1、慢性腎臟病專題知識慢性腎臟病專題知識第1頁2臨床病例患者男，65歲，高血壓，一直服用降壓藥；糖尿病史，始服降糖藥，后改用胰島素治療。1月來出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、乏力，下肢浮腫。查：貧血貌，心率91次/分，雙肺（-），腹部無異常，下肢可凹性水腫。試驗室檢驗：Hb82g/L，尿蛋白+，體重78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L，Glu8.1mmol/L,腎臟B超 9.7x5.0 x2.9cm，9.1x4.7x2.4cm臨床診療？病因？慢性腎臟病專題知識第2頁3慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease)腎損傷證據(jù)3個月，伴/不伴腎小球濾過濾（GFR)降低

2、，臨床表現(xiàn)為：-腎臟病理學檢驗異常-腎臟損傷（血或尿成份異常，或影像學檢驗異常）GFR60 mL/min/1.73m23個月，有或無腎損傷證據(jù)慢性腎臟病專題知識第3頁4慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率0.20.24.33 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 腎小球濾過率ml / min / 1.73 m22發(fā)生率ESRD慢性腎臟病專題知識第4頁5 一.定義 Difinition CKD進行性進展引發(fā)腎單位和腎功效不可逆地喪失，造成以代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調為特征臨床綜合征。 慢性腎衰竭慢性腎臟病專題知識第5頁6 （一）病因 et

3、iology 各種原發(fā)和繼發(fā)腎臟病，遺傳性疾病 1.原發(fā)性腎小球腎炎（IgA） 2.糖尿病腎病 3.高血壓腎病 4.小管間質疾病 5.遺傳性疾病二.病因和發(fā)病機制 etiology and pathogeny 慢性腎臟病專題知識第6頁7（二）發(fā)病機制 pathogeny A.CKD進展共同機制 1.腎小球血流動力學改變 2.蛋白尿加重腎臟損傷作用 3.RAAS作用 4.血壓升高 5.脂質代謝紊亂 6.腎小管間質損傷 7.飲食中蛋白質負荷 慢性腎臟病專題知識第7頁81.腎小球血流動力學改變 各種原因-腎單位降低-殘余腎單位代償單個腎單位 SNGFR 增高腎小球高灌注、高濾過、高壓-損傷、活化內(nèi)皮

4、細胞、系膜細胞-產(chǎn)生、釋放血管活性介質、細胞因子和生長因子-造成腎硬化；CKD進展共同機制慢性腎臟病專題知識第8頁9CKD進展共同機制 2.蛋白尿加重腎臟損傷作用 蛋白尿：營養(yǎng)物質丟失，還能夠引發(fā) 1.腎小管上皮細胞溶酶體破裂； 2.腎小管細胞合成和釋放上皮源性脂質，引發(fā)炎性細胞浸潤，釋放細胞因子； 3.與遠端小管產(chǎn)生 Tamm-Horsfall相互反應阻塞腎小管； 4.尿中補體成份增加，腎小管產(chǎn)氨增多，活化補體； 5. 尿中轉鐵蛋白釋放鐵離子，產(chǎn)生游離OH； 6.刺激腎小管上皮細胞分泌內(nèi)皮素，產(chǎn)生致纖維化因子。 最終造成小管間質損害及纖維化慢性腎臟病專題知識第9頁10CKD進展共同機制 3.

5、RAAS系統(tǒng)作用 腎臟富含RAS AII升高：調整各種細胞、生長因子表示 促進氧化應激反應 刺激內(nèi)皮細胞纖溶酶抑制因子釋放 促進細胞增殖、細胞外基質聚集和組織纖維化慢性腎臟病專題知識第10頁114.血壓增高：高血壓增加腎小球內(nèi)毛細血管壓，引發(fā)血管病變，腎缺血，腎臟深入纖維化。5.脂代謝紊亂 脂蛋白與脂蛋白受體結合，沉積于系膜細胞中，系膜細胞增殖和基質增多，造成腎小球硬化； 單核巨噬細胞吞噬脂質，在系膜區(qū)成為泡沫細胞，釋放一系列細胞因子和炎性介質，造成腎小球硬化；CKD進展共同機制慢性腎臟病專題知識第11頁12CKD進展共同機制6.腎小管間質損傷 腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，使腎小球逐

6、步萎縮； 血管床降低，腎小球毛細血管壓力升高，造成腎小球硬化； 炎性細胞、腎小管上皮細胞分泌細胞因子、生長因子增加，加重腎小球硬化； 腎小管上皮細胞轉分化，分泌細胞外基質，加重腎臟纖維化。 (e)腎臟正常滲透梯度喪失，造成腎小管內(nèi)濾液回吸收功效下降，腎小管內(nèi)水,鈉增加， GFR 代償性降低，腎功效惡化。慢性腎臟病專題知識第12頁13CKD進展共同機制7.飲食中蛋白質負荷 a.加重腎小球高灌注、高濾過，促進小球硬化 b.蛋白尿增多，加重尿蛋白損傷作用慢性腎臟病專題知識第13頁14B.尿毒癥癥狀發(fā)生機制1.尿毒癥毒素(uremic toxin ) 2.營養(yǎng)不良（malnutrition)3.內(nèi)分泌

7、異常(cryptorrhea)4.矯枉失衡學說(Trade-off hypothesis）CKD進展共同機制尿毒癥癥狀發(fā)生機制慢性腎臟病專題知識第14頁15尿素占全部氮代謝產(chǎn)物，（乏 蛋白質力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向） 代謝產(chǎn)物胍類甲基胍（毒性最強：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識障礙） 酚類 細菌代 胺類精脒、腐胺、精胺尿毒癥 謝產(chǎn)物 吲哚羥基吲哚（腎功效進行性惡化）毒素 中分子物質：分子量 a代謝產(chǎn)物積聚；b結構正常、濃度增高激素；c細胞代謝紊亂產(chǎn)生多肽；d細胞或細菌裂解產(chǎn)物。 其它：釩、砷、鋁、鋅。尿毒癥癥狀發(fā)生機制1.尿毒癥毒素慢性腎臟病專題知識第15頁162.營養(yǎng)不良 攝入不足及

8、胃腸不適，致蛋白降解增加而合成降低，營養(yǎng)不良；其與貧血、心血管并發(fā)癥相關，易并發(fā)感染3.內(nèi)分泌異常 內(nèi)分泌激素分泌異常，造成貧血，腎性骨病，糖耐量減低4.矯枉失衡學說 CKD 體內(nèi)代謝失衡，機體為適應和矯正體內(nèi)發(fā)生改變，造成新不平衡產(chǎn)生并造成損害慢性腎臟病專題知識第16頁17慢性腎臟病病理結局腎小球硬化腎小管萎縮、毀損間質纖維化血管硬化慢性腎臟病專題知識第17頁18IgA腎病，硬化型（MASSON，X200）慢性腎臟病專題知識第18頁19各種原因腎病全身高血壓功效性腎單位降低腎切除老年出生時體重低慢性腎血管擴張（入球小動脈）糖尿病高蛋白 飲食腎小球內(nèi)高壓 內(nèi)皮細胞損傷 釋放血管活性 物質、生長

9、因子和 細胞因子 活化凝血和血小板 誘生因子PDF 系膜細胞損傷 大分子物質堆積 釋放生長因子 去除缺點 收縮缺點上皮細胞損傷 通透選擇性降低 蛋白尿 小管細胞蛋白堆積 小管間質炎癥反應腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細胞增殖系膜擴張系膜溶解小管間質纖維化腎小球硬化慢性腎小球硬化各種路徑及其作用機制Semin Nephrol ,24:141慢性腎臟病專題知識第19頁20四.臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng) 食欲減退，惡心，嘔吐，口腔尿臭味，黏膜潰瘍，消化道出血；2.呼吸系統(tǒng) 肺充血、水腫致尿毒癥肺（胸片肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影）；胸膜炎；肺轉移性鈣化3.神經(jīng)、肌肉 中樞和周圍神經(jīng)病變：腦病、下肢異常感；4.

10、皮膚表現(xiàn) 瘙癢，皮膚色素從容，尿素霜，轉移性鈣化。慢性腎臟病專題知識第20頁215.心血管系 動脈粥樣硬化 atheroscleorsis 高血壓 hypertension 鈉、水潴留，容量依賴性； 腎素-血管擔心素，腎素依賴性 心力衰竭heart failure 心包炎pericarditis6.骨骼系統(tǒng)（腎性骨?。?skeleton system 高轉化性骨病（high-bone turnover disease)，也稱甲旁亢骨病，表現(xiàn)纖維性骨炎，也可伴骨質疏松和骨硬化。 低轉化性骨?。╨ow- bone turnover disease)，骨軟化和骨質降低。 混合性骨病慢性腎臟病專題知識

11、第21頁227.血液系統(tǒng)blood system 貧血 anemia 出血傾向 hemorrhagic tendency 白細胞異常8.代謝系統(tǒng) metabolic system 蛋白質 脂肪 糖慢性腎臟病專題知識第22頁239.內(nèi)分泌 endocrine system 1,25(OH)2D3缺乏; EPO ; 甲狀腺功效減退; 下丘腦-垂體對甲狀腺、腎上腺、生長激素和性腺功效調整紊亂;10.感染 infection CRF主要死亡原因之一慢性腎臟病專題知識第23頁2411.water、electriolyte and acid-base imbalance慢性腎臟病專題知識第24頁25代謝性

12、酸中毒代謝產(chǎn)物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽下降；腎小管分泌氫離子功效受損，氫、鈉離子交換功效不全，碳酸氫鈉重吸收降低；腎小管上皮細胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結合成銨降低，尿液酸化障礙。慢性腎臟病專題知識第25頁26五.試驗室檢驗laboratory examination1 血常規(guī) blood routine Hb RBC WBC Plt2 尿液檢驗 uronoscopy 1.尿滲透壓 2. 尿量 3. 24h尿蛋白量 4. 尿沉渣3 腎功效檢驗 renal function exam BUN Scr Ccr、GFR 分期4 血生化檢驗blood bioche

13、mistry exam Alb Ca P K Na Cl慢性腎臟病專題知識第26頁27Cockcroft-Gault方程Nephron 1976; 16: 31-41簡化MDRD方程 GFR（ml/min/1.73m2）男=186(Scr)-1.154年紀-0.203女=男0.742慢性腎臟病專題知識第27頁28我國和K/DOQI分期比較慢性腎臟病專題知識第28頁29六.診療和判別診療 （一）基礎疾病診療 diagnosis of basal disease 慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 小管間質疾病 遺傳性疾病慢性腎臟病專題知識第29頁30（二）惡化原因 worsen factor

14、 1.原發(fā)病未控制， 2.血容量不足， 3.感染， 4.腎毒性藥品， 5.尿路梗阻， 6.心衰， 7.應激狀態(tài)， 8.血壓波動， 9.其它慢性腎臟病專題知識第30頁31判別診療 Acute renal failure: 病史（Case of history） 臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 試驗室檢驗（laboratory examination） 指甲肌酐 9.8g/100gN 腎穿刺（renal biopsy） 慢性腎臟病專題知識第31頁32七.慢性腎衰竭臨床治療策略 慢性腎臟病專題知識第32頁33慢性腎衰竭治療策略 早期多采取綜合性藥品治療； 晚期多采取凈化、移

15、植治療。 慢性腎臟病專題知識第33頁34慢性腎衰竭臨床治療策略1.主動治療基礎疾病 2.祛除使腎衰竭加重可逆原因 3.營養(yǎng)療法 4.維持水、電解質平衡，糾正酸中毒 5.吸附劑應用 6.腸道去除治療慢性腎臟病專題知識第34頁35慢性腎衰竭臨床治療策略 7.慢性貧血治療 8.控制高血壓 9.控制感染10.腎性骨病治療 11.脂質代謝紊亂治療12.降低蛋白尿13.其它：戒煙等14.中西醫(yī)結合治療 慢性腎臟病專題知識第35頁36慢性腎衰竭臨床治療策略 15.血液凈化 blood purification 血液透析 HD 腹膜透析 PD 連續(xù)動靜脈血濾 CRRT 16.腎臟移植 renal transp

16、lantation慢性腎臟病專題知識第36頁37主動治療基礎疾病 慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎損害小管間質疾病多囊腎 慢性腎臟病專題知識第37頁38祛除使腎功效加重可逆原因 使腎功效加重可逆原因 糾正可逆原因辦法 慢性腎臟病專題知識第38頁39糾正促使腎功效加重可逆原因 1.控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮膚、消化系統(tǒng)等2.糾正心力衰竭：各種原因所致心力衰竭3.解除尿路梗阻：結石、前列腺肥大等4.防止腎損傷藥品： 抗生素（氨基甙類抗生素、四環(huán)素、磺胺藥、磺胺增效劑等）、非甾體類抗炎藥、利尿劑、甲基多巴、環(huán)孢素-A、ACEI、中草藥等慢性腎臟病專題知識第39頁40糾正促使腎功效加重可逆原因 5

17、. 糾正水、電解質和酸堿平衡失調6. 控制高血壓7. 補足體液量： 嘔吐、腹瀉、多汗、利尿劑過量。8. 防止應用造影劑： 降低腎灌注， 損傷小管上皮細胞。9. 糾正代謝紊亂：高尿酸血癥。10.防止妊娠慢性腎臟病專題知識第40頁41營養(yǎng)治療1.充分熱量： 脂肪和碳水化合物為主 總熱量： 3035Kcal/Kg.d 碳水化合物 40% 脂肪 2040%慢性腎臟病專題知識第41頁422.蛋白質攝入：GFR60ml/min LPD+必需氨基酸（EAA） 0.120.2 g/kg.d 靜脈 LPD+酮酸（開同） 0.120.2 g/kg.d 3.維生素、微量元素： 葉酸、維生素C、維生素B6 1.25（

18、OH）2D3 鐵劑。 營養(yǎng)治療慢性腎臟病專題知識第42頁43飲食中蛋白質最少有50應是高生物價蛋白。慢性腎臟病專題知識第43頁44慢性腎臟病營養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療教授共識*在低蛋白飲食中，約50%蛋白應為高生物價蛋白慢性腎臟病專題知識第44頁45維持水、電解質平衡 ，糾正酸中毒 1.水攝入： 高血壓、水腫、心臟情況、 少尿情況。2.鈉攝入： 高血壓、水腫、心臟情況、 少尿情況。 慢性腎臟病專題知識第45頁463.鉀攝入： 高鉀血癥 （1）10%葡萄糖酸鈣 1030ml iv qd （2）25%50%葡萄糖150200ml+胰島素 （34：1） （3）5%NaHCO3100200ml

19、 ivdrip qd （4）透析慢性腎臟病專題知識第46頁474. 鈣、磷攝入 低鈣血癥 （1）10%葡萄糖酸鈣 （2）碳酸鈣 （3）1.25（OH）2D3 高磷血癥 低蛋白飲食 去磷療法 磷結合劑Al（OH）3、CaCO3 慢性腎臟病專題知識第47頁48吸附劑應用 1.包醛氧化淀粉： 腸道氨、氮可經(jīng)過覆醛處理層與氧化淀粉中醛基結合成席夫堿絡合物。 2.愛西特（尿酸，肌酐吸附劑）： 高分子材料經(jīng)1100度無氧高溫碳化，經(jīng)活化而成，含有發(fā)達孔隙結構，每克吸附劑有10001400平方米比表面積，有高度吸附力。慢性腎臟病專題知識第48頁49 愛西特有微孔（20A）、中孔（20500）、大孔（500A

20、）。有毒素液體物質，在孔內(nèi)部擴散，由大孔到小孔，由微孔吸附。 愛西特主要在腸道內(nèi)對蛋白質代謝產(chǎn)物及尿酸進行吸附，使之加速排出體外。慢性腎臟病專題知識第49頁503.AST-120： 直徑0.20.4mm多孔碳離子，不溶于水，不為消化酶、細菌分解破壞，對腸內(nèi)中、小分子物質有高吸附力。4.其它：氧化纖維素 氧化聚糖 含鈷活性碳慢性腎臟病專題知識第50頁51腸道去除治療 1.甘露醇鹽水制劑： （甘露醇 180mmol Na 60mmol K 4mmol Cl 46mmol 碳酸氫鹽 20mmol 水 1000ml） 2.聚二乙醇 3.中藥灌腸：大黃 牡蠣 公英(地丁)等 慢性腎臟病專題知識第51頁5

21、2貧血治療貧血病理生理為正常紅細胞正常色素型貧血CCr1g/天 125/75 920.251g/天 130/80 98慢性腎臟病專題知識第63頁64改進生活方式： 1.超重者減輕體重 2.適度體育鍛煉 3.戒煙，降低飲酒量 4.限制食鹽攝入（6g/d) 5.確保飲食中鉀、鈣、鎂攝入 6.降低食物中飽和脂肪酸和膽固醇攝入 降壓普通治療慢性腎臟病專題知識第64頁65降壓藥品治療 血管擔心素轉換酶抑制劑（ACEI) 血管擔心素受體拮抗劑（ARB) 鈣離子拮抗劑（CCB) 利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑） -受體阻滯劑 -受體阻滯劑 其它慢性腎臟病專題知識第65頁66降低血壓和蛋白尿ACEI或ARB降低身體

22、及小球高壓降低腎小球肥大增生降低小球對蛋白通透性細胞外基質積聚下降減輕炎癥細胞反應纖維細胞活性慢性腎臟病專題知識第66頁67注意事項使用ACEI時SCr265 265umol/L(3mg/dl)：ACEI應用存在爭議，若用需高度警覺高血鉀服ACEI期間應監(jiān)測SCr及血鉀改變，用藥前兩個月，宜每12周檢測一次孕婦、雙側腎動脈狹窄及脫水患者禁用ACEI與NSAIDs適用時，可影響ACEI降壓療效，并致SCr異常升高.慢性腎臟病專題知識第67頁68 控制感染 泌尿系、呼吸系、皮膚感染。選擇敏感、腎毒性小抗菌素。 慢性腎臟病專題知識第68頁69鈣、磷異常和繼發(fā)性甲旁亢治療慢性腎臟病專題知識第69頁70

23、腎功效減退排泄活性維生素D含鈣磷結合劑血磷血鈣活性維生素DPTH甲狀旁腺增生血鈣鈣磷（+）（+）（）（）慢性腎臟病專題知識第70頁71鈣、磷代謝紊亂處理全部GFR60ml/min/1.73m2 CKD病人應定時檢測血清鈣、磷和iPTH3、4期CKD病人血磷水平2.7-4.6mg/dl，血鈣應維持在8.4-9.5mg/dl,iPTH 35-110pg/ml5期CKD病人血磷應維持在3.5-5.5mg/dl，血鈣應維持在8.4-10.2mg/dl,iPTH 150-300mg/ml慢性腎臟病專題知識第71頁72鈣、磷代謝紊亂處理糾正總血清鈣10.2mg/dl病人治療調整以下：改用不含鈣磷結合劑鈣三

24、醇停用或減量，直至血清鈣恢復正常上述辦法不湊效者可采取低鈣透析液（1.25mmol/L）3-4周慢性腎臟病專題知識第72頁73鈣、磷代謝紊亂處理降磷辦法： 1.限磷：低磷飲食（800-1000mg/日） 2.磷結合劑： 含鈣磷結合劑：碳酸鈣、醋酸鈣。含鈣磷結合劑元素鈣總劑量不超出1500mg/d，攝入總元素鈣不超出mg/d 不含鈣結合劑：碳酸鑭、Renagel。 含鋁結合劑:3-4周 3.充分透析：慢性腎臟病專題知識第73頁74鈣、磷代謝紊亂處理活性維生素D治療小劑量連續(xù)療法: 0.25ug qd 輕度繼發(fā)性甲旁亢或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療大劑量間歇療法：中重度繼發(fā)性甲旁亢治療 iPTH 3

25、00-500pg/ml, 1-2ug，2次/周； 500-1000pg/ml, 2-4ug，2次/周； 1000pg/ml, 4-6ug，2次/周。治療過程中應定時觀察血鈣、磷和iPTH水平慢性腎臟病專題知識第74頁75 脂質代謝紊亂治療慢性腎臟病專題知識第75頁76 CKD成年患者脂質代謝紊亂治療TLC：治療性生活方式改變慢性腎臟病專題知識第76頁77 CKD成年患者治療性生活方式改變（TLC） 飲食調整（咨詢對CKD有經(jīng)驗營養(yǎng)師）強調降低飽和脂肪酸攝入： 多聚不飽和脂肪酸：達總熱量10 單體不飽和脂肪酸：達總熱量20 總脂肪：達總熱量2535 膽固醇：小于200mg/d 碳水化合物：達總熱

26、量5060慢性腎臟病專題知識第77頁78強調減輕脂質代謝紊亂原因： 纖維：2030g/d，強調天天510g黏性纖維 （可溶性纖維） 考慮天天2g植物固醇 主動控制血糖 強調攝入到達維持標準NHANES體重總熱量 使攝入總熱量與需求相匹配 體重指數(shù)2528kg/m2 腰圍：男性 40英寸（102cm），女性35英寸 （88cm），腰臀比值（男性 1.0 ；女性0.8）慢性腎臟病專題知識第78頁79體力活動普通日?；顒?利用計步器到達或維持10000步/天 強調規(guī)律日常活動和活動距離（能力范圍內(nèi)）有計劃體力活動 每七天34次2030分鐘活動 包含5分鐘準備活動和放松活動 選擇散步、游泳或有指導運動（能力范圍內(nèi)） 包含有抵抗性運動訓練 強調增加肌肉容積和降低多出脂肪習慣 少許飲酒：在醫(yī)生允許情況下有程度每日一次 戒煙 慢性腎臟病專題知識第79頁80 戒煙 直接造成腎臟損傷 經(jīng)過交感神經(jīng)調整加重腎損傷 慢性腎臟病專題知識第80頁81中西醫(yī)結合治療 單味中藥應用 復方制劑應用 慢性腎臟病專題知識第81頁82單味中藥應用 1.大黃(pieplant)2.冬蟲夏草(Cordyceps sinensis