1、機(jī)械通氣操作并發(fā)癥一、機(jī)械通氣并發(fā)癥【一】呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)1.原因 （1）未及時(shí)更換呼吸機(jī)管道及清除集水瓶的冷凝水；實(shí)驗(yàn)表明呼吸機(jī)管道和集水瓶中冷凝水的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)867，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌有846可在呼吸機(jī)管道中培 ，養(yǎng)出，說(shuō)明冷凝水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的主要來(lái)源。由于氣管管道內(nèi)細(xì)菌不能被機(jī)體抗菌措施清除，也不能被抗生素殺滅，井易隨著噴射吸入氣流形成的氣溶膠或通過(guò)污染的冷凝水倒流進(jìn)氣道，而因氣管插管建立的人工氣道影響了原有氣管纖毛的擺動(dòng)清除功能。所以，細(xì)菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同時(shí)下呼吸道的細(xì)菌容易隨著嗆咳或呼出氣流而種植于呼吸機(jī)管道內(nèi)。如此可造成惡性循環(huán)，使肺部

2、感染反復(fù)發(fā)作。（2）吸痰、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)管道處理等氣道護(hù)理操作時(shí)，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，增加污染機(jī)會(huì)。（3）人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去正常上呼吸道的過(guò)濾及非特異性免疫保護(hù)作用，如病房空氣污濁，病原體可直接進(jìn)入下呼吸道。（4）患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及時(shí)、不徹底。（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，如鼻飼時(shí)速度過(guò)快、量過(guò)多易造成返流，導(dǎo)致誤吸。（6）潮氣量和氣道峰壓的大小設(shè)置對(duì)VAP的發(fā)生有影響。潮氣量和氣道峰壓的大小對(duì)個(gè)體的損傷具有高度異質(zhì)性，個(gè)體肺的幾何形狀(如支氣管的長(zhǎng)度、彎曲度、支氣管分叉的角度)對(duì)肺，泡通氣有著非常大的影響。不同患者肺的順應(yīng)性不同，對(duì)潮氣量和氣道峰壓

3、耐受性也不同。對(duì)于耐受性差的患者來(lái)說(shuō)，過(guò)度的機(jī)械牽拉可使肺泡上皮的緊密連接、氣道表面的液體穩(wěn)態(tài)、有效的黏液纖毛清除功能均受到損害，從而有利于細(xì)菌的粘附和定植，VAP發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。且過(guò)度的機(jī)械牽拉還可明顯地增加肺臟局部多種炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和氧化抗氧化的失衡，以及影響肺表面活性物質(zhì)的代謝，從而誘發(fā)或加重肺部的炎癥反應(yīng)。（7）患有肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸機(jī)易致細(xì)菌感染。（8）年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況差、內(nèi)環(huán)境紊亂(如低鎂血癥)的患者，機(jī)體免疫防御功能降低，是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。特別是機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗顯著增加，高代謝、高分解、負(fù)氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的

4、丟失和蛋白補(bǔ)充不足而出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫受損，從而增加感染的機(jī)會(huì)。pH值的改變，中性粒細(xì)胞的活化，氧自由基的形成，均可損害肺泡型上皮細(xì)胞，使肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，并滅活與合成代謝有關(guān)的酶，從而引起肺泡水腫、肺不張，加重肺組織的缺血缺氧， 最終導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷，有利于細(xì)菌的黏附和定植，增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.表現(xiàn)行機(jī)械通氣治療48小時(shí)后患者出現(xiàn)高熱、呼吸道分泌物增加等癥狀；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷主要依靠胸部X線片及痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性。3.預(yù)防及處理呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是一類嚴(yán)重的院內(nèi)感染，關(guān)系到危重病人的搶救成功率，因此做好病房和人工呼吸機(jī)相關(guān)物件的消毒管理，掌握正確的

5、吸痰方法，重視呼吸道和消化道的管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。具體措施如下：（1）呼吸機(jī)通氣環(huán)路中的冷凝水是高污染物，細(xì)菌主要來(lái)自患者的口咽部。因此集水瓶要始終放在呼吸環(huán)路的最低位，并及時(shí)倒去瓶?jī)?nèi)的冷凝水。（2）所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌，吸痰管每用一次即換，集中煮沸消毒。或盡可能使用一次性吸痰管。呼吸機(jī)管道(包括氣管切開內(nèi)套管、接頭、過(guò)濾器、霧化器)每日消毒處理或氣體消毒后再用。霧化罐內(nèi)不保留藥液，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的冷開水24小時(shí)更換一次，濕化瓶每天隨管道一起消毒。呼吸機(jī)管路、配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗后晾干，送供應(yīng)室，環(huán)氧乙烷消毒后備用。 （3）加強(qiáng)病

6、房消毒管理，有條件者使用純動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)，該機(jī)有紫外線消毒和循環(huán)過(guò)濾消毒兩種功能，并可以預(yù)設(shè)定時(shí)工作。每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次，每次2-3小時(shí)。每天用“含氯消毒液”濕抹室內(nèi)地面、病床、床頭柜等設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，出入病區(qū)更換衣服、鞋，接觸病人和操作前后均嚴(yán)格洗手。 （4）機(jī)械通氣的患者加強(qiáng)翻身、叩背、排痰，每天肺部物理治療儀拍背6次，每次30 分鐘；每天三次的霧化吸入稀釋痰液，利于吸痰并保持氣道濕潤(rùn)，藥液加入何種抗生素應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，以防耐藥菌株產(chǎn)生。短時(shí)多次霧化，對(duì)排痰、防止痰痂形成有很好的效果。霧化5分鐘次左右，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止正壓通氣過(guò)大造成氣壓傷。吸痰前要加大氧濃度，防

7、止脫機(jī)吸痰時(shí)氧飽和度下降過(guò)快。使用吸痰管吸痰時(shí)，濕潤(rùn)后插入，遇阻力退重出1-2cm，放開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，分泌物多處停留多吸，吸痰時(shí)機(jī)掌握要適當(dāng)，出現(xiàn)吸痰指征時(shí)再操作，以減少外界細(xì)菌侵入。 （5）患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，盡量采用空腸鼻飼管，床頭抬高30-45度，鼻飼時(shí)液體輸注量，速度約20一40滴分，切勿過(guò)快以防返流，密切觀察患者面色、呼吸。放氣管套管氣囊前 徹底吸痰，防止誤吸。 （6）每天予以2-3次口腔護(hù)理，操作前充足氣囊。保持氣管切開處敷料和周圍皮膚清潔、干燥，每日常規(guī)換藥一次，若痰液溢濕紗布要及時(shí)更換。 （7）根據(jù)患者的個(gè)體差異設(shè)置合適的潮氣量和氣道峰壓。 （8）年老、體弱、肺部有基礎(chǔ)病變

8、者，適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療，必要時(shí)予以免疫球蛋白、氨基酸等藥物以提高機(jī)體抵抗力。 （9）嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血?dú)庾兓?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 （10）已發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎者，遵醫(yī)囑給予抗感染治療及護(hù)理，對(duì)嚴(yán)重感染，目前推薦采用抗生素降階梯療法，即先使用高效、廣譜、耐酶抗生素控制感染，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將抗生素改為針對(duì)性較強(qiáng)的窄譜抗生素的方法。 （11）呼吸道分泌物綠膿桿菌培養(yǎng)反復(fù)陽(yáng)性，但無(wú)癥狀者，以勤換藥及呼吸機(jī)管道消毒和更換為主，拔管后往往轉(zhuǎn)為陰性。 【二】肺不張 1.原因 （1）導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管 氣管插管時(shí)，導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入單側(cè)支氣管，造成單肺通氣，一側(cè)肺不

9、通氣，從而引起肺不張。 （2）痰栓堵塞 由于氣道濕化不足和吸引不及時(shí)，不充分，造成痰液在氣道內(nèi)潴留，淤積，或形成栓塞，阻塞氣道，致該支氣管所屬肺組織通氣障礙，肺泡內(nèi)氣體被吸收以至肺泡萎陷和不張。 （3）氧中毒 當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣時(shí)，肺泡內(nèi)氮?dú)庵饾u被吸入的氧氣取代，造成肺泡內(nèi)氧分壓增高、肺泡動(dòng)脈氧壓差增大，最終肺泡氧氣被血液吸收，該部肺泡萎陷， 形成吸收性肺不張。 2.臨床表現(xiàn) （1）肺不張的體征 一側(cè)肺不張時(shí)，體征明顯。如氣管偏向患側(cè)，患肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減弱或消失。肺葉或肺段不張時(shí)上述體征可不明顯。（2）胸部x線 縱隔和氣管影均向患側(cè)移位，肺紋理增多、致密。當(dāng)肺葉不張時(shí)。水平裂依不張肺葉

10、不同而表現(xiàn)為上抬或下移。側(cè)位片可見不張肺組織呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺門。（3）低氧血癥 由肺不張引起的低氧血癥其主要特點(diǎn)是通過(guò)呼吸機(jī)參數(shù)往往不易糾正，即使應(yīng)用PEEP，效果也相當(dāng)有限。3.預(yù)防及處理（1）應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察管道有無(wú)松脫、漏氣，觀察患者呼吸情況，監(jiān)測(cè)血氧變化。（2）在應(yīng)用呼吸機(jī)通氣過(guò)程中，可間隔一定時(shí)間適當(dāng)使用嘆氣功能。（3）吸入氧濃度限制在50以下，防止氧中毒所致肺不張。（4）肺不張一經(jīng)明確，即應(yīng)立即采用必要的措施，如及時(shí)地氣管切開，以保證進(jìn)行充分的氣道濕化和吸痰，有時(shí)需借助支纖鏡對(duì)肺不張的部位進(jìn)行充分的吸引。倘若是導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管，可適當(dāng)?shù)貙?dǎo)管外拔，

11、直至雙肺呼吸吸音相等，并攝床邊胸片予以證實(shí)。（5）幫助患者濕化、翻身、拍背及吸痰，對(duì)不張的肺區(qū)(尤其是左上肺、右下肺)加強(qiáng)體位引流?！救亢粑蓝氯?.原因（1）干涸的分泌物在導(dǎo)管端部形成痰栓。（2）套囊開放時(shí)吸入口咽部潴留的分泌物。（3）誤吸胃液導(dǎo)致支氣管痙攣，是呼吸機(jī)使用過(guò)程中病情突變的重要原因。（4）氣囊阻塞管口。 （5）導(dǎo)管扭曲或被壓扁。（6）吸氣活瓣失靈。（7）插管過(guò)深觸及隆突。（8）嚴(yán)重頸部大面積皮下氣腫對(duì)氣道的壓迫。2.臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)焦慮、煩躁、紫紺等低氧血癥及高碳酸血癥的表現(xiàn)；呼吸窘迫，呼吸頻率30次分鐘，吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上、鎖骨上及肋間凹陷，不能平臥，呼吸時(shí)產(chǎn)生不正常的噪聲；

12、若梗阻嚴(yán)重可致窒息、心動(dòng)過(guò)速，繼而心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、心跳停止。若一側(cè)下呼吸道梗阻時(shí)，聽診兩側(cè)呼吸音不對(duì)稱，一側(cè)有反常呼吸音(哮鳴音或管樣呼吸音)。3.預(yù)防及處理（1） 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。開放套囊之前，務(wù)必吸凈口咽分泌物。（2）若吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致支氣管痙攣，可用1重碳酸氫鈉溶液反復(fù)灌洗吸凈，然后用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入(如喘樂(lè)寧lml，愛喘樂(lè)lml，生理鹽水2mi，每天23次)。 （3）使用呼吸機(jī)前，先檢查呼吸機(jī)裝置是否完好。使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)導(dǎo)管是否通暢，有無(wú)脫落、扭曲、堵塞等意外情況發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。 （4）如因插管過(guò)

13、深引起，可將導(dǎo)管后退2-3cra。 （5）備好基本搶救設(shè)備，包括氧氣、呼吸皮囊、面罩、氣管內(nèi)插管設(shè)備以及吸引裝置。（6）若為痰栓阻塞導(dǎo)管端部，可在纖維支氣管鏡下去除液態(tài)或固態(tài)梗阻物。 （7）導(dǎo)管、套管、氣囊引起的堵塞，應(yīng)及時(shí)子以更換。 （8）如皮下氣腫壓迫氣管所致，處理辦法是切開減壓和排氣。 【四】通氣不足 通氣不足是指由于c02排出不足引起的C02潴流，又被稱為呼吸性酸中毒。 1.原因 在應(yīng)用呼吸機(jī)的條件下，通氣不足的主要原因是氣道不通暢所致的CO2排出受阻。有時(shí)也可由于管道漏氣、脫落等引起，但這些現(xiàn)象通?？梢蚝粑鼨C(jī)的報(bào)警而被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，一般不會(huì)持續(xù)太久，很少會(huì)造成通氣不足的主要原因。

14、（1）分泌物排出不暢 可由分泌物黏稠、氣道吸引不充分、導(dǎo)管或套管被堵塞所引起。 （2）氣道堵塞 各種原因所致的支氣管痙攣、黏稠的分泌物以及導(dǎo)管扭曲或套管被氣囊堵塞等均可致氣道堵塞。 （3）TV過(guò)低或IE設(shè)置不妥 少數(shù)情況下通氣不足也可由呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)所引起。常見的為TV設(shè)置過(guò)低或IE設(shè)置的呼氣時(shí)間不夠長(zhǎng)。 2.臨床表現(xiàn) 當(dāng)二氧化碳潴留至一定程度時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁、呼吸頻率變慢，顏面潮紅。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷。血?dú)夥治鼋Y(jié)果PC0250mmHg。有些病人可伴有不同程度的低氧血癥，臨床上出現(xiàn)P02或Sa02下降。 3.預(yù)防及處理（1）如分泌物黏稠不易排出，可加強(qiáng)氣道濕化和充分吸引。如存在支氣管痙攣，可

15、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。如導(dǎo)管或套管移位應(yīng)及時(shí)調(diào)整位置，必要時(shí)及時(shí)更換。(2)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，如引起通氣不足的病人方面因素已去除，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈蕴崾綜02潴留，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。對(duì)通氣不足的病人，首選調(diào)整IE。因?yàn)樵黾雍粑l率和TV或MV，均不是增加C02排出的最好辦法，這些調(diào)整方式雖可糾正通氣不足，但同時(shí)也增加呼吸功，故不能推薦首選?！疚濉亢粑鼨C(jī)依賴 1.原因（1）原發(fā)疾病未得到改善或繼發(fā)某些合并癥，可能導(dǎo)致撤機(jī)困難。常見的原因?yàn)楹粑》α蚝粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎。（2）慢性阻塞性肺疾病患者，撤機(jī)困難是呼吸衰竭的誘因或加重因素。（3）呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸肌疲勞。（4）營(yíng)養(yǎng)不良或水、電解質(zhì)子衡失調(diào)。（5）病人從心理上對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。（6）撤機(jī)方法不當(dāng)。2臨床表現(xiàn)試行撤機(jī)后患者出現(xiàn)呼吸困難、心律加快、血壓下降、意識(shí)障礙；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示低氧血癥或二氧化碳潴留。3.預(yù)防及處理（1）有效控制原發(fā)病及去除呼衰誘因。（2）改善病人營(yíng)養(yǎng)。保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，恢復(fù)中樞及呼吸肌功能。（3）消除病人顧慮，樹立信心。（4）選