1、醫(yī)療核心制度 神經(jīng)內(nèi)科 趙擁軍 2015.01一、首診負(fù)責(zé)制度1. 首診負(fù)責(zé)制是指首先接診病人的科室和醫(yī)師對(duì)病人的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有責(zé)任的制度。 2. 首診醫(yī)師必須以高度的責(zé)任心和同情心接診病人 。3.分診護(hù)士有絕對(duì)分診權(quán)力。4. 如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或邀請(qǐng)他科會(huì)診。5. 在處理急、危、重患者時(shí)，應(yīng)遵循就地?fù)尵鹊脑瓌t。 6. 嚴(yán)禁推諉拒收病人。 7. 病情涉及到多個(gè)科室的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則 。8.如首診醫(yī)師檢查患者后，判斷確實(shí)為他科疾患，亦應(yīng)書寫病歷，做必要的檢查和處理，對(duì)危重?fù)尵然颊撸?/p>

2、首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，之后提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或申請(qǐng)轉(zhuǎn)科 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 1. 一級(jí)醫(yī)師查房 所有管床醫(yī)生屬一級(jí)醫(yī)師 ，一級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守三次查房制度 。2. 二級(jí)醫(yī)師查房一級(jí)醫(yī)師的直接上級(jí)醫(yī)師屬二級(jí)醫(yī)師 ，本組病人至少每日查房一次，查房時(shí)本組一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)隨同參加 。3. 三級(jí)醫(yī)師查房 二級(jí)醫(yī)師的直接上級(jí)醫(yī)師屬三級(jí)醫(yī)師，原則上為科主任 ；每周一次三級(jí)查房（個(gè)別科室可以二周一次三級(jí)查房），病危病人每日至少查房一次，普通病人每周查房23次。 對(duì)新入院病人首次查房：A、B型病人科主任應(yīng)24h查房，C型病人科主任應(yīng)12h查房，D型病人科主任應(yīng)2h查房，緊急情況隨叫隨到并記

3、錄。D型病人必須科主任親筆記錄科主任查房記錄。 4.三級(jí)查房目的：是為了解決病人的診斷、治療、預(yù)后的問(wèn)題，更主要的它是一種更科學(xué)、更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)的提高業(yè)務(wù)水平，具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)疾病的診斷、治療的邏輯思維的很好途徑。因此必須堅(jiān)決端正三級(jí)查房態(tài)度，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)主動(dòng)積極參與 。三、疑難病例討論制度1. 門診病人疑難病例討論門診病人就同一病情連續(xù)三次就診于同一醫(yī)師或同一?？疲\斷仍不明確或病情加重或存在嚴(yán)重醫(yī)療糾紛隱患者為疑難病例 。門診病人疑難病例討論分專科討論和全院討論 2. 住院病人疑難病例討論 四、會(huì)診制度 第一部分 院內(nèi)會(huì)診制度1. 會(huì)診形式1.1 科間普通會(huì)診1.2 院內(nèi)緊急會(huì)診1.3 全

4、院會(huì)診2. 會(huì)診范圍2.1 疑難病例1周內(nèi)不能確診者；2.2 危重病例，需要相關(guān)科室協(xié)助治療者；第二部分 醫(yī)師外出會(huì)診管理制度 1. 人員資質(zhì)我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時(shí)具有高級(jí)職稱者、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后，方具有外出會(huì)診（含手術(shù)會(huì)診）的資格。其他人員不得擅自外出會(huì)診。2. 外出手術(shù)會(huì)診范圍外出手術(shù)會(huì)診必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范等規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。五、危重病人搶救制度 1.搶救流程 要迅速到達(dá)患者身邊詢問(wèn)病史和查體，快速做出初步診斷，迅速開出醫(yī)囑 。值班醫(yī)師處理有困難，應(yīng)在立即進(jìn)行緊急搶救的同時(shí)，迅速報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救 。遇2人以

5、上嚴(yán)重外傷、中毒等突發(fā)事件時(shí)，白班值班醫(yī)師要立即向科主任報(bào)告，夜班要向總值班報(bào)告，由科主任或總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織人員參加搶救 。在發(fā)生醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛前兆時(shí)，值班醫(yī)師要迅速報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科室主任到場(chǎng)處理 緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄等資料 。2.保障措施 切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí) 強(qiáng)化醫(yī)師的主導(dǎo)地位 強(qiáng)化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)制度 強(qiáng)化院內(nèi)會(huì)診制度 加強(qiáng)轉(zhuǎn)科患者管理 患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)，要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求 。六、術(shù)前討論制度1. 術(shù)前討論的方式1.1 三、四類手術(shù)病人實(shí)行科主任主持下的全科醫(yī)生參與的術(shù)前討論。1.2 二類手術(shù)病

6、人實(shí)行上級(jí)醫(yī)師主持下的本組醫(yī)生參與的術(shù)前討論。2. 術(shù)前討論的時(shí)間在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成后，正式手術(shù)之前。3. 術(shù)前討論的內(nèi)容術(shù)前診斷及依據(jù)、手術(shù)抉擇及指征、術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)能力的評(píng)估、手術(shù)計(jì)劃（關(guān)鍵步驟、難點(diǎn)、并發(fā)癥的防范等）、麻醉抉擇及注意要點(diǎn)、術(shù)中、術(shù)后特殊注意事項(xiàng)、手術(shù)組人員安排。 4. 術(shù)前討論記錄要求記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名。記錄者必須系本院已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師，同時(shí)必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。5. 術(shù)前討論要求4. 參加人員4.1 單科死亡病例討論原則上由科主任組織全科醫(yī)生參加，其中一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、

7、質(zhì)控員及護(hù)士長(zhǎng)必須參加。4.2 對(duì)涉及到多學(xué)科死亡病例、意外死亡病例、有醫(yī)療糾紛的死亡病例、診斷不清的死亡病例及突發(fā)公共衛(wèi)生事件死亡病例等由科主任或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加，被邀請(qǐng)參加討論的人員應(yīng)具備副主任醫(yī)師職稱及以上職稱。八、查對(duì)制度 1. 為提高醫(yī)療工作質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。 2. 臨床科室查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì) ”：2.1 三查：備藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處理后查。2.2 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。4. 醫(yī)技科室查對(duì)制度4.1 檢驗(yàn)科查對(duì)制度4.1.1采取標(biāo)本時(shí)，

8、查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 九、病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本要求 病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(2010年版本)、湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）和湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。 所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫 法律責(zé)任：出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：1 違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。2 涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。3 遺失病歷者。十、交接班制度 1. 醫(yī)師交接班制度2. 護(hù)士交接班制度 十一、技術(shù)準(zhǔn)入制度 1. 技術(shù)準(zhǔn)

9、入范圍：本制度所稱技術(shù)僅限于醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。2. 技術(shù)準(zhǔn)入原則：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。3 違反本制度，科室準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技術(shù)給患者造成損害的，由科室承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；未經(jīng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任 。十二、分級(jí)護(hù)理制度 1. 目的分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活（

10、ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。2.護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。3 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)床鋪平整、清潔、舒適，無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。臥位舒適，符合病情和治療要求。口腔清潔，妥善處理口腔粘膜潰瘍、出血等。皮膚清潔、完整無(wú)破損，會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。滿足進(jìn)食的需求。滿足飲水、排泄的需求。根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。十三、手術(shù)分類分級(jí)管理制度 1. 為加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)醫(yī)生的健康有序發(fā)展，根據(jù)湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范和國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，特制定我院手術(shù)分類分級(jí)管理制度 。2. 手術(shù)分類2.1 一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小

11、型手術(shù)。2.2 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)。2.3 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)。2.4 四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。3. 各級(jí)人員參加手術(shù)范圍：根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平，從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定。4. 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。十四、臨床輸血管理制度 1. 為保障臨床輸血管理科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。2. 醫(yī)院成立“臨床輸血管理委員會(huì)”，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)任主任委員，成員由醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床

12、科室、護(hù)理部、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。 2 完善輸血前檢測(cè) 受血者ABO血型（正、反定型）及Rh（D）血型檢測(cè)。 輸血前四項(xiàng)檢測(cè)：受血者輸血前HBsAg、抗-HCV、抗-HIV及梅毒螺旋體抗體(抗-TP)四項(xiàng)檢測(cè)。 抗體篩選試驗(yàn)：凡遇有下列情況必須作抗體篩選試驗(yàn)：（1）交叉配血不合時(shí)；（2）對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。 .3 知情同意：決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班或

13、主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 4 輸血申請(qǐng)：申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前一天送交輸血科備血（急診除外）。 5. 保障措施5.1 我院醫(yī)療用血只接受衛(wèi)生廳指定的血站供血，嚴(yán)禁患者自帶血液。5.2 臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。5.3 嚴(yán)格遵循用血申請(qǐng)制度。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800ml至1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。急診用血除外，但急診用血事后48h內(nèi)應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。5.4 輸血過(guò)程必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。十五、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用支出、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選