1、病例分析-腦梗死診療的決策過(guò)程講者 單位腦梗死診療的決策過(guò)程根據(jù)血管學(xué)檢查分型，腦梗死常見(jiàn)分型為T(mén)OAST/CISSS分型根據(jù)病因分型和指南要求，對(duì)患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出判斷結(jié)合臨床醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者做出治療決策確定是否為腦梗死，鑒別其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例資料男，43歲，突發(fā)左手無(wú)力12小時(shí)來(lái)診患者主訴?初步判斷發(fā)現(xiàn)左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體輕偏癱，左側(cè)偏身感覺(jué)障礙查體未見(jiàn)腦出血CT高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史既往史初步診斷與臨床建議臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據(jù)血脂及血管情況給予他汀治療臨床定位為右側(cè)大腦半球、定

2、性考慮為腦梗死初步判斷初步診斷與臨床建議患者的診療是否已經(jīng)結(jié)束？臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據(jù)血脂、血管情況給予他汀治療病因分析根據(jù)病因分型和指南要求，對(duì)患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出判斷病因分析臨床定位為右側(cè)大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據(jù)血脂、血管情況給予他汀治療1、頭臂干乃至右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管的病變?cè)谎ㄐ纬杉袄^發(fā)栓子脫落栓塞下游顱內(nèi)血管2、心臟來(lái)源的栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管3、如果是底節(jié)單發(fā)病灶，

3、還要考慮穿支血管病變?cè)斐傻墓Ｋ啦∫虿∫蚍治?、頭臂干乃至右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管的病變?cè)谎ㄐ纬?；上述大血管栓子脫落栓塞下游顱內(nèi)血管2、心臟來(lái)源的栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管3、如果是底節(jié)單發(fā)病灶，還要考慮穿支血管病變?cè)斐傻墓Ｋ啦∫蛑贫毙云诘闹委煵呗浴⒂嗅槍?duì)性地對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)監(jiān)測(cè)、制定患者的二級(jí)預(yù)防方案必須將診斷的水平達(dá)到具體的病因?qū)W上?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯提示動(dòng)脈粥樣硬化的其他特殊病因?qū)W的病史，如外傷(考慮夾層)，發(fā)熱(考慮感染或免疫源性動(dòng)脈炎等)結(jié)合病因建議診斷檢查項(xiàng)目顱內(nèi)外血管的影像檢查如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治療可以減少2/3的卒中復(fù)發(fā)，患者的預(yù)后將不僅僅取決于卒中，而且還取決于心

4、臟的疾病如果患者的責(zé)任病變來(lái)自于穿支血管或者更小的血管，盡管可能有癥狀的惡化，但是其短期死亡率相對(duì)較低如果患者的責(zé)任血管是大血管粥樣硬化，則患者短期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)較大，并且有可能進(jìn)展為惡性的大梗死心臟的檢查包括心率和心臟彩超高危因素的量化評(píng)價(jià)影像結(jié)果A:頭顱DWI顯示，右側(cè)半卵圓中心多發(fā)梗死灶B:MRA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈高度狹窄C:高分辨MRIT2像顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄處的橫斷面影像，提示下臂偏心性斑塊占據(jù)管腔。箭頭標(biāo)示大腦中動(dòng)脈管壁的外緣返回治療建議此類(lèi)患者具有很高的卒中復(fù)發(fā)率，在此基礎(chǔ)上，患者的治療決策要將循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合進(jìn)行考慮：抗血小板降脂血壓控制血糖控制介入治療生活

5、習(xí)慣其他卒中治療要點(diǎn)治療建議-抗血小板抗血小板急性期卒中的處理首選阿司匹林治療，可以迅速起效對(duì)于二級(jí)預(yù)防，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別(級(jí)),腸溶片阿司匹林和氯吡格雷則是首選單藥治療的藥物對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，阿司匹林與華法林的單藥治療效果均欠佳，阿司匹林出血并發(fā)癥小于華法林對(duì)于華人卒中患者，1周內(nèi)的聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷比單藥治療顯著減少顱內(nèi)血管狹窄患者TCD微栓子檢測(cè)的栓子數(shù)目氯吡格雷與腸溶阿司匹林聯(lián)用同時(shí)也是介入治療的常規(guī)術(shù)前用藥，可進(jìn)可退長(zhǎng)期氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用（超過(guò)3個(gè)月）會(huì)有較多出血事件影響預(yù)后，短期內(nèi)（小于3個(gè)月）則出血事件相近卒中治療要點(diǎn)據(jù)此決定進(jìn)行短期雙抗治療(阿司匹林100mg

6、+氯吡格雷75mg/日，共7天，然后轉(zhuǎn)為氯吡格雷75mg/日)治療建議-降脂降脂血脂是各種高危因素與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重度相關(guān)性最強(qiáng)的因素他汀類(lèi)藥物降脂可以顯著降低卒中的復(fù)發(fā)，有利于粥樣斑塊的穩(wěn)定根據(jù)SPARCL研究，有效降脂達(dá)標(biāo)需要達(dá)到70mg/dl。本例患者LDL-C已超過(guò)正常值，因此需要進(jìn)行處理卒中用藥包括溶栓藥物在內(nèi)于不同的人種之間可能存在差異卒中治療要點(diǎn)據(jù)此本例給予立普妥40mg/日，然后根據(jù)降脂幅度(達(dá)標(biāo)70mg/dl或降幅是否超過(guò)40%)，及肌酶譜和肝功能的狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥治療建議-血壓控制血壓控制卒中個(gè)體化的血壓用藥策略目前還未建立起來(lái)已知卒中急性期快速的、大幅度的降壓是不被推薦

7、的和緩的降壓安全性得到了小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)對(duì)于粥樣硬化而言，優(yōu)化的降壓治療可以同時(shí)考慮穩(wěn)定斑塊等的降壓外效應(yīng)，如回縮斑塊、改善重塑等，ACEI類(lèi)和長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑相對(duì)而言比較有優(yōu)勢(shì)研究表明，血壓波動(dòng)性可能與卒中的發(fā)生有關(guān)，氨氯地平在這方面有一定的優(yōu)勢(shì)卒中治療要點(diǎn)根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，在降壓效果肯定的情況下，緩釋的氨氯地平5mg/日是可選的用藥，但是并不排斥其他降壓藥物的使用治療建議-血糖控制血糖控制糖尿病在中國(guó)人群中與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化高度相關(guān)雖然高血糖與卒中的惡化和差的預(yù)后相關(guān)，但是嚴(yán)格的血糖控制沒(méi)有改變預(yù)后，反而造成更多的低血糖反應(yīng)卒中治療要點(diǎn)二甲雙胍在多項(xiàng)研究中被證實(shí)減少心血管病的患病率與死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潛在的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可參考使用治療建議-生活習(xí)慣、其他生活習(xí)慣低鹽、低脂、糖尿病飲食，配合戒煙限酒，適量活動(dòng)是患者二級(jí)預(yù)防的重要輔助治療其他患者的功能殘障較輕，誤吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥瘡等常見(jiàn)并發(fā)癥的可能較小，暫不列入干預(yù)方案中卒中治療要點(diǎn)病例續(xù)-隨訪一個(gè)月后隨訪，患者無(wú)癥狀復(fù)發(fā)，已經(jīng)恢復(fù)正常工作(Rankin 0分)已降抗血小板藥物更改為氯吡格雷75mg/dl血脂：60mg/dl ；空腹血糖7mmol/L，餐后血糖11mmo