1、感染性休克目標(biāo)血壓前言 定義：感染性休克指重度膿毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在，同時(shí)有灌注不足或器官功能障礙。即應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，可被認(rèn)為是全身性嚴(yán)重感染的一種特殊類型。過渡頁點(diǎn)擊添加標(biāo)題目前認(rèn)為感染性休克的發(fā)生與三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)：一、感染灶中病原微生物及其釋放的各種內(nèi)毒素和外毒素可刺激單核-巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生釋放大量的細(xì)胞因子及其他血管活性物質(zhì)。這此可使毛細(xì)血管壁通透性增加，大量血漿外滲，導(dǎo)致血容量減少。二、這些物質(zhì)亦可引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量的不足。三、細(xì)菌毒素及內(nèi)源性生物活性物質(zhì)可直接損傷心肌細(xì)胞，造成心肌收縮功能

2、障礙。 發(fā)病機(jī)制目錄點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加標(biāo)題 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有明確感染灶。2.有全身炎癥反應(yīng)存在。3.收縮壓低于90mmHg，或角原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持。4.伴有器官組織的低灌注，如尿量30ml/小時(shí)，或有急性意識(shí)障礙燈5.血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。過渡頁點(diǎn)擊添加標(biāo)題 集束化治療一、6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：指在確診嚴(yán)重感染立即開始并在6小時(shí)內(nèi)完成的治療措施，包括血清乳酸水平測定，及時(shí)合適的抗生素治療和早期目標(biāo)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療；6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHg，平均動(dòng)脈壓大于等于65mmHg，尿量大于等于0.15/(kg.h

3、),上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度大于等于70%。二、24小時(shí)管理集束化治療：指確診嚴(yán)重感染立即開始并在24小時(shí)內(nèi)完成的治療，包括小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，強(qiáng)化胰島素治療，控制血糖150mg/dl;重癥患者活化蛋白C的使用，機(jī)械通氣患者限制平臺(tái)壓30cmH2o. 集束化治療其他治療：體溫控制、內(nèi)環(huán)境溫度、腎功能支持、營養(yǎng)支持等2、未避免感染性休克患者并發(fā)AKI，維持MAP在72-82mmHg，在納入423例嚴(yán)重膿毒血癥患者，36.2%患者在入住ICU5天內(nèi)并非AKI，而入住ICU第一個(gè)24小時(shí)的MAP是否并發(fā)AKI明顯相關(guān)，進(jìn)展至AKI患者的時(shí)間校準(zhǔn)MAP顯著低于未發(fā)現(xiàn)AKI者，而MAp最佳閾值為72mmHg。如ICU的第一個(gè)24小時(shí)舒張壓水平與AKI發(fā)現(xiàn)相關(guān)，維持舒張壓54.8mmHg可能對(duì)腎功能有益。4、目標(biāo)血壓因個(gè)體化：將既往有慢性高血壓病史患者進(jìn)行亞組分析，提示人群差異性導(dǎo)致最佳MAP不同。將MAP65mmHg增至75mmHg，只有腎動(dòng)脈助力指數(shù)下降的患者出現(xiàn)尿量明顯增多，再增至85mmH,腎動(dòng)脈