1、癲癇與護理 epilepsy and nursing care 桂林醫(yī)學院神經(jīng)內(nèi)科 廖小明1.掌握癲癇患者的身心狀況，根據(jù)護理診斷制定適當?shù)淖o理措施并進行健康指導。 2.熟悉癲癇的概念和臨床特點、有關(guān)檢查項目、防治原則。 3.了解癲癇的病因和發(fā)病機制、列出診斷要點。 學習目標概 述是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生和反復發(fā)作的特點。癇性發(fā)作（seizure）：每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作。癇性發(fā)作表現(xiàn)：短暫的運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)、認知等不同障礙，或兼而有之。病因分類1、特發(fā)（原發(fā)）性癲癇是指病因尚未清楚，暫時未能確定腦內(nèi)

2、有器質(zhì)性病變者（未發(fā)現(xiàn)可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常）。主要由遺傳因素所致，多在兒童或青年期發(fā)病。部分性或全身性發(fā)作。藥物治療效果較好。病因分類2、癥狀性癲癇 是指由腦部器質(zhì)性病變和代謝疾病所引起，占大多數(shù)。腦部疾病全身性疾病：腦缺氧、高熱、中毒等腦部先天疾?。耗X畸形、積水顱腦外傷：開放性損傷等顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎等腦血管病顱內(nèi)腫瘤：少突膠質(zhì)細胞瘤等腦部變性?。篈D、Pick病癥狀性癲癇病因分類3、隱源性癲癇 表現(xiàn)為癥狀性癲癇，但未找到明確病因也可能在特殊年齡段起病，但無特定的臨床和腦電圖特征。 總之，癲癇病因很多，一般說來，嬰幼兒的癲癇主要與產(chǎn)傷、出血、代謝障礙或者遺傳因素有關(guān)；兒童和青

3、少年期則主要與炎癥、寄生蟲、腦外傷、皮質(zhì)發(fā)育障礙有關(guān)；成年期發(fā)病者多為腦腫瘤、腦血管畸形、代謝異?；騼?nèi)分泌功能障礙；老年期癲癇多見于腦血管病、糖尿病和腦萎縮等。發(fā) 病 機 制正常： 神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)興奮和抑制機制，通過反饋活動，使任何一組神經(jīng)元的放電頻率不會過高，也不會無限制地影響其他部位，表現(xiàn)為維持神經(jīng)細胞膜的穩(wěn)定。癲癇電生理改變： 即發(fā)作時大腦神經(jīng)原異常的、過度的同步性放電。 其原因為興奮過程的過盛，抑制過程的衰減和（或） 神經(jīng)膜本身的變化。 腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增加：谷氨酸、天門冬氨酸 影 響 因 素環(huán)境因素缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、感情沖動和一過性代謝紊亂等都能激發(fā)發(fā)作。 過度換氣對

4、失神發(fā)作、過度飲水對GTCS、閃光對肌陣攣發(fā)作均有誘發(fā)作用反射性癲癇：閃光、音樂、閱讀等誘發(fā)臨床表現(xiàn)短暫性、刻板性、間歇性和反復發(fā)作性 臨 床 表 現(xiàn)一、部分性發(fā)作 （局灶性發(fā)作） 最初出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變提示大腦半球某部分神經(jīng)元首先被激活,為癇性發(fā)作最常見的類型。1、單純部分性發(fā)作（SPS）：無意識障礙。 2、復雜部分性發(fā)作（CPS）：有意識障礙。 3、由SPS、CPS繼發(fā)GTCS。 臨床表現(xiàn)1、單純部分性發(fā)作部分性運動性發(fā)作：肢體局部抽搐、Jackson癲癇 、 Todd麻痹 、持續(xù)性部分癲癇體覺性發(fā)作：麻木感或針刺感 自主神經(jīng)性發(fā)作：多汗、蒼白、潮紅、嘔吐等精神性發(fā)作：各種類型的遺

5、忘癥癲癇部分性發(fā)作視頻臨床表現(xiàn)2、復雜部分性發(fā)作（CPS）發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺癥狀（先兆），隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥，有時發(fā)作開始即為意識障礙。 復雜部分性發(fā)作常稱為精神運動性發(fā)作。 病灶多在顳葉，故又稱顳葉癲癎，也可見于額葉、嗅皮質(zhì)等部位。腦電圖示一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波。表現(xiàn)意識障礙：意識模糊常見表現(xiàn)意識障礙與自動癥表現(xiàn)意識障礙與運動癥狀臨床表現(xiàn)典型失神發(fā)作：小發(fā)作（petit mal）。表現(xiàn)意識短暫中斷，病人停止當時的活動，呼之不應，兩眼瞪視不動，狀如“愣神”，約315秒，無先兆和局部癥狀；每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次；發(fā)作EEG呈雙側(cè)對稱3Hz棘-慢波或多棘-慢波

6、。 不典型失神發(fā)作：意識障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢；肌張力改變則較明顯；EEG示較慢而不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波，背景活動異常。癲癇失神發(fā)作癲癇強直陣攣發(fā)作視頻1癲癇強直陣攣發(fā)作視頻2癲癇強直性發(fā)作臨床表現(xiàn)全身性強直-陣攣發(fā)作EEG表現(xiàn)：發(fā)作開始，稱棘波、尖波爆發(fā)發(fā)作中棘、尖波中出現(xiàn)高幅波棘、尖波波幅逐漸增高發(fā)作接近終止，棘波明顯減少，波增多臨床表現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)： 指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。通常指GTCS持續(xù)狀態(tài)。誘因： 突然停藥、減藥、漏服藥物及換藥不當 其次為發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、妊娠和分娩。實驗室和其他檢查 1、腦電圖 ： 尖

7、波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等各種癇樣放電實驗室和其他檢查2、視頻EEG：對癲癇診斷和對癇性灶定位的幫助最大。3、血液檢查4、DSA檢查5、頭部放射性核素、CT、MRI檢查診斷要點 病史+目擊者描述（臨床表現(xiàn)）+腦電圖+其他輔助檢查 鑒別診斷 假性癲癇發(fā)作治療要點發(fā)作時的治療原則上是預防外傷和其他并發(fā)癥，而不是立即用藥，因為任何藥物可能已來不及發(fā)揮控制本次發(fā)作的作用為防止再次發(fā)作，選用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等藥治療要點發(fā)作間歇期的治療 抗癲癇藥物的用藥原則：從單一藥物、小劑量開始，逐漸加量。一種藥物達到最大有效血藥濃度而仍不能控制發(fā)作者再加第二種藥物偶爾發(fā)病，腦電圖異常而臨床無癲癇癥狀及5

8、歲以下，每次發(fā)作都伴有發(fā)熱的兒童，一般不用抗癲癇藥物。根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs。堅持長期服藥。經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作4-5年，腦電圖隨訪癇性活動消失者可開始減量，停藥過程一般不少于1-1.5年。治療要點苯妥英鈉作用：穩(wěn)定細胞膜、阻止鈉離子通路和減少高頻 沖擊后的突觸易化。副作用：胃腸道反應、牙齦增生、毛發(fā)增多、 乳腺增生、共濟失調(diào)、粒細胞減少等?？R西平作用：為三環(huán)類化合物，作用類似苯妥英鈉副作用：眩暈、復視、嗜睡、共濟失調(diào)、白細胞減少等 治療要點苯巴比妥：阻止癇性電活動的傳導。丙戊酸鈉：通過抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶起作用。乙琥胺：琥珀酸胺，減少重復性傳遞和抑制皮 質(zhì)的興奮傳入。撲癇酮：苯巴比妥先驅(qū)物

9、，兩者作用相同。治療要點癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：在給予吸氧、防護的同時，應盡快制止發(fā)作。 1、地西泮10-20mg iv,注射速度不超過2mg/min，無效改用其他藥物。 2、異戊巴比妥鈉0.5g+NS10ml iv，注射速度不超過0.1g/min 3、苯妥英鈉10-20mg/kg+NS20-40ml iv, 速度不超過50mg/min 4、10%水合氯醛20-30ml保留灌腸。 治療要點病因治療：積極治療原發(fā)病。護理常用護理診斷有窒息的危險 與癲癇發(fā)作時喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)。 有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時全身肌肉抽搐發(fā)作及突然意識喪失有關(guān)。 知識缺乏 缺乏長期正確服藥的知識，抽搐發(fā)作時難堪

10、的外觀形象，使病人的自尊心被破壞。 護理措施防止窒息發(fā)生解松領(lǐng)扣和褲帶將病人頭放低偏向一側(cè)，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出防止舌后墜引起氣道阻塞：托起下頜，將舌拉出床邊備吸引器，氣切包，并及時吸除痰液不可強行喂食 護理措施防止發(fā)作時意外發(fā)生避免摔傷：發(fā)現(xiàn)先兆將病人就地平放避免擦傷：摘下眼鏡、假牙，將手邊的柔軟物墊在病人頭下，移去病人身邊的危險物品，以免碰撞。防止咬傷：用牙墊墊在上下磨牙間，但不可強行硬塞。護理措施防止發(fā)作時意外發(fā)生抽搐發(fā)作時，切不可用力按壓肢體，以免造成骨折，肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位。發(fā)作后病人可有短期的意識模糊，禁用口表測量體溫 對精神運動興奮性發(fā)作的病人，防止自傷、傷人或走失 護

11、理措施用藥護理用藥注意事項：強調(diào)按醫(yī)囑服藥的重要性，不可隨意增減劑量或撤換藥物，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物不良反應觀察和處理： 1、胃腸道反應：宜分次餐后口服?？筛鶕?jù)病人易發(fā)作的時間，適當調(diào)整給藥時間 2、粒細胞減少、骨髓抑制、肝腎損害：定期抽血作肝、腎功能檢查，必要時作血藥濃度的測定，以防藥物毒、副作用 不良反應輕不需停藥，重者遵醫(yī)囑減量或停藥、換藥護理措施癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護理 設專人守護，床旁加床檔以保護病人免受外傷。立即按醫(yī)囑緩慢靜注地西泮、苯妥英鈉等抗癲癇藥。 用藥過程中應密切觀察病人呼吸、心律、血壓的變化，如出現(xiàn)呼吸變淺、昏迷加深、血壓下降，應暫停注射。注意保持呼吸道通暢，給予吸氧，備好氣管切開包。保持病室環(huán)境安靜，避免外界的各種刺激。護理措施健康指導向病人及其家屬介紹有關(guān)本病的基本知識。堅持服藥，