1、誤診為心血管疾病的17例肺栓塞患者分析誤診為心血管疾病的17例肺栓塞患者分析【關(guān)鍵詞】肺栓塞;誤診;心血管疾病肺栓塞(pe)是常見的心血管疾病，在美國及西歐發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓，美國每年新發(fā)的pe約60萬70萬人1，死于pe的約5萬人1,2。病死率在全部住院疾病死亡中僅次于腫瘤和心肌梗死而居于第三位1,3,4，在我國也有上升趨勢。由于pe臨床表現(xiàn)差異大，缺乏特異性，國內(nèi)外均存在極高的誤診率5，未經(jīng)正確治療者死亡率高達(dá)25%30%6?，F(xiàn)對本院1996年10月2021年4月收治的17例pe患者的誤診情況回憶性分析，以進(jìn)步對pe的認(rèn)識。1資料與方法1.1一般資料17例患者中，男1

2、1例(65%)，女6例(35%);年齡3677歲，其中年齡3660歲5例(29%)，60歲以上12例(71%)，平均48.7歲;病程3天15個月，平均3.5個月。在院內(nèi)外誤診為心血管疾病后，入我院心血管內(nèi)科住院，根底疾?。合轮o脈血栓并發(fā)pe13例(76%)，糖尿病并發(fā)pe2例(12%)，骨折術(shù)后并發(fā)pe1例(6%)，腫瘤并發(fā)pe1例(6%)。1.2病癥出現(xiàn)呼吸困難、氣短14例(82%)，暈厥發(fā)作1例(6%)，意識障礙2例(12%)，胸痛12例(71%)，胸悶12例(71%)，心悸9例(53%)，煩躁不安8例(47%)，出汗8例(47%)，咳嗽5例(29%)，咯血2例(12%)。1.3體征發(fā)紺

3、12例(71%)，出現(xiàn)低熱2例(12%)，呼吸加快13例(76%)，肺部聽診可聞及干、濕性啰音4例(24%)，心率加快11例(65%)，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音12例(71%)，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)9例(53%)，胸腔積液4例(24%),下肢水腫8例(47%)，肝腫大5例(30%)，頸靜脈怒張11例(65%)。1.4輔助檢查心電圖電軸右偏10例(59%)，非特異性st-t改變11例(65%)，右束支傳導(dǎo)阻滯7例(41%)，sq、t改變2例(12%)。超聲心動圖肺動脈壓增高，右心負(fù)荷增重7例(41%)。胸部x線片異常者15例(88%)。動脈血?dú)夥治觯罕窘M中pa260hg12例(71%)，pa235

4、hg13例(76%)。1.5誤診情況誤診為冠心病9例次(53%)，心肌病5例次(29%)，心肌炎3例次(18%)。1.6診斷方法本組12例經(jīng)64排t肺血管造影檢查確診，2例經(jīng)超聲心動圖確診，3例綜合心電圖、胸部x線片、超聲心動圖、血?dú)夥治?、下肢深靜脈超聲做出診斷。1.7治療方法所有患者在常規(guī)治療的根底上均采用內(nèi)科抗凝及擴(kuò)血管治療，低分子肝素抗凝加用華法令。低分子肝素5000u，皮下注射，1次/12h，連用7天。最后4天加用華法令每日3g口服，根據(jù)凝血酶原時間進(jìn)展劑量調(diào)整。5例使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。2治療結(jié)果17例病人除死于呼吸衰竭1例(6%)，猝死1例(6%)外，15例(88%)住院期間存活

5、的病人治療后心功能均改善，呼吸困難、胸悶等病癥根本緩解。3討論本組患者中82%有呼吸困難，53%以上有胸悶、胸痛、心悸，65%以上有心電圖的缺血性st-t改變，因此9例次誤診為冠心玻有5例次，因胸悶、心悸、乏力、心臟擴(kuò)大、心衰等表現(xiàn)，被誤診為心肌玻3例次被誤診為心肌炎。文獻(xiàn)報道7，pe合并下肢靜脈血栓為72%93%，sasahara報道pe的栓子80%來源于下肢深靜脈8，國內(nèi)報道pe的栓子73.1%來自下肢靜脈血栓，本研究與此相似。在我國由于人口眾多，合并下肢靜脈血栓的發(fā)生率比實(shí)際中的要高，故肺血栓栓塞癥(pte)的絕對發(fā)病數(shù)更高。pte未被及時診斷和治療者約30%死亡，而及時診斷和治療病死率

6、僅為2%8%1，pte的誤診率高達(dá)70%左右，有報道達(dá)80%以上9，在死者中50%以上生前未被確診，因此早期診斷是臨床上非常重要的問題。對于高齡、下肢腫脹、高脂血癥、高血壓并長期臥床、冠心病患者;出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、休克、低血壓，應(yīng)考慮pe可能。pe病癥多種多樣，輕重不一，很少具備典型的肺栓塞三聯(lián)征。心電圖典型的sq、t改變比例很小，本組病例只有2例(12%)。胸部x線片異常者本組15例(88%)，表現(xiàn)有肺動脈高血征象及肺血管紋理減少、透亮度增加，肺內(nèi)實(shí)變致密影。超聲心動圖肺動脈壓增高，右心負(fù)荷增重，右心室部分室壁運(yùn)動異常且不影響右室游離壁心尖部分的超聲特異性征象10，并可直接

7、檢查出肺動脈內(nèi)血栓及心室內(nèi)血栓的存在。此組2例用超聲心動圖做出診斷。動脈血?dú)夥治觯窘M中pa260hg12例(71%)，pa235hg13例(76%)。因此在臨床中疑心pe者可做下肢多普勒檢查，判斷深靜脈血栓的存在。對低度疑心pe者檢測d-二聚體，假設(shè)500g/l具有排除pe的價值11，對高度疑心者如有條件應(yīng)考慮行增強(qiáng)t、肺通氣/灌注顯像或肺動脈造影檢查(肺動脈造影作為一項(xiàng)有創(chuàng)且高風(fēng)險的檢查目前很少應(yīng)用12)，及時明確診斷。其中d-二聚體加t肺血管造影可作為常規(guī)一線檢查13。如沒有條件的基層醫(yī)院對高危人群應(yīng)結(jié)合胸部x線片、血?dú)夥治?、超聲心動圖、心電圖綜合分析。pe的治療除一般治療外，積極溶栓及

8、抗凝治療是成功的關(guān)鍵。溶栓治療14可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，改善肺毛細(xì)血管容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。有效率在80%以上。同時溶解外周靜脈血栓，降低pe的復(fù)發(fā)率1;抗凝治療15可防止栓塞開展和再發(fā)，病人心功能獲得改善1。有建議臨床可疑肺栓塞時即可進(jìn)展有效的抗凝治療16。本組15例(88%)住院期間存活的病人治療后心功能均改善，呼吸困難、胸悶等病癥根本緩解。綜上所述，pe臨床表現(xiàn)無特異性，極易造成誤診，目前隨著臨床醫(yī)師對pe的診斷意識的進(jìn)步，結(jié)合相應(yīng)必備的檢查設(shè)備的完善，有針對性地進(jìn)展特異性檢查，及時正確治療，pe的漏診率和誤診率、病死率將會不斷降低?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】2ansar

9、ia.auteandhrnipulnarythribdysisurrentperspetivespart1:glssrytershistrievlutinandprevalene.linardi，1998，9(8):398-402.3gldhabersz，rpurg.diagnsis，treatentandpreventinfpul-naryeblis.jaa，1992，268:1727-1732.6gldhabersz，visanil，dersa.autepulnaryeblis:hini-alutsintheinternatinalperativepulnaryeblisreg-istry(iper).lanet，1999，353:1386-1389.8sasaharaaa.detetinfdeepveinthrbsisinthediagnsisfpul-naryeblis.jnuled，1986，30(1):57.20