；前粪奏ゃy需用銀為原料 ，價格較貴，國內(nèi)已報道用鈰，鋅制成磺胺嘧啶鈰、磺胺嘧啶鋅、并已初步應(yīng)用于臨床，可供選用。（2）磺胺米?。撼Ｓ闷浯姿猁}，抗菌作用不受對氨苯甲酸的影響，能滲入燒焦痂，對化膿和有壞死組織的創(chuàng)傷感染也有作用，抗菌譜較廣，可用于綠膿桿菌的創(chuàng)面感染。用法：臨用時配成10水溶液或冷霜軟膏，外用。七、燒傷感染全身侵襲性感染即創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥的防治，往往是嚴(yán)重?zé)齻麚尵?/p>

54、成功與否的關(guān)鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細(xì)菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴(yán)重?zé)齻€可能出現(xiàn)毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。（一）燒傷創(chuàng)面膿毒癥：細(xì)菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴(yán)重、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點或壞死斑，進(jìn)而細(xì)胞侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內(nèi)，每克組織的細(xì)菌量超過105，此時全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性，即為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。處理原則與敗血癥同（見下文）。強調(diào)預(yù)防為主，嚴(yán)重的深度大面積燒傷爭取平穩(wěn)渡過休克期甚為重要。在創(chuàng)面滲出高峰期前應(yīng)用對燒傷創(chuàng)面細(xì)菌有針對性的抗

55、生素，使其在痂下細(xì)胞外液中形成抗生素保護(hù)屏障也是并鍵。積極處理創(chuàng)面，盡早以手術(shù)或非手術(shù)的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。（二）燒傷敗血癥：根據(jù)一組5506例傷員統(tǒng)計發(fā)生敗血癥501例，發(fā)生率91死亡177例，敗血癥死亡率353（全組死亡313例, 敗血癥死亡占總死亡數(shù)的566，居死亡首位）。因此，敗血癥的防治，必須認(rèn)真對待，做到早預(yù)防，早診斷、早處理。燒傷敗血癥發(fā)生時機，多集中在傷后3周內(nèi)。傷后37天（水腫回吸收期）為第一個高峰；脫痂時（1020天）為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。感染入侵途徑：深二度與三度創(chuàng)面感染后，常為敗血癥的主要來源

56、，尤其是潮濕受壓感染的創(chuàng)面，細(xì)菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時，亦可成為敗血癥發(fā)生的途徑。有些嚴(yán)重病例腸道內(nèi)源性感染亦有可能，就予以注意。燒傷創(chuàng)面感染與細(xì)菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發(fā)生與否，決定因素在于機體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩(wěn)、早期創(chuàng)面處理不完善、焦痂溶解期創(chuàng)面處理有缺欠，大面積切痂或創(chuàng)面雖小而合并有慢性病等，都可以降低機體抵抗力，導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生，應(yīng)予警惕。（三）燒傷敗血癥的主要表現(xiàn)及診斷主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期癥狀變化：體溫驟升395400C或反常的下降；

57、心率加快達(dá)140次分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；精神癥狀如譫語，煩躁。幼覺等；食欲減退，腹脹或腹瀉；創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮小；白細(xì)胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。可根據(jù)這23個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不秘等待血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。另外，敗血癥發(fā)生前2448小時，已有中性粒細(xì)胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細(xì)胞也類似改變。T抑制細(xì)胞在敗血癥時數(shù)量增加，纖維連結(jié)蛋白和丙種球蛋白減少。當(dāng)然敗血癥的確診應(yīng)該是除

58、臨床癥狀外，還必須有血培養(yǎng)陽性結(jié)果為依據(jù)。如果出現(xiàn)明顯腹脹或腸麻痹，神志恍惚，創(chuàng)面壞死，淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落，血壓下降，呼吸困難，已屬敗血癥晚期癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥人，往往以高熱、白細(xì)胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠，腸麻痹及中毒性休克為多見。這種癥狀體征上的差異，可結(jié)合創(chuàng)面菌種變化去分析判斷，供選擇抗菌藥物時參考，但應(yīng)注意到燒傷敗血癥可能非單一菌種，常有混合感染。為了進(jìn)一步明確菌種計數(shù)，對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人, 死后心血培養(yǎng)仍未生長細(xì)菌，這與大劑量的抗生素應(yīng)用有關(guān)，也與創(chuàng)面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環(huán)的細(xì)菌內(nèi)毒素的重要致死作用有關(guān)。（四）

59、燒傷敗血癥的防治1堅持嚴(yán)格的消毒隔離制度：做好床邊隔離，減少或防止細(xì)菌的入侵，尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時，嚴(yán)格無菌操作，及時防治靜脈炎。為防導(dǎo)管敗血癥，禁止在大隱靜脈近端切開，插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應(yīng)由四肢遠(yuǎn)側(cè)開始，盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)面和避免通過創(chuàng)面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創(chuàng)面的踝部靜脈切開，要妥善保護(hù)，及時更換滲顯敷料，插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應(yīng)，輸液不夠通暢，或由近端擠壓出膿性分泌物時，應(yīng)立即拔管，創(chuàng)面敞開?？傊?，導(dǎo)管敗血癥應(yīng)十分警惕，并注意預(yù)防。2營養(yǎng)與支持療法這是防治感染的基礎(chǔ)。大面積燒傷每天需補充熱

60、量16720KJ（4000kcal）以上蛋白質(zhì)100150g。熱量與氮的攝入以100：1較合適。營養(yǎng)補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。根據(jù)病人飲食習(xí)慣改進(jìn)烹調(diào)技術(shù)和內(nèi)容，進(jìn)高熱量蛋白飲食，脂肪控制在510，同時放硅膠胃管，滴注要素飲食（可在夜間），其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內(nèi)可以滴注25葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險，注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100gL以上，血漿白蛋白30gL以上，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉(zhuǎn)移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿，增強抗感染能力。維持水電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低