1、 中國2型糖尿病的流行病學(xué)和控制現(xiàn)狀KB-1中國2型糖尿病的流行病學(xué)和控制現(xiàn)狀在中國，糖尿病呈現(xiàn)流行趨勢糖尿病治療面臨挑戰(zhàn)低達(dá)標(biāo)率的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂胰島素應(yīng)用持續(xù)上升共識強(qiáng)調(diào)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素治療亞太地區(qū)2型糖尿病正在流行目前，西太平洋地區(qū)糖尿病患者已達(dá)4300萬20-79歲人群的患病率（）摘自2005 IDF-WPR指南世界衛(wèi)生組織的專家警告糖尿病 這個“隱形殺手”已經(jīng)超過了禽流感和艾滋病，成為亞洲頭號健康問題幾乎可以被視為具有毀滅性的 “全球糖尿病海嘯” 是二十一世紀(jì)的健康危機(jī)，而亞洲正是全球健康危機(jī)的中心摘自2005 IDF-WPR指南糖尿病嚴(yán)重威脅中國居民的健康摘自2006年5月中國慢性病

2、報告中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病的患病率患病率(%)糖尿病確診時已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Car

3、e 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危險性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因55045403530 252015100545無并發(fā)癥46.7人均直接醫(yī)療成本的均數(shù) (千元)伴小血管并發(fā)癥伴大血管并發(fā)癥伴大小血管并發(fā)癥22.313.317.74035302520151050患者 ()直接醫(yī)療成本 (RMB)患者比例 (%)3.72611.84215.37338.580 2.

4、18* 3.13* 9.35*與無并發(fā)癥相比，成本上升的倍數(shù)Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.CODIC：并發(fā)癥的日益顯現(xiàn)， 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大2002 年5 月 2003 年1 月期間，對我國11 個城市的2 型糖尿病及其14 種主要的大、小血管并發(fā)癥的年治療費用調(diào)查分析顯示：美國/中國: 僅1/3患者控制達(dá)標(biāo)1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical

5、Targets and Treatments. 2002.達(dá)到HbA1C7.0%的患者比例達(dá)到HbA1C6.5%的患者比例7.0%7.0%6.5%6.5%NHANES 19992000 (US)1CODIC(China)237%63%28%72%我國2型糖尿病患者的血糖控制潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊 2005;25(3):174-8.HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C 7.5%2003年中國地區(qū)的糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查顯示30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行?729名治療1年以上的糖尿病患者，其中97為2型糖尿病患者。CODIC：近50%的2型糖尿病患者 HbA1C控制不

6、佳控制一般6.57.5%控制佳 7.5 %HbA1C控制的百分比（%）n=11111020304050199719981999200020012002600唐玲等. 中國糖尿病雜志. 2004;12(3):205-208.Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002. CODIC：70%的2型糖尿病患者 FPG控制不佳控制一般 7.0 mmol/L控制佳4.4 6.1 mmol/L控制差 7.0 mmol/L3010204050607019971

7、9981999200020012002FPG控制的百分比（%）n=1111唐玲等. 中國糖尿病雜志. 2004;12(3):205-208.Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002. Steno-2研究：血糖達(dá)標(biāo)比血脂、血壓達(dá)標(biāo)困難平均隨訪7.8年Gaede MD, et al. New Engl J Med 2003; 348:383393.01020304050607080治療達(dá)標(biāo)的患者 (%)強(qiáng)化治療常規(guī)治療HbA1C 6.5%膽固醇1

8、75mg/dL甘油三酯150mg/dL收縮壓130mmHg舒張壓 8%的患者(%)飲食66.6%磺脲類藥物35.3%二甲雙胍44.6% 聯(lián)合治療18.6%Brown et al. Diabetes Care 27: 1535-1540, 2004當(dāng)開始胰島素治療時，一般的患者：5 年HbA1C 8%10 年 HbA1C 7%UKPDS：糖尿病病程中細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭100806040p 0.0001診斷時間 (年)-細(xì)胞功能 (%)200開始治療Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25.109876543211234

9、56Diabcare-Asia：胰島素的應(yīng)用持續(xù)上升潘長玉,等.中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2004.潘長玉,等.中國糖尿病控制現(xiàn)狀指南與實踐的差距. 國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊. 2005.潘長玉,等.中國糖尿病最新資料收集研究. 國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊. 2002.胰島素治療的困惑ISIS Diabetic Therapy Monitor PhVI 2002American Diabetic Association guidelines？1型和2型糖尿病患者中實際血糖控制不佳T1 DM (N=63)T2 DM (N=548) 達(dá)標(biāo) (N=27)未達(dá)標(biāo) (N=36)達(dá)標(biāo)

10、(N=286)未達(dá)標(biāo) (N=262)HbA1C 7 %73.7 %16.0 %66.3 %16.1 % 7 %26.4 %84.0 %33.8 %84.0 %FBG100 mg/dL26.3 %8.3 %22.6 %5.0 %100 mg/dL73.7 %91.7 %77.4 %95.0 %2005糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查，未發(fā)表醫(yī)生認(rèn)為胰島素治療的2型糖尿病患者中實際達(dá)標(biāo)率更低達(dá)標(biāo) (N=121)未達(dá)標(biāo) (N=120)HbA1C 7 %56.3 %7.3 % 7 %43.7 %92.7 %FBG 100 mg/dL17.1 %7.4 % 100 mg/dL82.9 %92.6 %醫(yī)生認(rèn)為2005糖

11、尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查，未發(fā)表全面達(dá)標(biāo)率更低 HbA1C7% 、BP130/80mmHg以及LDL100 mg/dL的患者2005糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查，未發(fā)表嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)患病率逐年遞增低達(dá)標(biāo)率現(xiàn)狀令人擔(dān)憂并發(fā)癥危害日益顯現(xiàn)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素治療2006年8月ADA/EASD共識：更重視基礎(chǔ)胰島素的盡早啟用提升至二線治療地位與磺脲類藥物和胰島素增敏劑相同 Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72踝部筋傷教學(xué)目的熟悉跟腱損傷的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。掌握踝關(guān)節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。教學(xué)重點和難點難點跟痛癥的病因病機(jī)，踝關(guān)節(jié)扭挫傷的鑒別診斷；重點踝關(guān)節(jié)扭

12、挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷跟腱損傷跟痛癥踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷概述踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上常見的一種損傷，中醫(yī)稱為“踝縫傷筋”。包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷。任何年齡均可發(fā)生本病，尤以青壯年更為多見。解剖生理踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端和距骨滑車組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱為內(nèi)踝，后緣稍向下突出稱為后踝，腓骨下端向下突出稱外踝。外踝細(xì)長，較內(nèi)踝長約1cm，且位于內(nèi)踝后約1cm。解剖生理 內(nèi)踝、外踝和后踝構(gòu)成踝穴，可容納距骨。距骨分頭、脛、體三部，共有六個關(guān)節(jié)面。距骨體前寬后窄，其上面的鞍狀關(guān)節(jié)面與脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面相接，其兩側(cè)關(guān)節(jié)面與

13、內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面相嵌合。踝關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和下脛腓韌帶。解剖生理外側(cè)副韌帶起自外踝，止于距骨前外側(cè)的為腓距前韌帶，止于跟骨外側(cè)的為腓跟韌帶，止于距骨后外側(cè)的為腓距后韌帶，外側(cè)副韌帶相對薄弱，容易損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)起于內(nèi)踝，止于足舟狀骨、距骨前內(nèi)側(cè)、跟骨的載距突，內(nèi)側(cè)副韌帶相對堅強(qiáng)，不易損傷。下脛腓韌帶又稱脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，有保持踝穴間距，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)作用。病因病機(jī)踝關(guān)節(jié)扭傷多是由于行走時不慎踏在不平的路面上，或騰空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻而造成踝關(guān)節(jié)扭傷。病因病機(jī) 根據(jù)踝部扭傷時，足所處位置的不同，可以分

14、為內(nèi)翻損傷和外翻損傷兩種，其中尤以跖屈內(nèi)翻位損傷最多見。 跖屈內(nèi)翻位損傷時，多造成踝部外側(cè)的距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷，距腓后韌帶損傷則少見。踝關(guān)節(jié)扭挫傷踝部筋傷內(nèi)翻損傷外翻損傷內(nèi)收力外展力旋后力旋前力診斷要點1、患者多有明顯的外傷史。2、癥狀：傷后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。損傷后局部疼痛，尤以內(nèi)、外翻活動及行走時疼痛明顯。輕者可見局部腫脹，重者則整個踝關(guān)節(jié)均腫脹。診斷要點踝部的軟組織較少，損傷后常可引起局部血管斷裂，見皮下淤血明顯，尤其是在傷后23天，皮下淤血青紫更為明顯。主要表現(xiàn)為跛行，走路時患足不敢用力著地，踝關(guān)節(jié)活動時損傷部位疼痛而致使關(guān)節(jié)活動受限。診斷要點3、檢查：內(nèi)側(cè)韌帶損傷：因踝

15、關(guān)節(jié)過度外翻引起。踝關(guān)節(jié)外翻并跖屈時，內(nèi)踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。外側(cè)韌帶損傷：因踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻引起。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并跖屈時，外踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。診斷要點X光片可除外踝部的撕脫骨折。被動強(qiáng)力使足內(nèi)翻或外翻位，在此應(yīng)力下拍攝X光片，可見踝關(guān)節(jié)間隙明顯不等寬或距骨脫位的征象，則提示韌帶完全斷裂。踝關(guān)節(jié)扭挫傷理筋手法踝部筋傷1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝內(nèi)翻4、作踝外翻按壓內(nèi)外踝，上下理筋，反復(fù)數(shù)遍。治療（一）治療原則：急性期宜活血化瘀，消腫止痛；慢性期宜理筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。（二）取穴及部位：承山、昆侖、足三里、太溪、絕骨、解溪、太沖等穴。（三）主要手法：新鮮踝關(guān)節(jié)扭傷宜采

16、用點穴法、踝關(guān)節(jié)搖法、拔伸法、捋順法及掐按法。陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝關(guān)節(jié)搖法。（四）操作方法1.新鮮踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 （1）患者側(cè)臥，患肢在上，助手用雙手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住外側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)后，用力將足跖屈并內(nèi)翻位拔伸，然后將足外翻，拇指在傷處進(jìn)行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，醫(yī)生坐在其對面，用一手由外側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，用一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足跖屈后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。（四）操作方法2.新鮮踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷：（1）患者側(cè)臥，傷肢在下，助手用雙

17、手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住內(nèi)側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)后，用力將足外翻位拔伸，然后將足內(nèi)翻，拇指在傷處進(jìn)行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。醫(yī)生坐在其對面，用一手由內(nèi)側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，另一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足內(nèi)翻后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。注意事項1、如果踝關(guān)節(jié)韌帶損傷輕者，可用繃帶或膠布將踝關(guān)節(jié)固定于韌帶松弛位。即外側(cè)副韌帶損傷將足外翻位固定，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷將足內(nèi)翻位固定。韌帶撕裂嚴(yán)重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。約三周左右拆除外固定即可。注意事項2、外固定期間，應(yīng)練習(xí)足趾的屈伸活動和小腿

18、肌肉的收縮活動。拆除外固定后，要逐漸練習(xí)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻及跖屈、背伸活動，以預(yù)防粘連、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。3、注意踝部保暖，避免重復(fù)扭傷。踝部筋傷跟痛癥跟痛癥：是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引 起的疼痛。跟痛癥多發(fā)生于4060歲的中年和老年人。外傷足跟內(nèi)壓高退行性變 骨贅 結(jié)構(gòu)異常（外翻、平足）跟痛癥踝部筋傷中醫(yī)：內(nèi)因-腎氣不足、氣血衰少 外因-勞累過度應(yīng)力集中，內(nèi)外跖N受壓疼痛病因病機(jī)跖腱膜起自跟骨跖面結(jié)節(jié)，止于5個足趾近側(cè)趾節(jié)的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始處受持續(xù)的牽拉，可在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛。病因病機(jī)(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱

19、止點撕裂傷、痹證性跟痛癥。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪墊炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨結(jié)核，偶見良性腫瘤或惡性腫瘤。 （不屬于軟傷范圍）1、中年、體胖、虛弱、男性，病史長（數(shù)月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面壓痛（不紅不腫） 晨起負(fù)重痛加重（壓力高）休息止4、檢查：被動牽扯跖腱膜痛加重 X線：陰性或見骨刺（非本病特征）5、鑒別：化膿性感染局部紅腫熱痛、全身癥狀 骨TBTB菌中毒癥狀 痛風(fēng)血尿酸高跟痛癥診斷要點踝部筋傷診斷要點起病緩慢。典型者早晨起床后站立時或久坐起身站立時跟底部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但

20、行走過久或站立過久疼痛又加重。局部檢查無明顯腫脹，在跟骨跖面的跟骨結(jié)節(jié)處壓痛明顯。X線：本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生慢性損傷，X線攝片可見沿跖腱膜刺狀向前的骨質(zhì)增生。有些患者可有癥狀而無骨質(zhì)增生，臨床上也有很多骨質(zhì)增生明顯但無局部疼痛。1、輕者：鞋內(nèi)放置橡皮或海棉墊2、熏洗：祛風(fēng)通絡(luò)散寒（加白醋），配合理療3、水針療法：封閉術(shù)（進(jìn)針點適宜，不痛為合適）4、矯正畸形: 外翻、平足5、手術(shù)治療：跟骨鉆孔減壓術(shù) 跖筋膜切斷術(shù) 跟骨內(nèi)結(jié)節(jié)切除術(shù)（少用） 跟骨骨刺切除術(shù)（已少用）跟痛癥治療要點踝部筋傷治療方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)止點作按壓、推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。2藥物治療：治宜和營通絡(luò)止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足，內(nèi)服和營止痛湯。3針灸水針治療：取昆侖、腎俞、志室、太溪、三陰交等穴，用補(bǔ)法，隔日1次。亦可選用確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml作痛點局部封閉。57天1次，34次為l療程。踝部筋傷跟腱損傷概述小腿的腓腸肌與比目魚肌腱聯(lián)合組成跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。跟腱是人體最強(qiáng)的肌腱，主要功能是運(yùn)動時跖屈踝關(guān)節(jié)及站立時穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。本病常發(fā)生于活動量較大的青壯年。病因病機(jī)跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致