1、 第五章 人身意外傷害保險教學目的通過學習，掌握人身意外傷害保險的概念、特點和種類；掌握人身意外傷害保險的保險責任判定、保險金給付及其具體規(guī)定；了解我國目前意外傷害保險常見品種的基本內(nèi)容。【教學內(nèi)容】 1.意外傷害的含義和構(gòu)成條件；2.意外傷害保險的概念、特點和分類；3.人身意外傷害保險與人壽保險的區(qū)別；4.人身意外傷害保險與人身傷害責任保險的區(qū)別；5.意外傷害保險的承保項目、保險責任和給付方式。第一節(jié) 人身意外傷害保險概述一、意外傷害保險的含義（一）意外傷害的構(gòu)成 “意外傷害”是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件。 意外傷害包含“意外”和“傷害”兩個

2、必要條件。 1.意外“意外” 是指傷害事件的發(fā)生是被保險人事先沒有預(yù)見到的，或違背了被保險人的主觀意愿。如意外事故是指外來的、突然的、非本意的事故。（1） “外來”是指傷害純系由被保險人身體外部的因素作用所致。如因交通事故、不慎落水、遭雷擊、蛇咬、煤氣中毒等等。 （2） “突發(fā)”是指人體受到強烈而突然的襲擊而形成的傷害。如長期接觸某類化學物質(zhì)引起的慢性中毒，是可以預(yù)見的，不屬于意外傷害。（3） “非本意”是指意外事故的發(fā)生違背了被保險人的主觀意愿。 如飛機失控、海輪遇難等。 2.傷害 “傷害”是指被保險人的身體受到外來致害物侵害的客觀事實。“傷害”一般分為四種：器械傷害?自然傷害?化學傷害?生

3、物傷害?“傷害” 由 致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構(gòu)成。三者缺一不可。（1）致害物。是指直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險中，只有致害物是外來的時，才被認為是傷害，凡是在體內(nèi)形成的疾病對被保險人身體的侵害不能構(gòu)成意外傷害。（2）侵害對象。指致害物侵害的客體。在意外傷害保險中，只有致害物侵害的對象是被保險人的身體時，才能構(gòu)成傷害，即這里傷害必須是身體或生理上的傷害。如軀干和四肢。（3）侵害事實。指致害物以一定的方式破壞性地接觸被保險人身體。如碰撞、撞擊、墜落、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙、火災(zāi)、輻射、爆炸、中毒、觸電、掩埋、傾覆等。（二）意外傷害保險的概念 意外傷害保險是在保險合同有效期內(nèi)

4、以意外傷害而致被保險人身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。 意外傷害保險有三層的含義： 1、必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。 2、被保險人必須有因客觀事故造成人身死亡或殘疾的結(jié)果。3、意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果之間存在著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系，即意外事故的發(fā)生是被保險人遭受傷害的原因，而被保險人遭受傷害是意外事故的后果。案例分析“氣死人”，是否構(gòu)成意外傷害2000年11月19日，黑龍江哈爾濱市香坊區(qū)人民法院公開審理了郭立華訴某人壽保險公司保險合同糾紛案。事情的起因是：原告郭立華之父郭萬德，于2000年6月8日因患心肌梗塞到哈爾濱醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住

5、院治療，入院時與某壽險公司簽訂了住院病人醫(yī)療責任及人身意外傷害保險單。保險單中約定，病員在保險有效期內(nèi)因意外傷害事故或醫(yī)療事故導致死亡的，保險公司給付保險金額1萬元。2000年6月12日，郭萬德病情穩(wěn)定正準備出院時，卻因關(guān)燈瑣事與同室患者發(fā)生爭執(zhí)而生氣，猝然死亡。原告向被告申請保險金，而被告卻認為郭萬德的死亡不屬于保險責任范圍，拒絕給付保險金，郭立華無奈，一紙訴狀將保險公司告上法庭。結(jié)合所學知識回答：保險公司是否承擔意外傷害保險金的給付責任？提示：“氣死人”是否屬于意外傷害？（在整個事件中是否有意外、傷害？）二、意外傷害保險的特點總的特點如下：1.人身意外傷害保險事故的發(fā)生具有一定的季節(jié)性。2

6、、保險期限相對較短。3、純保險費是根據(jù)保險金額損失率計算的。4、給付方式的特殊性。殘廢給付比較復(fù)雜。殘廢保險金=保險金額*殘廢程度5、意外傷害保險的保險單只有保障性。（一）人身意外傷害保險與人壽保險的區(qū)別1.承保條件不同承保條件一般較寬，高齡者可以投保，而且對被保險人不必進行體格檢查。其可保風險與職業(yè)、工種有關(guān)。 2.保險期限不同大多采取短期保險，一般不超過一年。一般有責任期限的規(guī)定，自遭受意外傷害之日起的90天或180天造成死亡或殘疾的后果，保險人負責。 3.保險金給付方式不同人身意外傷害保險的保險金給付主要分為死亡給付和傷殘給付兩種方式。殘疾保險金數(shù)額須依據(jù)被保險人的殘疾程度、保險金額的一

7、定百分比計算給付 。 4.保險費計算和責任準備金計算不同人身意外傷害保險的純保險費率是根據(jù)保險金額損失率計算。被保險人的職業(yè)、工種、所從事活動的危險程度越高，應(yīng)交的保險費就越多。保險費為一次繳清。責任準備金的計算也就采用非壽險的計提原理，即按當年保險費收入的一定百分比(如50)計算。5.業(yè)務(wù)性質(zhì)不同人身意外傷害保險是短期性業(yè)務(wù)，屬于保障性業(yè)務(wù)。 （二）意外傷害保險與人身傷害責任保險的區(qū)別二者都是在發(fā)生人身傷害事故時由保險人給付保險金的業(yè)務(wù)。意外傷害保險是人身保險業(yè)務(wù)中的一種，而人身傷害責任保險是責任保險的一種。1.保險標的不同前者是被保險人的身體和生命；后者是被保險人對他人依法應(yīng)承擔的民事賠償

8、責任。2.保障范圍不同后者只有當被保險人依據(jù)法律對第三者負有法律賠償責任時，保險人才履行賠償責任。3.適用的賠償原則和賠償金額的確定方式不同前者適用定額給付原則，賠償金額根據(jù)保險合同中規(guī)定確定；后者適用補償原則，以被保險人依照法律或合同對第三者的人身傷害承擔民事賠償責任為依據(jù)，賠償金額以賠償限額為限。4.合同主體不同前者的被保險人只能是自然人；后者的被保險人可以是自然人，也可以是法人。三、意外傷害保險的分類 （一）按照保險對象不同可以分為個人意外傷害保險和團體意外傷害保險1.個人意外傷害保險如 “投宿旅客意外傷害保險”、“人身意外傷害綜合保險”等。2.團體意外傷害保險如“國壽團體人身意外傷害保

9、險”、“建筑工程團體人身意外傷害保險”等。用對團體的選擇取代了對個別被保險人的選擇；工作性質(zhì)不同可采用不同的費率標準。（二）按保險承保風險不同可以分為普通意外傷害保險和特種意外傷害保險1.普通意外傷害保險又稱一般意外傷害保險。如 “團體人身意外傷害保險”、“個人人身意外傷害保險”、“ 學生團體意外傷害保險”等 2.特種意外傷害保險是指以特定時間、特定地點或特定原因而導致的意外傷害事件的保險，如旅行意外傷害保險、交通事故意外傷害保險、電梯乘客意外傷害保險及特種行業(yè)意外傷害保險等。 （三）按照實施方式不同可以分為法定意外傷害保險和自愿意外傷害保險（四）按照保險期限不同可以分為長期意外傷害保險和短期

10、意外傷害保險長期：一般超過一年；短期：一年；極短期：不足一年。（五）按照保險承保的責任不同可以分為意外傷害死亡殘疾保險、意外傷害醫(yī)療保險、綜合性意外傷害保險和意外傷害收入損失保險第2節(jié) 人身意外傷害保險條款 一、保險責任分一般可保意外傷害、不可保意外傷害、特約保意外傷害三類。（一）一般可保意外傷害一般可保意外傷害是指在一般情況下，對普通風險都給予承保的意外傷害。即符合意外傷害的一般條件。剔除不可保意外傷害、特約保意外傷害外，均屬一般可保意外傷害。例如，乘坐飛機危險較大，被保險人因飛機失事造成的意外傷害曾被列為意外傷害保險的除外責任，只有經(jīng)過特別約定才能承保， （二）特約保意外傷害從保險原理上講

11、可以承保的，但，保險人考慮到意外傷害的概率大或限于承保能力，不愿承保。在辦理普通意外傷害保險的基礎(chǔ)上經(jīng)與保險人特別約定，另外加收保險費后予以承保的。1.戰(zhàn)爭造成的意外傷害。 2. 劇烈的體育活動或比賽中造成的意外傷害。如：被保險人從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等3.核輻射造成的意外傷害。 4.醫(yī)療事故造成的意外傷害。如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯藥品、檢查時造成的損傷、手術(shù)切錯部位等， （三）不可保意外傷害1.被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。 2.被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。 3.被保險人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑)后發(fā)

12、生的意外傷害。4.被保險人的自傷和自殺行為造成的意外傷害。二、意外傷害保險的承保項目意外傷害保險的承保項目通常有三個方面:（一）死亡保障。被保險人因遭受意外傷害造成死亡時，保險人給付死亡保險金。（二）殘廢保障。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時，保險人給付殘廢保險金。（三）醫(yī)療費用的給付。意外傷害保險的保障主要為（一）（二）兩項， 三、意外傷害保險的保險責任判定（一）意外傷害保險的基本責任和派生責任1、基本責任意外死亡給付和意外傷殘給付2、派生責任包括醫(yī)療費用給付、誤工給付、喪葬費給付和遺屬生活費給付等責任。（二）人身意外傷害保險的保險責任構(gòu)成條件1.被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生了意外傷害事件2.被

13、保險人在責任期限內(nèi)有傷害后果：死亡或殘疾或支付了醫(yī)療費用保險期限之內(nèi)指被保險人遭受以外傷害之日起（90或180天）發(fā)生了死亡或殘疾3.意外傷害是死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用的直接原因或近因（三）人身意外傷害保險責任的判定方法5.3我國人身意外傷害保險常見品種具有代表性的險種。一、學生平安保險二、個人人身意外傷害保險三、旅客意外傷害保險四、團體人身意外傷害保險一、學生平安保險 （一）保險的功能與特點學生平安險是以在校的學生為保險對象，既可以采用團體方式、也可以采用個人方式投保的一年期意外傷害險附加醫(yī)療費保險的險種。其特點是：費率低，保障廣，成為人身意外傷害保險的主要險種之一。（二）保險條件被保險人必

14、須具備兩個條件：1.投保時被保險人必須是學校的在校學生；2.投保時被保險人必須身體健康，能正常學習和生活。（三）保險責任有三項：1.死亡保險金給付被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害而死亡，由保險公司給付死亡保險金。2.殘疾保險金給付被保險人在保險期限內(nèi)因意外傷害以致殘疾，由保險公司給付殘疾保險金。3.醫(yī)療費給付被保險人在保險期限內(nèi)因意外傷害需要治療時，由保險公司給付醫(yī)療保險金。醫(yī)療保險金的給付采用補償方式，即按實際支出的醫(yī)療費用給付。（四）除外責任 學生平安險的除外責任主要包括以下幾項： 1.戰(zhàn)爭、軍事行為及核爆炸、核輻射；2.被保險人自殺或犯罪行為；3.投保險人、受益人對被保險人的故意殺害、傷

15、害；4.被保險人因打架斗毆致死或致殘；5.被保險人從事高風險運動的傷害、死亡；6.被保險人因疾病死亡或殘疾等。（五）保險金額與保險費保險金額一般為每名學生3000元10000元，或者由投保人與保險公司在合同中約定，若附加大病保險其保險金額為10萬。保險費率為0.0253，由保險公司根據(jù)保障范圍和當?shù)貙嶋H情況而定。（六）保險期限保險期限為一年，期滿時再辦理續(xù)保。注意問題被保險人在保險有效期內(nèi)，不論發(fā)生一次或多次意外事故，保險公司均按規(guī)定給付保險金，但累計給付金額不得超過保險金額。（七）被保險人的變動1、因?qū)W生增加需要加保的應(yīng)通知保險人，填寫加保申請書，加收保險費承擔保險責任。2、因?qū)W生退學轉(zhuǎn)學的

16、需要減少被保險人的，應(yīng)通知保險人，退回保險費解除保險責任。二、個人人身意外傷害保險 （一）保險條件年齡在65周歲以下的身體健康，能正常學習、工作或正常勞動的自然人均可投保。（三）保險責任1.意外身故保險金給付被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，保險人按保險合同中列明的保險金額給付身故保險金。2.意外傷殘保險金給付被保險人因意外傷害所致殘疾，保險人按保險單所載保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。如治療仍未結(jié)束，按意外傷害發(fā)生之日起第180日時的身體情況進行簽定，并據(jù)此給付保險金。（四）除外責任1. 投保人、受益人故意殺害、傷害被保險人；2. 被保險人

17、犯罪或拒捕、自殺或故意自傷；3. 被保險人毆斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品；4. 被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動或活動；5. 被保險人因身患疾病導致的身故或殘疾；6. 戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖活動、暴亂或武裝叛亂；7.核爆炸、核輻射或核污染等。(五) 保險金額和保險費保險金額一般由投保人和保險人約定并于保險單或保險憑證上載明。保險費是依據(jù)保險金額與保險費率計收。一般普通工種每人每千元保額每年保險費為1.8元 。其它職業(yè)的相應(yīng)保險費率詳見各公司的個人人身意外傷害保險條款和職業(yè)分類表。（六）保險期限人身意外傷害險的保險期限為一年，期滿時再辦

18、理續(xù)保。三、旅客意外傷害保險（一）特點旅客意外傷害保險屬于意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險的綜合險種;屬于強制保險，旅客在購買車票、船票時就已經(jīng)投保了該險；投保條件寬松，不分職業(yè)、年齡；保障范圍大，費率低，只要是乘坐約定的客運交通工具遭受的意外事故導致的死亡或者殘疾、或產(chǎn)生醫(yī)療費用等均負賠償責任；分別確定保險金額，分別給付。（二）保險條件凡持有效客票乘坐約定的從事合法客運的機動車輛、船舶、輪渡、火車等客運交通工具的旅客。（三）保險責任1.死亡保險金給付被保險人乘坐約定的客運交通工具過程中，因該交通工具發(fā)生交通事故而遭受意外傷害而致死亡，由保險公司給付死亡保險金。2.殘疾保險金給付被保險人乘坐約定

19、的客運交通工具過程中，因該交通工具發(fā)生交通事故而遭受意外傷害，自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導致身體殘疾的，依人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的規(guī)定，按意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。3.醫(yī)療費用給付被保險人乘坐約定的客運交通工具過程中，因該交通工具發(fā)生交通事故遭受意外傷害而發(fā)生醫(yī)療費用支出的，在意外傷害醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)，給付醫(yī)療保險金。（四）除外責任1.投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；2.被保險人故意犯罪或者拒捕；3.被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、注射毒品；4.被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5.被保險人疾病、

20、流產(chǎn)、分娩；6.核爆炸、核輻射或者核污染；7.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；8.爬、跳交通工具等違反客運規(guī)章的行為；9.當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定不可報銷的費用。（五）保險金額和保險費1.意外傷害保險金額和意外傷害醫(yī)療保險金額相等，最低各為人民幣10,000元。2.保險費是按公路、鐵路、輪船、輪渡不同種類的費率標準計算。（六）保險期限被保險人購票踏入約定的客運交通工具時起至離開約定的客運交通工具時止。（七）注意問題1.在保險有效期間內(nèi)，被保險人乘坐約定的客運交通工具過程中，因該交通工具發(fā)生交通事故遭受意外傷害而導致死亡、殘疾或者發(fā)生醫(yī)療費用支出的，保險人也可參照國務(wù)院道路交通事故處理條例

21、的規(guī)定范圍執(zhí)行.團體人身意外傷害保險(中國人壽保險公司)（一）保險的功能與特點團體人身意外傷害保險屬于意外傷害死亡殘廢保險。其特點是：采用團體投保方式，集體投保；保費低，保障高；保險費率分檔次，可按職業(yè)或工種變化轉(zhuǎn)嫁企業(yè)風險；是意外傷害險的基本險種，大多特種意外傷害保險也都由此演變而來，它是我國意外傷害保險中的最主要險種。 （二）保險條件 團體人身意外傷害險在投保時要求被保險人年齡在1660周歲，必須是身體健康，能正常工作或勞動的在職員工，并以被保險人所在單位作為投保人。 單位投保時，其在職人員必須75%以上投保，且符合投保條件的人數(shù)不低于8人。 （三）保險責任團體人身意外傷害保險提供下列保障

22、： 1、死亡保險金給付。被保險人在保險有效期內(nèi)因意外傷害事故以致死亡，由保險公司給付死亡保險金。 2、殘廢保險金給付。被保險人在保險有效期內(nèi)因意外傷害事故以致殘廢，由保險公司按規(guī)定給付殘廢保險金。（四）除外責任 1、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害； 2、被保險人故意犯罪或拒捕； 3、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 4、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外； 5、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具； 6、被保險人流產(chǎn)、分娩； 7、被保險人因整容手術(shù)或其它內(nèi)、外科手術(shù)導致醫(yī)療事故； 8、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、

23、涂用、注射藥物； 9、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動； 10、被保險人患有艾滋病或感染艾滋病毒期間； 11、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂； 12、核爆炸、核輻射或核污染； (五) 保險金額和保險費1、團體人身意外傷害險的保險金額為2 00020 000元（通常為3000元），由投保人在投保時選定。同一單位的被保險人的保額應(yīng)相同。2、保險費率是根據(jù)被保險人的職業(yè)類別一般分為六級：2、2.5、3、4.5、7、9，根據(jù)職業(yè)分類表分別確定。3、保險期限不足一年的按年費率的一定百分比計算短期費率。 案例分析 1意外傷害事故的鑒定 被保險人邢某是某縣國稅局干部，1997年1月30日，由其所在單位為在職干部職工集體投保了福壽安康保險，保險期限三年，疾病死亡保險金額10萬元人，意外傷害保險事故死亡保險金額30萬元人。1998