1、衛(wèi)生部修訂病歷書寫基本規(guī)范(入院記錄部分，2010年3月1日起執(zhí)行)張明輝解讀2010.3.20 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆?/p>

2、事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄

3、、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，

4、可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。唐山南站中醫(yī)肝病醫(yī)院在院病歷內(nèi)容及排列順序1.體溫單（按日期順序逆排）；2.醫(yī)囑單（按日期順序逆排），臨時(shí)醫(yī)囑單在前，長(zhǎng)期醫(yī)囑單在后；3.入院記錄（或再次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；4.首次病程記錄；5.日常病程記錄；6.階段小結(jié)（每月一次）；7.談話記錄（談話記錄為單獨(dú)頁碼，前面的日常病程記錄下的空白部分劃斜杠“/”結(jié)束，在談話記錄單后面重新書寫日常病程記錄）；8.搶救記錄；9.疑難病例討論記錄；

5、10.特殊記錄（為不按日期順序排列的記錄，如糖尿病血糖觀察表、醫(yī)保特殊檢查特殊治療審批表等）；11.輔助檢查報(bào)告單（輔助科室檢查報(bào)告單均歸于此處，要求報(bào)告單用A4紙書寫或打印，同一輔助科室的檢查報(bào)告單放在一處，兩張以上按日期順序排列，各輔助科室之間不分前后順序）；12.輸血申請(qǐng)書及輸血記錄（兩次以上記錄按日期順序排列）；13.住院通知單；14.檢驗(yàn)粘貼單（甲類化驗(yàn)單即血尿便常規(guī)在前，乙類化驗(yàn)單在后，按日期順序）；15.監(jiān)護(hù)記錄；16.護(hù)理記錄；17.病歷首頁；18.各類告知書（包括入院須知、授權(quán)委托書、病危通知書、輸血/血液制品治療知情同意書、使用自費(fèi)藥品告之同意書等）；19.外院資料（小于A

6、4紙型規(guī)格的單據(jù)要粘貼到A4紙上，大于A4紙型規(guī)格的單據(jù)要折疊）。唐山南站中醫(yī)肝病醫(yī)院出院病案內(nèi)容及排列順序1.病歷首頁；2.出院記錄（或死亡記錄和死亡討論、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；3.入院記錄（或再次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；4.日常病程記錄；5.階段小結(jié)；6.談話記錄；7.搶救記錄；8.疑難病例討論記錄；9.特殊記錄（為不按日期順序排列的記錄，如糖尿病血糖觀察表、醫(yī)保特殊檢查特殊治療審批表等）；10.輔助檢查報(bào)告單（輔助科室檢查報(bào)告單均歸于此處，要求報(bào)告單用A4紙書寫或打印，同一輔助科室的檢查報(bào)告單放在一處，兩張以上按日期順序排列，各輔助科室之間不分前后順序）；11.輸血申請(qǐng)書及輸血記錄（兩次以上記錄按日期順序排列）；12.住院通知單；13.檢驗(yàn)粘貼單（甲類化驗(yàn)單即血尿便常規(guī)在前，乙類化驗(yàn)單在后，按日期順序）；14監(jiān)護(hù)記錄；15.醫(yī)囑單（按日期順序順排），長(zhǎng)期醫(yī)囑單