1、意識障礙專題知識講座意識障礙專題知識講座第1頁2 指大腦覺醒程度 中樞神經(jīng)對內外環(huán)境刺激應答反應能力 機體對本身&周圍環(huán)境感知&了解能力 可經(jīng)過語言軀體運動&行為表示出來該能力減退或喪失即不一樣程度意識障礙, 包含:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內容(認知功效)改變意識(Consciousness)-概念意識障礙專題知識講座第2頁31. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. 廣泛大腦皮質神經(jīng)元完整性 (中樞整合機構)維持意識清醒主要結構 意識(Consciousness)-概念意識障礙專題知識講座第3頁4病 因重癥急性感染顱腦

2、非感染性疾病內分泌與代謝障礙心血管疾病水、電解質平衡紊亂外源性中毒物理性及缺氧性損害意識障礙病因意識障礙專題知識講座第4頁5意識障礙程度意識障礙-臨床分類(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)意識障礙專題知識講座第5頁6患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基礎完整, 能配合檢驗意識障礙早期表現(xiàn), 常見于顱內壓增高病人意識障礙程度(1) 嗜睡 (somnolence)意識障礙-臨床分類意識障礙專題知識講座第6頁7較深睡眠狀態(tài)較重疼痛或言語刺激方可喚醒, 簡單含糊作答, 旋即熟睡 意識障礙程度(2) 昏睡 (stupor)意識障礙-臨床分類意識障礙專

3、題知識講座第7頁8患者起病狀態(tài)癥狀&體征可能提醒昏迷病因可分為淺中深昏迷意識障礙程度(3) 昏迷 (coma)意識水平嚴重下降, 是一個病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應, 不能被喚醒意識障礙-臨床分類意識障礙專題知識講座第8頁9意識障礙程度(3) 昏迷 (coma) 意識障礙分級及判別關鍵點意識障礙-臨床分類分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，顯著）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無改變中昏迷重刺激可有極少遲鈍輕度改變深昏迷顯著改變意識障礙專題知識講座第9頁10格拉斯哥

4、昏迷量表檢驗項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應無語言1難以了解2能了解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側運動反應對任何疼痛無運動反應1痛刺激時有伸展反應2痛刺激時有屈曲反應3痛刺激時有逃避反應4痛刺激時能撥開醫(yī)生手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷意識障礙專題知識講座第10頁11 意識范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 錯覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動過速高血壓多汗蒼白潮紅) 運動障礙(震顫或肌陣攣)2.特殊類型意識障礙(1) 意識含糊(acute c

5、onfusion state)意識障礙-臨床分類意識障礙專題知識講座第11頁12 定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真恐懼外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒中毒2.特殊類型意識障礙(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴重意識障礙-臨床分類意識障礙專題知識講座第12頁132. 特殊類型意識障礙無意識睜眼閉眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài), 病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病, 腦皮質廣泛損害去皮層綜合征(decor

6、ticate syndrome)意識障礙-臨床分類（3） 醒狀昏迷(coma vigil)意識障礙專題知識講座第13頁14心肺復蘇后缺血缺氧性腦病 （嚴重腦水腫） 正常MR意識障礙專題知識講座第14頁153. 特殊類型意識障礙-醒狀昏迷(coma vigil)對外界刺激無意識反應, 四肢不動不語, 肌肉松弛無錐體束征, 無目標睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功效紊亂(體溫高心率&呼吸節(jié)律不規(guī)則 多汗尿便潴留或失禁)無動性緘默癥(akinetic mutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害意識障礙-臨床分類意識障礙專題知識講座第15頁16判別-閉鎖綜合征(locked-in synd

7、rome)幾乎全部運動功效喪失(四肢癱中腦以下腦神經(jīng)癱), 不能講話吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷, 實為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側皮質延髓束&皮質脊髓束受損)意識障礙-臨床分類與昏迷判別: 讓患者 “睜開你眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你鼻尖”, 可做出判別 意識障礙專題知識講座第16頁昏迷患者檢驗 病情危重, 首先對癥搶救 同時進行詳細全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢驗, 以及必要輔助檢驗 盡快明確病因&確診 有效治療意識障礙專題知識講座第17頁（一）昏迷患者病史采集 昏迷發(fā)病過程&緩急, 伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病 外傷&藥品毒

8、物農藥中毒史 引發(fā)昏迷內科疾病 短暫昏迷需問詢癲癇史并注意與暈厥判別意識障礙專題知識講座第18頁（二）昏迷患者普通檢驗 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功效低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1. 體溫意識障礙專題知識講座第19頁 遲緩有力: 顱內壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克內出血2. 脈搏（二）昏迷患者普通檢驗意識障礙專題知識講座第20頁3. 呼吸 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥品中毒潮式呼吸(

9、Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過分呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過分呼吸 中腦被蓋部病變（二）昏迷患者普通檢驗意識障礙專題知識講座第21頁長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一周期性呼吸 腦橋下部病變共濟失調式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律 延髓下部損害3. 呼吸（二）昏迷患者普通檢驗意識障礙專題知識講座第22頁A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過分呼吸（二）昏迷患者普通檢驗3. 呼吸-異常節(jié)律意識障礙專題知識講座第23頁C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-

10、叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調式呼吸（二）昏迷患者普通檢驗3. 呼吸-異常節(jié)律意識障礙專題知識講座第24頁過高-腦出血高血壓腦病顱內壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓（二）昏迷患者普通檢驗意識障礙專題知識講座第25頁5. 氣味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥（二）昏迷患者普通檢驗意識障礙專題知識講座第26頁患者皮膚黃染6. 皮膚粘膜 黃染: 肝昏迷藥品中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引發(fā)缺氧 多汗: 有機磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征（二）昏迷患者

11、普通檢驗意識障礙專題知識講座第27頁望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7. 頭顱外傷體征（二）昏迷患者普通檢驗意識障礙專題知識講座第28頁常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內高壓癥但深昏迷時消失8. 腦膜刺激征（二）昏迷患者普通檢驗屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征意識障礙專題知識講座第29頁（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗瞳孔 一側瞳孔散大固定 -該側動眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側瞳孔散大固定 -

12、中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1. 眼征意識障礙專題知識講座第30頁眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 可推測腦神經(jīng)受損 眼球內收&外展障礙 指示該側動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損 眼球內聚提醒雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗1. 眼征意識障礙專題知識講座第31頁 定位腦功效障礙水平或判斷昏迷程度 單側或不對稱性姿勢反應, 對側大腦半球或腦干病變 健側上肢防御反應, 病側無可判斷有沒有偏癱 面

13、部疼痛表情可判斷有沒有面癱2. 疼痛反應（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者疼痛反應意識障礙專題知識講座第32頁2. 疼痛反應（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗去大腦強直常提醒中腦功能嚴重受損, 腦功效障礙更嚴重去皮層狀態(tài) 見于大腦皮層 廣泛受損意識障礙專題知識講座第33頁 觀察昏迷患者自發(fā)活動降低-判定肢體癱 偏癱側下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回縮反應差消失, 可見病理征 墜落試驗(揚鞭征): 將患者雙上肢同時托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側上肢墜落較快 船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入, 提醒該側面肌 癱瘓3. 癱瘓體征（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗意識障礙專題知識講座第34

14、頁損害水平呼吸模式瞳孔&光反應反射性眼球運動對疼痛運動反應間腦潮式呼吸小, 光反應(+)浮動,運動充分伸展過分中腦潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不規(guī)則只有外展運動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣, 光反應()只有外展運動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟失調或嘆息樣通氣針尖樣, 光反應()無運動弛緩或下肢屈曲 病變受累水平可依據(jù)呼吸模式瞳孔改變反射性眼球運動 &對疼痛運動反應來定位4. 腦干功效（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗意識障礙專題知識講座第35頁下行性小腦幕疝（大腦中心疝）昏迷神經(jīng)體征4. 腦干功效（三）昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢驗意識障礙專題知識講座第36頁37昏迷

15、判別診療 腦卒中昏迷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性昏迷 癲癇性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒癥昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒意識障礙專題知識講座第37頁38附：昏迷中醫(yī)證候比較分證特點兼證舌脈臟腑病機方劑熱陷心營神昏譫語或呼之不應高熱灼手,斑疹衄血,抽搐時作,或角弓反張舌質紅絳,苔黃少津,脈滑數(shù)或細數(shù)心腦熱毒內陷,逆?zhèn)餍陌?閉塞清竅清宮湯喘促痰蒙神志呆癡,時昏時醒咳逆喘促,痰涎壅盛,身熱不揚苔膩而厚,脈如數(shù)或滑數(shù)心肺痰濕壅阻,蒙蔽心竅菖蒲郁金湯腑實燥結神昏譫語,躁擾不寧日晡潮熱,腑滿便秘苔黃而燥或起芒刺,脈實有力心胃大腸大腸積滯,邪熱擾心調味承氣湯瘀熱交阻神昏躁狂壯熱夜甚,少腹?jié)M痛,唇甲青紫舌質深絳或