1、APACHEII 評分細(xì)則 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation急性生理與慢性健康評分許書添 RICU 2014-1-9背景為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）；簡化生理評分系統(tǒng)（SAPS)；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)；急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）Knaus and Colleagues at George Washington University developed:First introduced in 1981.

2、In 1985, APACHE II model introduced.In 1991, APACHE III model introducedIn 2006, APACHE IV model introducedAPACHE發(fā)展史APACHE II發(fā)展 Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對APACHE-刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。 APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法APAC

3、HE由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為06分。C項(xiàng)：即慢性健康評分。急性生理評分應(yīng)為各項(xiàng)評分的總和如有缺項(xiàng)，應(yīng)視為正常，即評0分APSAPACHE急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）GCS參數(shù)取得時(shí)間問題如果APACHE能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。具體說明(一)體溫：原文指肛溫，國

4、內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加 0.3 或 0.5 度進(jìn)行評分，為這樣會進(jìn)一步增加誤差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動脈壓：如果護(hù)理記錄中沒有記錄平均動脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計(jì)算收縮壓高時(shí)平均動脈壓不一定高，反之亦然；心率：根據(jù)心室率評分呼吸頻率：按照實(shí)際呼吸頻率評分（無論是否使用機(jī)械通氣）具體說明（二）氧合：FiO2不同時(shí)使用不同的指標(biāo)評價(jià)氧合采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)需要估測FiO2此時(shí)可采用經(jīng)驗(yàn)公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量 6 Lpm時(shí))，或見下表（FiO2 0.5） A-aDO2 = FiO2 x (

5、PB-PH2O) PaCO2/RQPaO2 = FiO2 x(76074)PaCO2/0.8PaO2 = 713 x FiO2 PaCO2/0.8 PaO2A-aDO2：肺泡動脈氧分壓差，F(xiàn)iO2：吸入氧濃度，PB：大氣壓，PH2O：水蒸氣壓，RQ：呼吸熵氧合 鼻導(dǎo)管 面罩氧流量(lpm) 1 2 3 4 5 6 8 15 重復(fù)吸入 FiO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.70注：使用鼻導(dǎo)管時(shí)氧流量應(yīng) 6 lpm如 FiO2 0.5,根據(jù) PaO2 進(jìn)行評分，此時(shí)估測 FiO2 的準(zhǔn)確性不會影響評分結(jié)果如 FiO2 0.5，根據(jù) A-aDO

6、2 進(jìn)行評分，此時(shí)估測 FiO2 將影響計(jì)算值以及氧合評分結(jié)果（FiO2受到面罩密閉性及面罩種類的影響因而不確定，但建議科室應(yīng)當(dāng)確定經(jīng)驗(yàn)性數(shù)值以確保不同評分者的一致性.例如，規(guī)定使用儲氧面罩時(shí) FiO2 定為 0.80）具體說明（三）動脈血pH：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鈉：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鉀：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血肌酐：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者注意：肌酐過低也有分 (SCr 0.6 mg/dL 或 53 mol/L 時(shí)為 2 分)急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐先行評分后將分值 x 2，而非將肌

7、酐數(shù)值 x 2后再進(jìn)行評分急性腎功能衰竭 的定義為：每日尿量 1.5 mg/dL 或 132.6 mol/L，且未接受長期透析（腹膜透析或血液透析）血HCO3：當(dāng)沒有血?dú)饨Y(jié)果時(shí)使用此項(xiàng)(不建議不查血?dú)?，因?yàn)檫@將沒有氧合及pH兩項(xiàng)評分結(jié)果）具體說明（四）血球壓積：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者白細(xì)胞計(jì)數(shù)：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者格拉斯哥昏迷評分 （GCS）：使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循 best guess 的原則進(jìn)行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法

8、）兩側(cè)肢體活動不對稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分應(yīng)計(jì)算 15 - GCS 的結(jié)果后與其他急性生理評分相加年齡評分年齡 44 45-54 55-64 65-74 75 分?jǐn)?shù) 0 2 3 5 6慢性健康評分-前提指住院前患者具有嚴(yán)重器官功能障礙或免疫功能受損病史評分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)后患者（2 分）非手術(shù)或急診手術(shù)后患者（5 分）因全身性感染或呼吸心跳驟停入ICU，納入非手術(shù)組若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷，無論入院情況如何，均沒有慢性健康評分（即慢性健康評分為0）心血管紐約心臟病協(xié)會心功能IV級休息或輕微活動時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等Cl

9、ass I 日常活動無癥狀Class II日?；顒佑邪Y狀Class III輕微活動就會有明顯癥狀Class IV休息時(shí)也出現(xiàn)癥狀呼吸 慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；明確的慢性低氧CO2潴留繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥重度肺動脈高壓( 40 mmHg) 或呼吸機(jī)依賴腎臟 接受長期透析治療免疫功能接受抑制抗感染能力的治療：免疫抑制藥、放化療、長期或近期是用大劑量類固醇免疫性疾?。喊籽。馨土?，AIDS最終 APACHE II 評分= 急性生理評分 + 年齡評分 + 慢性健康評分APACHE II 評分的理論最高值為 71 分 男，71歲，因意識障礙5天來急診就

10、診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 mol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。病例分析一A T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 1

11、43.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 紅細(xì)胞比積：26.7%=2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3合計(jì)得分 11B年齡的分： 71歲=5合計(jì)得分：5分C慢性健康計(jì)分： COPD=5合計(jì)得分：5分 A+B+C=21分女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時(shí)檢查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 mol/L ，紅細(xì)胞比積：24.5%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.4，氧分壓 90m

12、mHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。病例分析二 AT: 36.6=0HR: 98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2: 90mmHg=0Ph值:7.4=0K: 3.68mmol/L=0Na: 142.4mmol/L=0Cr: 52.5 mol/L =2紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L=0Glasgow: 15 - 14=1合計(jì)得分 5B年齡的分： 65歲=5合計(jì)得分：5分C慢性健康計(jì)分： 肝硬化=5合計(jì)得分：5分 A+B+C=15分患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時(shí)查： T: 36.3，H

13、R: 0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K: 4.1mmol/L，Na: 141mmol/L，Cr: 79.4 mol/L ，紅細(xì)胞比積：31.6%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L 。血?dú)夥治觯篜h值7.2，氧分壓39mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應(yīng)均無反應(yīng)。病例分析三AT: 36.3=0HR: 0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2: 39mmHg=4Ph值:7.2=3K: 4.1mmol/L=0Na: 141mmol/L=0Cr: 79.4 mol/L =0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L=0Glasgow: 15 - 3=12合計(jì)得分 31B年齡的分： 27歲=0合計(jì)得分：0分C慢性健康計(jì)分： 無=0合計(jì)得分：0分 A+B+C=31分預(yù)期病死率的計(jì)算計(jì)算 APACHE II 評分判斷是否為急診手術(shù)急診手術(shù) 定義為：由計(jì)劃手術(shù)開始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)確定入ICU的診斷分類系數(shù)（或權(quán)重）根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)期病死率病死率指住院病死率而非ICU病死率 ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 評分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + (診斷分類系數(shù))其中：R 為預(yù)期病死率 ln表示自然對數(shù)見附錄中相應(yīng)表格（后面）根據(jù)患者入ICU的主要原因而非基礎(chǔ)疾病確定系數(shù)例如，患者因急性