1、急性疼痛的治療第一節(jié) 概述一、急性疼痛定義：最近產(chǎn)生并可能持續(xù)時(shí)間較短 的疼痛。 常見(jiàn)的急性疼痛： 手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后疼痛，分娩痛， 心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛、骨折痛， 牙痛等。 其中手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見(jiàn) 的急性疼痛。 二、急性疼痛的生理影響 1.對(duì)呼吸功能的影響 上腹部和胸科手術(shù)：肺部感染 呼吸功能 2.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 疼痛應(yīng)激 HR、BP 心肌缺血 3. 疼痛 垂體-腎上腺和兒茶酚胺系統(tǒng) 胰高糖素 胰島素高血糖、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良四、急性疼痛診治流程 （一）確定急性疼痛的類型 軀體痛？?jī)?nèi)臟痛？神經(jīng)病理性疼痛？ 1.軀體痛：包括體表痛和深部痛 體表痛：來(lái)自皮膚、皮下組織及粘膜

2、的疼痛 特點(diǎn)：尖銳的刺痛感、燒灼樣、跳動(dòng) 性和/或刀割般的劇痛，定位清楚 深部痛：來(lái)自肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和骨骼的疼痛 2.內(nèi)臟痛 特點(diǎn)：緩慢、持續(xù)、定位不清楚和對(duì)刺激的分 辨能力差；鈍痛、壓痛或絞痛，可伴有 牽涉痛 3.神經(jīng)病理性疼痛( neuropathic pain) 國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(IASP) 的定義是:原發(fā)于或原發(fā)病灶引發(fā)的或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起的疼痛。 （是外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷引起的疼痛。） 常見(jiàn)的有糖尿病型神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、脊髓損傷后神經(jīng)痛以及各種損傷、炎癥或手術(shù)后遺留的神經(jīng)痛。 疼痛特點(diǎn)：輻射狀痛或燒灼樣痛、麻刺感、撕裂性疼痛、電擊樣痛，伴有感覺(jué)異常

3、對(duì)阿片類藥物治療效果不佳。（二）急性疼痛治療程序軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛冷敷對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs阿片類局麻藥阿片類NSAIDs椎管內(nèi)局麻藥抗驚厥藥三環(huán)類抗抑郁藥神經(jīng)阻滯阿片類患者教育、藥物治療、再診斷和評(píng)估、?？茣?huì)診、神經(jīng)阻滯等疼痛是否緩解？是否引起難以忍受的副作用？進(jìn)入下一步治療處理并發(fā)癥是否相信疼痛類型的判斷？重新評(píng)估更換治療手段否是否是五、急性疼痛治療的原則 1. 重視對(duì)患者的教育和心理指導(dǎo) 2. 加強(qiáng)隨訪和評(píng)估 3. 疼痛治療宜盡早進(jìn)行，徹底鎮(zhèn)痛 傷害性刺激CNS致敏神經(jīng)元痛閾疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間超前鎮(zhèn)痛 5. 個(gè)體化鎮(zhèn)痛 6. 了解疼痛治療的目標(biāo) 7. 注意區(qū)分疼痛的性質(zhì)：軀體痛

4、、內(nèi)臟痛、神經(jīng) 病理性疼痛 8. 規(guī)范化疼痛治療 ：規(guī)范的記錄、團(tuán)隊(duì)工作。推薦劑量為口服或直腸給藥1015mg/kg，q4h，或成人每天量不超過(guò)4g，平衡鎮(zhèn)痛時(shí)不超過(guò)2g。2. 非甾體類消炎藥：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶減少前列腺 素等炎癥介質(zhì)的生成而起到鎮(zhèn)痛作用。(1) 口服(單用)對(duì)輕中度疼痛有效。腎臟疾病患者相 對(duì)禁忌，有產(chǎn)生凝血功能障礙的危險(xiǎn)。3.曲馬多 曲馬多鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是急慢性疼痛常用的藥物(1)曲馬多對(duì)阿片類受體的親和力為嗎啡的 1/6000，對(duì)胺類受體(2腎上腺素能受體和5-HT) 也有作用，兩種機(jī)制協(xié)同產(chǎn)生強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，用于 中度至重度疼痛。(2) 在治療劑量下，曲馬多幾無(wú)呼吸及心血管副

5、作 用，無(wú)平滑肌副作用，無(wú)成癮性，便秘、嗜睡和 鎮(zhèn)靜作用也低于強(qiáng)阿片類。(3)主要的副作用是惡心、嘔吐，頭暈和頭痛。劑量過(guò)大可產(chǎn)生驚厥和5-HT綜合征。(4)曲馬多可口服，直腸，靜脈或肌肉給藥?？诜盟幵瓌t是小量開(kāi)始，逐漸加量。通常開(kāi)始劑量為50mg/次，如無(wú)副作用2-3天后增至100mg/次，最大劑量400mg(口服)。靜脈注射為防止惡心嘔吐副作用，負(fù)荷量2-3mg/kg，常在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)給予，維持劑量不超過(guò)400-600mg/d。4. 強(qiáng)阿片類：主要有嗎啡、芬太尼、哌替啶 (1)口服：合適劑量下療效與胃腸外用藥相當(dāng)。 (2)肌注：曾被視為標(biāo)準(zhǔn)的胃腸外給藥途徑，但注 射會(huì)引起疼痛，而且藥

6、物的吸收并不可靠。因 此應(yīng)盡可能避免此種給藥方式。 (3) 靜脈：大型手術(shù)后的胃腸外給藥，可分次 滴定或持續(xù)滴注。劑量不當(dāng)可引起明顯呼吸抑 制。 (4) 靜脈PCA：可以獲得良好穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果。（5）硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔注射：可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，但也有呼吸抑制的危險(xiǎn)，有時(shí)可延遲發(fā)生，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。5、NMDA受體拮抗劑氯胺酮（ketamine）美沙芬（dextromethorphan ）可用于治療對(duì)阿片類不敏感的神經(jīng)病理性疼痛和癌痛。6、局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因區(qū)域阻滯切口浸潤(rùn)硬膜外阻滯(PCA 給藥)主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 定義： PCA是在病人感覺(jué)疼痛時(shí)按壓?jiǎn)?dòng)鍵通過(guò)由計(jì)算機(jī)控制的微量

7、泵向體內(nèi)注射設(shè)定量的藥物，其特點(diǎn)是在醫(yī)生設(shè)置的范圍內(nèi)，病人自己按需調(diào)控注射止痛藥時(shí)機(jī)和劑量，達(dá)到不同病人、不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛需要。 鎮(zhèn)痛醫(yī)生設(shè)多項(xiàng)指標(biāo)，電腦限定，病人自控1976年英國(guó)佳士比生產(chǎn)第一臺(tái)PCA泵1990年微電腦PCA泵聞世各種型號(hào)的PCA泵PCA的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：a.鎮(zhèn)痛藥使用及時(shí)、迅速; b. 基本解決病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求的個(gè)體差異; c. 降低并發(fā)癥的發(fā)生率； d. 有利于生理功能穩(wěn)定，降低心臟耗氧; e. 有利于病人充分配合治療，有利于病人 翻身、咳嗽排痰，促進(jìn)康復(fù); f. 減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。PCA缺點(diǎn)： a. 人為的失誤造成呼吸抑制，如電腦程序設(shè)置錯(cuò) 誤、按鈕被

8、意外啟動(dòng)等致用藥過(guò)量; b. PCA治療機(jī)故障，如按鈕失靈、電源中斷、注 藥泵意外破裂等; c. 單向活瓣性能不佳或安裝錯(cuò)誤可嚴(yán)重影響PCA 的效果和安全性。（二）APS職責(zé)： a. 急性疼痛治療的推廣和教育; b. 掌握臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)，提供疼痛治療服務(wù); c. 規(guī)范醫(yī)囑、操作、疼痛評(píng)估方法、各項(xiàng)記錄; d. 24小時(shí)值班觀察和評(píng)估進(jìn)行急性疼痛治療的患 者，并作記錄; e.疼痛治療相關(guān)的科研工作。 （三）目前國(guó)外流行APS的運(yùn)轉(zhuǎn)方式（術(shù)后鎮(zhèn)痛）： 1.手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)生：術(shù)畢前通知APS,選擇鎮(zhèn)痛方法并開(kāi)出鎮(zhèn)痛醫(yī)囑; 2.麻醉恢復(fù)室護(hù)士：準(zhǔn)備藥物和設(shè)備，登記，標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù); 3.病房護(hù)士：接收手術(shù)后病人，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛情況并與APS聯(lián)系; 4.APS人員：定期巡視，評(píng)估鎮(zhèn)痛質(zhì)量及副作用，處理相應(yīng)的問(wèn)題和并發(fā)癥。（四）APS的現(xiàn)狀和前景 目前國(guó)內(nèi)APS仍在起步階段，有待進(jìn)一步完善和發(fā)展。APS的建立無(wú)疑有助于提高急性疼痛治療水平，值得我們嘗試。 術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義： a. 消除疼痛和精神緊張; b. 降低圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率; c. 使病人敢于深呼吸和咳嗽,降低術(shù)后肺不 張和肺部感染的發(fā)生率; d. 有利于病人早期下床活動(dòng),促進(jìn)胃腸道功 能恢復(fù); e. 增強(qiáng)病人免疫力、改善睡眠、促進(jìn)機(jī)體 的恢復(fù)。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則 1. 重視