1、第三節(jié) 胃腸道異常X 線表現(xiàn) 一、 輪廓的改變 （一）龕影 胃腸道壁產(chǎn)生潰爛或凹陷，達(dá)到一定深度，造影時(shí)被鋇劑充填，切線位為胃腸道某一局部向外突出的含鋇影像。軸位投影為鋇斑。 見(jiàn)于胃腸道潰瘍。 （二）充盈缺損： 腫塊從胃腸道壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)，占據(jù)一定空間，造影時(shí)不能被鋇劑充填，形成的影像叫充盈缺損。 多見(jiàn)于胃腸道腫瘤。也見(jiàn)于息肉、異物。 （三）憩室： 切線位表現(xiàn)為胃腸輪廓向外膨出的囊袋狀影像，其內(nèi)有正常黏膜通入。 1、管腔狹窄： (1)炎性狹窄： 范圍廣、分段性、邊緣較光整。 (2)腫瘤性狹窄： 惡性；范圍局限、邊緣不規(guī)整、僵硬。 良性；較局限、邊緣光滑，與正常分界截然。 (3)先天性狹窄： 邊緣

2、光滑，局限。二、 管腔大小的改變 (4)外壓性狹窄： 壓跡，移位。 (5)痙攣性狹窄： 形狀可變、痙攣消除后恢復(fù)正常。 (6)粘連性狹窄： 形狀不規(guī)整、移動(dòng)度差、聚攏、折曲成角。二、 管腔的改變 2、管腔擴(kuò)張 （1）梗阻性擴(kuò)張 遠(yuǎn)端梗阻、近端擴(kuò)張、蠕動(dòng)增強(qiáng)，有積氣、積液征象。 （2）張力減低性擴(kuò)張； 張力低，管腔擴(kuò)張，沒(méi)有通過(guò)障礙，可有積氣積液征象，蠕動(dòng)減弱。三、 位置及移動(dòng)度改變 壓迫性移位； 腸管粘連牽拉； 先天位置異常； 先天性固定不良、腹水可動(dòng)性加大。四、黏膜皺襞的改變 1、黏膜破壞： 黏膜皺襞影像消失，代之以雜亂不規(guī)則的鋇影，多由惡性腫瘤侵蝕所致。與正常黏膜之間常有明確分界，見(jiàn)于惡性

3、腫瘤。 2、黏膜皺襞平坦： 黏膜皺襞變得平坦不明顯，嚴(yán)重時(shí)完全消失。 黏膜與黏膜下層被惡性腫瘤浸潤(rùn)，其特點(diǎn)是形態(tài)較為固定而僵硬； 是由于黏膜與黏膜下層的炎性水腫引起，與正常黏膜皺襞無(wú)銳利的分界而逐漸移行， 常見(jiàn)于潰瘍龕影的周?chē)?3、黏膜皺襞增寬、迂曲： 由黏膜和黏膜下層的炎性浸潤(rùn)、腫脹和結(jié)締 組織增生引起。黏膜皺襞透明條紋影增寬，常伴 黏膜皺襞迂曲、紊亂。 常見(jiàn)于慢性胃炎、黏膜下靜脈曲張。 4、黏膜皺襞糾集： 黏膜皺襞從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀、 車(chē)輻狀。 常由于慢性潰瘍產(chǎn)生纖維組織增生、瘢 痕收縮造成。 有時(shí)硬癌（浸潤(rùn)性癌）可造成類(lèi)似 改變但較僵硬且不均。五、 功能性改變 1、張力的改變

4、： 迷走神經(jīng)興奮使張力增高，交感神經(jīng)興奮/迷走神經(jīng)麻痹使張力減低。 激惹現(xiàn)象：十二指腸球部、回盲部痙攣使其充盈不良、一但充盈立即迅速排空。 2、蠕動(dòng)的改變： 3、運(yùn)動(dòng)力的改變： 胃腸道運(yùn)送食物的能力（鋇劑到達(dá)和離開(kāi)某部的時(shí)間）兒童急性發(fā)熱的處理目錄發(fā)熱的分度和病理生理機(jī)制發(fā)熱的利與弊發(fā)熱的處理流程兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評(píng)估建議降溫措施發(fā)熱與體溫測(cè)量發(fā)熱為兒童最常見(jiàn)的癥狀之一，也是最常見(jiàn)的急診與住院原因。1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱。小兒正常體溫可波動(dòng)于一定范圍。正常測(cè)量體溫，提倡使用電子體溫計(jì)。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為0-5歲兒童不推薦口腔或直腸測(cè)溫。發(fā)熱的分度發(fā)

5、熱的分度目前尚不統(tǒng)一，但大多數(shù)采用以下標(biāo)準(zhǔn)：37.5-38 為低熱38.1-39 為中度發(fā)熱39.1-40.4 為高熱40.5以上為超高熱發(fā)熱的病理生理機(jī)制人類(lèi)體溫的相對(duì)穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下實(shí)現(xiàn)的發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病 而是疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，也是機(jī)體抗感染機(jī)制之一外來(lái)病原微生物（外致熱源）或體內(nèi)某些致熱物質(zhì)（內(nèi)致熱源）均可引起發(fā)熱發(fā)熱的利與弊發(fā)熱時(shí)人體各種免疫功能增強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，許多低等動(dòng)物受感染時(shí)也發(fā)熱，發(fā)熱可提高其生存率，若給予退熱措施，存活率下降發(fā)熱的危害：高熱驚厥；增加氧耗量和心率，增加心臟負(fù)擔(dān)發(fā)熱，體內(nèi)的一道：“防護(hù)墻”發(fā)熱是一種癥狀，是體內(nèi)一種正常的免疫反應(yīng)，有幫助消滅病

6、原體及提升抵抗力的作用。發(fā)熱時(shí)，機(jī)體內(nèi)的各種免疫功能被“激活”，新陳代謝增快、抗體合成增加和吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng)等。這些免疫反應(yīng)，可以抑制病原體的生長(zhǎng)、繁殖，有利于病情的恢復(fù)。因此，發(fā)熱是體內(nèi)的一道“防護(hù)墻”，是人體的一種自我保護(hù)。如果在確診病因前就急于用藥物強(qiáng)行降溫，等于支持了病原體的致病作用，這樣做反而會(huì)讓孩子病得更重，病程更長(zhǎng)。發(fā)熱恐懼癥發(fā)熱會(huì)燒成肺炎嗎？發(fā)燒會(huì)燒壞腦子嗎？發(fā)熱會(huì)燒抽嗎？發(fā)熱會(huì)引起嚴(yán)重后果嗎？發(fā)熱是結(jié)果，而不是原因發(fā)熱患兒的病情輕重 取決于引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病，而不是體溫的高低發(fā)熱程度 發(fā)熱時(shí)體溫升高的程度與病情輕重不一定平行，如幼兒急診。不能以發(fā)熱程度預(yù)測(cè)發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程

7、度，但當(dāng)3個(gè)月的患兒體溫38，6個(gè)月嬰兒體溫39時(shí)，提示可能存在嚴(yán)重細(xì)菌感染。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素 發(fā)熱的處理要點(diǎn)應(yīng)注意小兒體溫升高比成人多見(jiàn)，注意摒除外界環(huán)境和生理因素對(duì)體溫的影響。區(qū)別那些發(fā)熱但病情輕微與發(fā)熱伴嚴(yán)重疾病。醫(yī)生的重要任務(wù)是弄清楚引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病是什么？應(yīng)查明除發(fā)熱以外的其他陽(yáng)性體征屬于哪一個(gè)系統(tǒng)，再結(jié)合年齡、季節(jié)、流行病學(xué)資料、必要的化驗(yàn)或X線檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議綠色預(yù)警綠色正常皮膚、嘴唇和舌顏色正常；反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿Γ徽Ｆつw、眼睛和黏膜濕潤(rùn)。建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)、評(píng)估臨床癥狀或體征，重

8、復(fù)評(píng)估時(shí)間為4H黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）皮膚顏色：蒼白；活動(dòng)：對(duì)周?chē)h(huán)境無(wú)正常反應(yīng)、長(zhǎng)刺激方能清醒、動(dòng)作減少和無(wú)微笑；呼吸：鼻翼扇動(dòng) 氣促：612個(gè)月呼吸頻率50次/分，12個(gè)月呼吸頻率40次/分，氧飽和度95%，聞及濕啰音；脫水：黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3S和尿量減少；其他：發(fā)熱5D、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊2cm建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查：尿、血常規(guī)，CRP和血培養(yǎng)，腰椎穿刺（特別是1歲）和X線胸片（體溫39+血WBC20109/L），重復(fù)評(píng)估時(shí)間為3h。橙色預(yù)警（中毒癥狀）皮膚顏色：蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺；活動(dòng)：對(duì)外界事物無(wú)反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或

9、持續(xù)哭吵；呼吸：呻吟，呼吸頻率60次/分，中至重度呼氣性凹陷；脫水：皮膚彈性減弱；其他：皮疹壓之褪、前 飽滿、頸項(xiàng)強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、膽汁性嘔吐。建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查：全血檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查，同時(shí)可考慮腰椎穿刺、X線胸片、水電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?，重?fù)評(píng)估時(shí)間為1h實(shí)驗(yàn)室檢查 血計(jì)數(shù) 研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時(shí)WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液檢查 包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng) 建議不同部位采血，避免假陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為：CRP40mg/L時(shí)為86%。降鈣素原（PCT）3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合

10、征和腦膜炎，PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù)，在發(fā)熱起病12h內(nèi)PCT預(yù)測(cè)細(xì)菌感染優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo)，臨界值為2ug/L。發(fā)熱期間CRP和PCT重復(fù)檢測(cè)時(shí)間間隔3天。腰椎穿刺檢查 盡量爭(zhēng)取在抗生素使用之前進(jìn)行，適用于新生兒、13個(gè)月嬰幼兒5109/L或15109/L。對(duì)于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評(píng)估建議對(duì)于3個(gè)月兒童，3個(gè)月的嬰兒建議采用物理降溫退熱。WHO推薦的退熱藥物有：對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬，為最常用的退熱劑，可安全用于小兒。應(yīng)用退熱藥應(yīng)同時(shí)多飲水。對(duì)乙酰氨基酚 用法用量：對(duì)乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，間隔時(shí)間4小時(shí)，每天最多4次。

11、常用藥物：撲熱息痛、泰諾林、百服寧對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次的應(yīng)用，超劑量所致。治療劑量的反復(fù)多次使用，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶增高，但未見(jiàn)肝功能衰竭和死亡的報(bào)到；超劑量應(yīng)用后肝酶升高明顯有造成肝功能衰竭甚至死亡的報(bào)到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用藥物：恬倩、美林、托恩、安瑞克單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久不良反應(yīng)主要為腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反應(yīng)較輕微。其他退熱劑安乃近 可致中性粒細(xì)胞減少和過(guò)敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)兒童不推薦應(yīng)用阿司匹林 與其他退熱劑退熱效果相當(dāng)，但是增加胃潰瘍很胃出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)

12、影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)增加瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)，不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。尼美舒利 短期內(nèi)（10d）不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無(wú)癥狀肝酶升高，不推薦應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素 反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。持續(xù)高熱的處理對(duì)嚴(yán)重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小時(shí)后對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg;對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg,每4h交替使用 發(fā)燒勿打退燒針目前兒童退熱的針劑主要為氨基比林及其衍生物，如：安痛定、安乃近等，其副作用大，注射后孩子大量出汗，容易發(fā)生虛脫甚至休克；過(guò)敏性體質(zhì)的孩子，會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性

13、皮疹，輕者可見(jiàn)蕁麻疹，重者發(fā)生剝脫性皮炎；另外，此類(lèi)藥物肌注局部刺激性較大，引起臀肌萎縮、麻痹、感染等并發(fā)癥。更為嚴(yán)重的引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。這類(lèi)藥物已在22個(gè)國(guó)家禁用。上世紀(jì)80年代我國(guó)已經(jīng)將氨基比林列為淘汰品種，兒童應(yīng)禁止使用氨基比林。 物理降溫急性發(fā)熱是推薦選用溫?zé)岵辽砗蜏p少衣物等物理降溫方法。物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法；物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用時(shí)，溫度下降快于單用退熱劑；高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑同時(shí)聯(lián)合溫?zé)岵辽淼奈锢斫禍胤椒?。物理降溫方法冰袋降?將冰袋或冷毛巾放在孩子的額頭，降低腦部的耗氧量，起到降低體溫、保護(hù)大腦的作用，因?yàn)楸禍乜稍斐删植勘?，?dǎo)致非常不舒服，孩子往往不易接受。冰水灌腸 造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有叫嚴(yán)重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱。酒精擦浴 不要用酒精擦浴降溫，因?yàn)閷殞毜钠つw嬌嫩，酒精容易吸收入體內(nèi)，引起寶寶煩躁、哭鬧。更嚴(yán)重的引起急性酒精中毒。物理降溫方法溫?zé)岵辽?用溫水沾濕毛巾，擰干后給寶寶擦脖子、胳膊、前胸、后背、大腿