1、 講者簡介吳曉玲 女 主任藥師 碩士生導(dǎo)師 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部主任、廣東省藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、廣東省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組實施基本藥物制度專家組成員、2009年衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導(dǎo)檢查專家組成員、處方點(diǎn)評工作創(chuàng)建人之一。2009年作為廣東省處方點(diǎn)評專家組組長負(fù)責(zé)起草制定了廣東省醫(yī)院處方點(diǎn)評實施規(guī)范，并參與了衛(wèi)生部醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的制定工作。同時參與了廣東省基本藥物政策的制定工作。處方點(diǎn)評制度建設(shè)與效果評價廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部主任吳曉玲主任藥師國家發(fā)改委2010年公布：我國每年人均輸液8袋，是發(fā)達(dá)國家3倍！門診上感處方不合理用藥典型案例20082009年廣

2、東省13家三甲醫(yī)院及14家二級醫(yī)院共抽取8000張診斷為上呼吸道感染的處方發(fā)現(xiàn)：抗菌藥物使用典型案例；門診針劑不合理使用典型案例；腎上腺皮質(zhì)激素不合理使用典型案例；解熱鎮(zhèn)痛藥不合理多聯(lián)使用典型案例；中藥注射劑使用不合理典型案例； 案例解析廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評制度實施意見（試行）（以下簡稱實施意見）處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及用藥適宜性或合理性進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方包括門診處方和住院醫(yī)囑。藥物臨床使用的適宜性或合理性是指用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性，包括用藥適應(yīng)癥、藥物選擇

3、、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等。醫(yī)院處方點(diǎn)評制度建設(shè)對處方點(diǎn)評制度我省新增內(nèi)容：處方點(diǎn)評制度包括藥師審核處方（醫(yī)囑）、常規(guī)處方點(diǎn)評、專項處方點(diǎn)評及合理用藥評價等內(nèi)容醫(yī)院處方點(diǎn)評制度建設(shè)處方點(diǎn)評組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)處方評價：表格的設(shè)計與應(yīng)用專項點(diǎn)評：抗菌藥物、中成藥、中藥注射劑不合理用藥的干預(yù)方法處方點(diǎn)評與持續(xù)改進(jìn)我院處方點(diǎn)評工作經(jīng)驗處方點(diǎn)評效果評價處方評價內(nèi)容2處方書寫規(guī)范性（按照處方管理辦法的規(guī)定）：1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊

4、情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的 以上內(nèi)容隨著信息化的普及在實際中出現(xiàn)的比例較少。處方評價內(nèi)容3處方用藥合理性：適應(yīng)癥：指用藥是否有適應(yīng)證及適應(yīng)證是否適宜。“適應(yīng)證不適宜”主要包括：處方用藥與臨床診斷不相符；無正當(dāng)理由超說明書用藥；無充分理由預(yù)防和診斷性用藥；中成藥使用沒有遵循辯證施治等。 提示：由于門診處方的疾病診斷信息

5、大多不全，而且手寫門診病歷一般由患者自己保管，因此，此項多用于點(diǎn)評住院用藥醫(yī)囑或具有完整可查閱的門診電子病歷的電子處方。而對于點(diǎn)評門診手寫處方，則需要結(jié)合門診病歷、處方以及當(dāng)場咨詢醫(yī)生和患者的情況而進(jìn)行。藥物選用：指選用的藥品對患者個體既能發(fā)揮治療作用又能將用藥風(fēng)險降低到最小。藥物的用法用量正確：藥品的給藥劑量、給藥濃度、給藥次數(shù)、給藥方法、給藥療程、選用溶劑以及用量是否適宜。特別注意特殊人群用藥特點(diǎn)，如老年人、嬰幼兒、肝腎功能不全患者、孕婦等 處方評價內(nèi)容4處方用藥合理性：劑型與給藥途徑：指選用的藥品劑型和給藥途徑對患者個體既能發(fā)揮治療作用又能將用藥風(fēng)險降低到最小。聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥（含中西

6、藥物聯(lián)用）適宜包括：單用一種藥物不能很好地控制疾病，為了增強(qiáng)藥物的療效而聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的藥物；為了減輕藥物的不良反應(yīng)或克服耐藥性而需采用聯(lián)合用藥的方法達(dá)到目的。不適宜”主要包括：無聯(lián)合用藥指證；沒有明顯協(xié)同作用的藥物聯(lián)用，包括：2種以上藥理作用相同的藥物同時使用，中成藥具有處方相近、功能主治相同的不同制劑同時使用等；聯(lián)合用藥毒性增加重復(fù)用藥：相同活性成分的復(fù)方制劑與單方藥物同時使用；含西藥組分的中成藥與相同西藥組分的化學(xué)藥同時使用。配伍禁忌和相互作用：經(jīng)濟(jì)性：無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物；無正當(dāng)理由開具高價藥。其他：包括：是否對高風(fēng)險藥物進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)等 類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用監(jiān)測

7、項目項目衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)值類切口抗菌藥物 使用率（%）30以下類切口術(shù)后平均用藥天數(shù)24小時類切口手術(shù)病人術(shù)前 2 小時預(yù)防用藥比例（%）100剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物相關(guān)規(guī)定接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。藥物選擇：剖宮產(chǎn)：第一代頭孢菌素，結(jié)扎臍帶后給藥。（婦科：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑） 骨折內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用監(jiān)測項目項目衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)值無植入類手術(shù)抗菌藥物使用率（%）取內(nèi)固定術(shù)抗菌藥物使用率（%）30不使用類切口術(shù)后平均用藥天數(shù)藥物選擇合理（）2448小時第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松內(nèi)固定術(shù)后常見致病

8、菌病原微生物 所占比例(%) 金黃色葡萄球菌 30耐青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA) 40例中有2例(5%) 由金黃色葡萄球菌感染凝固酶陰性葡萄球菌 22G(-)桿菌 10厭氧菌 5腸球菌 3鏈球菌 1多種細(xì)菌 約27未知 2注:資料來源于132例感染相關(guān)的內(nèi)固定病例.推薦用藥：骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) ：第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項點(diǎn)評的處方評價方法1點(diǎn)評范圍的確定對某類（種）藥品評價（專項點(diǎn)評）通過計算網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對處方信息進(jìn)行統(tǒng)計分類，對處方用藥金額、處方用藥種類、處方用藥天數(shù)、每種藥品醫(yī)生處方用藥量等設(shè)置最大限定值，對超過限定值或用藥

9、金額最大、超長天數(shù)處方和每日用藥量超標(biāo)處方，進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評。對金額排序前十的抗菌藥物以及輔助用藥進(jìn)行專項點(diǎn)評。經(jīng)驗分享專項點(diǎn)評的處方評價方法2抽樣方法：按用藥目的不同對所使用的不同科室不同醫(yī)生進(jìn)行一定數(shù)量的抽查對某一（類）藥品的主要使用醫(yī)生的合理用藥情況的評價：按醫(yī)生的不同對其一定數(shù)量的處方進(jìn)行評價抽樣率的確定：藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)部根據(jù)實際情況定。一般門急診處方不應(yīng)少于總處方量的1，抽樣絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；每月點(diǎn)評的病房醫(yī)囑單，其抽樣率（按出院病例數(shù)計）不應(yīng)少于1%，出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份?？咕幬飳ｍ楛c(diǎn)評：每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不

10、少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。（4個月所有醫(yī)生輪轉(zhuǎn)一次） 專項點(diǎn)評處方評價表的設(shè)計根據(jù)以上依據(jù)制定出擬評價的某個或某類藥品合理使用的標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范）；根據(jù)使用規(guī)范選定評價指標(biāo)；再通過對各項評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的設(shè)定（專家評分法）進(jìn)行處方合理用藥評分；綜合點(diǎn)評的處方評價方法單張?zhí)幏皆u價抽樣方法：按醫(yī)生的不同對其某個時間段一定數(shù)量的處方進(jìn)行隨機(jī)抽樣。最好能涵蓋周期內(nèi)其不同性質(zhì)工作時間段。例如：?？崎T診、普通門診、夜診抽樣率的確定： 藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)部根據(jù)實際情況定。一般門急診處方不應(yīng)少于總處方量的1，抽樣絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；每月點(diǎn)

11、評的病房醫(yī)囑單，其抽樣率（按出院病例數(shù)計）不應(yīng)少于1%，出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。綜合點(diǎn)評處方評價表的應(yīng)用點(diǎn)評藥師按處方審核的流程對其合理性進(jìn)行分析；記錄其不符合相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)的問題；對重大、不能肯定或多發(fā)問題提交處方點(diǎn)評專家組討論；對確定的不合理用藥處方、包括合理用藥建議一起反饋給處方醫(yī)生或公示。附表1 處方點(diǎn)評個案反饋表處方點(diǎn)評填寫人：_處方點(diǎn)評日期：_處方編號/病案號： 就診科室： 處方醫(yī)師姓名： 處方醫(yī)師職稱：用藥情況手寫處方可附上處方復(fù)印件 電子處方或住院用藥醫(yī)囑不需填寫不合理用藥問題分析處方點(diǎn)評專家組討論情況不合理用藥結(jié)論適應(yīng)證不適宜 選藥不適宜 劑型或給藥途徑不適宜 無理由不首

12、選國家基本藥物 用法用量不合理 聯(lián)合用藥不適宜 重復(fù)給藥 配伍禁忌或者不良相互作用 中藥或中成藥未按辯證施治 書寫不規(guī)范處方 無適應(yīng)證用藥 無理由開具高價藥口 （13）無理由超說明書用藥非必需用藥金額 指上述、（11）、（12）、（13）項金額總和：_元合理用藥建議干預(yù)形式查房 書面 口頭（電話） 公示欄 院內(nèi)網(wǎng) 會議 納入醫(yī)生工作質(zhì)量考評填表說明:此表格用于點(diǎn)評門診處方和住院用藥醫(yī)囑的個案情況原始記錄，適用于常規(guī)處方點(diǎn)評衛(wèi)生部處方點(diǎn)評工作表（附表2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn)評人： 填表日期： 序號處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處

13、方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12345總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=1、處方點(diǎn)評工作表合理用藥指標(biāo)的統(tǒng)計（一）：A：平均每張?zhí)幏接每咕幤贩N數(shù) ； B：處方總金額C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)G：處方中基本藥物品種總數(shù)；H：基藥占處方用藥的百分率I：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率；K：使用抗菌藥總金額 L：抗菌藥金額占處方總金額的百分率O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)處方評價結(jié)

14、果處理原則是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥事管理、藥物臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督管理。加強(qiáng)前瞻防范、事后控制與考核評價實施成效評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量處方評價結(jié)果的應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)對醫(yī)生進(jìn)行合理用藥績效管理的依據(jù)藥學(xué)知識技術(shù)指導(dǎo)的依據(jù) 按方法劃分：技術(shù)干預(yù) 行政干預(yù)按時效劃分：事前干預(yù) 事后干預(yù)特殊情況下：重點(diǎn)點(diǎn)評法 用藥分析與醫(yī)生討論用藥方案與患者交流收集用藥相關(guān)信息接受用藥會診重點(diǎn)問題公示或通報對合理用藥情況進(jìn)行獎懲不合理用藥的干預(yù)措施在院病歷調(diào)劑處方與醫(yī)生溝通參與方案制定出院病歷或處方填寫處方評價表合理用藥教育書面反饋意見不合理用

15、藥的干預(yù)方式在開展處方點(diǎn)評工作時，往往將以上幾種方式聯(lián)用，去實施對不合理用藥干預(yù)的全過程，其中技術(shù)干預(yù)方式是基礎(chǔ)，行政干預(yù)方式在我國目前的醫(yī)療模式下也不失為一種必要和行之有效的干預(yù)方式。在這幾種干預(yù)方式中，要更強(qiáng)調(diào)事前干預(yù)，以體現(xiàn)干預(yù)的及時性。經(jīng)驗分享處方點(diǎn)評效果評價與持續(xù)改進(jìn)找出存在問題制定改進(jìn)措施實施找出優(yōu)化方案鞏固成效列入標(biāo)準(zhǔn)處方點(diǎn)評效果評價與持續(xù)改進(jìn)效果評價與持續(xù)改進(jìn)是處方點(diǎn)評必不可少的一項工作。處方點(diǎn)評工作小組要定期提交效果評價報告，追蹤全院不合理用藥的改進(jìn)情況。效果評價報告經(jīng)處方點(diǎn)評專家小組審核后，提交給醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定下一步持續(xù)改進(jìn)的工作計劃。效果評價每半年進(jìn)行

16、一次，效果評價的結(jié)果應(yīng)該向全院反饋。時間及間隔省實施意見：建議每月開展一次常規(guī)處方點(diǎn)評，專項點(diǎn)評每季度開展一次。衛(wèi)生部抗菌藥物專項治理活動方案：每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。（4個月所有醫(yī)生輪轉(zhuǎn)一次） 處方點(diǎn)評工作流程示意圖 A不合理用藥分析B合理用藥建議C向處方者反饋意見E提出下階段工作計劃D填寫處方點(diǎn)評相關(guān)表格處方點(diǎn)評報告?zhèn)€案點(diǎn)評與整體分析相結(jié)合要有建議和改進(jìn)措施體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（以前是否點(diǎn)評、改善情況對比、下一步措施）我院處方點(diǎn)評工作情況處方點(diǎn)評工作的來源臨床藥學(xué)合理用藥的專項質(zhì)控合理用藥績效考核處方點(diǎn)評在促進(jìn)合理用藥中的效果 取得的成效（一）控制了藥品費(fèi)用的增長成效取得的成效（二） 提高了醫(yī)生的合理用藥意識，有效地保證了用藥安全，促進(jìn)了醫(yī)院的合理用藥效果分析醫(yī)生對臨床藥師的接受情況對1