1、洪鐘亮妊娠期泌尿系結(jié)石的診治妊娠期尿石癥是臨床少見的妊娠期并發(fā)癥； 診斷和處理在某些方面還存在爭議； 處理不當(dāng)會對母體及胎兒造成嚴(yán)重傷害； 產(chǎn)婦的生理變化、胎兒因素，診治不同于一般泌 尿系結(jié)石。目錄 妊娠期尿石癥的流行病學(xué) 妊娠期尿石癥的病理生理變化 妊娠期尿石癥的診斷 妊娠期尿石癥的治療 01020304 妊娠期與泌尿系結(jié)石形成的相關(guān)生理變化有： （1）在骨盆上緣水平，增大的子宮及卵巢靜脈叢壓迫輸尿管，降低其通暢性；妊娠期孕激素水平上升，腎盂及輸尿管平滑肌擴(kuò)張且蠕動減少，尿液易淤滯。以上因素降低尿動力，使孕婦在妊娠第一階段（12周）即可發(fā)生妊娠期腎積水，并維持至分娩后，易化了結(jié)晶積聚。 （2

2、）妊娠期母體心輸出量增加，可使腎小球?yàn)V過率（GFR）及腎血漿流量上升20%25%，尿中鈣鹽、鉀鹽、尿酸等濃度升高，而枸櫞酸鹽、鎂鹽、糖蛋白在尿中濃度也同時升高，即尿液中易化和抑制結(jié)石形成的成分均增多，何者占優(yōu)勢尚無定論。 （3）由于胎兒生長需要，胎盤分泌的1,25-二羥膽鈣化醇使母體腸道鈣吸收增多，可使尿鈣增高，易化結(jié)石成核。 人們認(rèn)為易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石癥發(fā)病率與非妊娠育齡期婦女相同的原因，即妊娠狀態(tài)可能并不增加尿石癥的發(fā)病危險。 病史、癥狀與體征 影像學(xué)診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠期尿石癥的診斷6 妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高。這是因?yàn)槿焉锲谠袐D身體的變化可以導(dǎo)致類似尿路結(jié)石的癥

3、狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。 妊娠期尿石癥絞痛發(fā)作時的常見癥狀： （1）疼痛：腰脅痛和（或）腹痛，可發(fā)生于85%100%患者； （2）肉眼血尿：可發(fā)生于15%30%患者； （3） LUTs ：提示輸尿管下段結(jié)石或尿路感染； （4）惡心、嘔吐； （5）發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)； （6）排尿困難、無尿：提示輸尿管結(jié)石梗阻。 患者體征亦可與一般尿石癥絞痛發(fā)作相似，如：腹部壓痛（輸尿管點(diǎn)壓痛）、肋脊點(diǎn)壓痛、肋腰點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩痛等。 與一般泌尿系結(jié)石相同，妊娠期尿石癥的實(shí)驗(yàn)室檢查包括如下幾個方面： （1）尿常規(guī)：75%以上有癥狀患

4、者有鏡下血尿；有膿尿者提示合并尿路感染（UTI）；尿pH值則可能提示結(jié)石成分（如pH7則提示感染性結(jié)石）； （2）中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：合并UTI且經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無效時可檢測出病原； （3）血常規(guī)：可檢測患者有無貧血及血行感染； （4）腎功能、電解質(zhì)：在存在嚴(yán)重梗阻時對全面評估病情及對癥支持治療提供依據(jù)； （5）自行排出或外科手術(shù)取出的結(jié)石可進(jìn)行結(jié)石成分分析； （6）24 h尿量及尿電解質(zhì)分析：推薦妊娠前用于易患結(jié)石的婦女。 2. 放射線：是否使用目前存在爭議，可能僅限于超聲無法確診結(jié)石的情況下，并須根據(jù)孕周、放射線劑量、產(chǎn)婦病情等情況權(quán)衡利弊。資料顯示放射相關(guān)的胎兒畸形發(fā)生率與射線劑量相關(guān)

5、，達(dá)00.1%/cGy。當(dāng)孕周3周，胚胎對放射線極度敏感，會致胚胎死亡；孕38周，胚胎處于器官發(fā)生期，易致胎兒畸形；孕815周，胎兒智力障礙發(fā)生率高。故孕15周以前使用放射線是絕對禁止的，15周之后使用放射線檢查亦應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)考慮相關(guān)檢查的射線劑量。雖然已確定胎兒發(fā)生畸形、腫瘤、宮內(nèi)死亡、智力障礙的概率隨著射線劑量增大而升高并存在一個作用閾值，但也有報(bào)道5 cGy劑量的射線不增加胎兒異常的發(fā)生率。KUB和IVU的使用應(yīng)充分權(quán)衡結(jié)石對孕婦造成的損害及射線對胎兒的影響。KUB是超聲無法診斷時的首選，其輻射低、對泌尿系結(jié)石有約90%的敏感性。而IVU僅在X線陰性結(jié)石時考慮，雖然IVU能提供尿路形態(tài)、腎

6、功能等信息，但其輻射劑量較大且造影劑對胎兒的影響不明確，一般不考慮使用。近年來提出了限制性IVU的概念，即通過減少攝像次數(shù)來減少放射劑量。如僅在給予造影劑30 min后進(jìn)行一次攝像的“Single-Shot IVU”，其診斷超聲陰性結(jié)石的敏感性在60%96%。限制性IVU的適應(yīng)證有：經(jīng)抗生素治療后高熱超過48 h；血清尿素氮及肌酐升高；超聲診斷為梗阻性腎積水；反復(fù)嘔吐導(dǎo)致脫水。此外，應(yīng)用IVU時須做好母體子宮區(qū)域的鉛防護(hù)措施。鑒于CT檢查的放射劑量較大，應(yīng)避免使用，但已有低劑量CT用于臨床的報(bào)道。 妊娠期尿石癥的外科治療 妊娠期尿石癥的保守治療 妊娠期尿石癥的治療 12 在保守治療收效甚微且合

7、并以下情況時應(yīng)考慮外科手段干預(yù)。 1. 經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流：經(jīng)皮腎穿刺造瘺能快速引流腎積水并減小集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，是梗阻性結(jié)石并發(fā)膿腎及無法行輸尿管內(nèi)操作時的首選。其優(yōu)點(diǎn)如下：高效，90%以上患者經(jīng)皮腎造口引流術(shù)后腎功能改善、積水及感染減輕；微創(chuàng)；超聲引導(dǎo)無放射線；局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對胎兒的影響；引流出的尿液可進(jìn)行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；非下尿路入路，下尿路癥狀發(fā)生率低；為經(jīng)皮腎鏡碎石預(yù)留通道。其缺點(diǎn)有：局部不適感；創(chuàng)口出血；細(xì)菌感染；造瘺管滑脫；需造瘺管護(hù)理。 2. 雙J管置入術(shù)：膀胱鏡下逆行雙J管置入及腎盂穿刺后雙J管置入是解決孕婦上尿路梗阻的傳統(tǒng)方法。相比經(jīng)皮腎造瘺引流，雙J管置入可

8、明顯減輕上尿路梗阻，增加小結(jié)石自行排出率。但是其缺點(diǎn)是突出的：術(shù)中可能損傷輸尿管；術(shù)后LUTs、UTI及血尿發(fā)生率高；雙J管上結(jié)石形成（encrustation）可引起嚴(yán)重梗阻，需保持補(bǔ)液及控制鈣攝入以降低尿鈣；需間隔48周頻繁換管，鑒于此點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為孕1 cm的結(jié)石；膿腎；移植腎。碎石工具有：YAG鈥激光、超聲碎石器、液電水壓碎石、碎石鉗等。目前很多學(xué)者推薦使用YAG鈥激光：鈥激光聲能低，對胎兒影響很?。豢煞鬯樗蓄愋偷慕Y(jié)石；硬鏡或者軟鏡皆適用；對周圍組織熱損傷小。相比之下，超聲碎石的高頻聲能可能損害胎兒聽力，而液電水壓碎石的高腔內(nèi)壓力可導(dǎo)致早產(chǎn)及胎兒損傷。 4. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石、開放手術(shù)：PCNL術(shù)在妊娠期尿石癥患者中不推薦使用。盡管有PCNL在早期妊娠（12周）中的應(yīng)用報(bào)道，但全身麻醉、術(shù)中側(cè)臥位、需X線透視、術(shù)后出血等因素均增加胎兒及母體的危險。ESWL術(shù)因其能量波可能導(dǎo)致胎兒死亡而禁用。開放手術(shù)僅用于結(jié)石合并膿腎、雙J管放置或經(jīng)皮腎穿