1、臨床路徑在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用 目 錄臨床路徑的概念及應(yīng)用背景臨床路徑的目的和意義臨床護理路徑的概念和可行性臨床護理路徑設(shè)計依據(jù)和關(guān)鍵點臨床護理路徑在骨科應(yīng)用的具體內(nèi)容臨床護理路徑在骨科應(yīng)用的技術(shù)路線臨床護理路徑應(yīng)用效果評價臨床護理路徑要點小結(jié)結(jié)論背 景1、社會發(fā)展，生活水平的提高，與國際接軌2、對健康服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)識和需求的不斷提高3、醫(yī)療保險4、醫(yī)學(xué)模式的改變 5、醫(yī)療、護理法律法規(guī)的逐步建立和完善 6、整體護理實踐1994年，袁劍云博士 以病人為中心護理程序生理、心理、社會的整體護理目標(biāo)： 使病人在身心、環(huán)境的最佳狀態(tài)下得到診療和康復(fù)特點： 以病人（整體性）為主體，而非僅僅疾病-觀念的轉(zhuǎn)變 “

2、關(guān)懷式”護理-人本服務(wù) 有評估、計劃、反饋和評價的動態(tài)的、個性化的護理過程-服務(wù)品質(zhì)的提高 護士角色和工作范圍的改變-價值的提高 整體護理存在的問題 在觀念、溝通、健康教育和個案護理方面的一定范圍內(nèi)有所提高，但在深入發(fā)展方面仍存在以下問題：1、專科護理、疾病護理常規(guī)（核心質(zhì)量）有待提高（工作到位、循證護理和管理）2、整體護理停留在口頭上，缺乏易于操作的務(wù)實，護理程序方面有理解和應(yīng)用方面的困難，護理計劃和實踐分離：對計劃不理解/不到位：“寫是寫，做歸做”3、各方面溝通效率、健康教育質(zhì)量不理想 原 因：1、人員嚴(yán)重缺編2、教育體系（基礎(chǔ)和繼續(xù)）和人員素質(zhì)的限制3、操作性強、效能較好的應(yīng)用方法（既滿

3、足疾病護理又體現(xiàn)人本服務(wù)）仍在探索中4、管理體制的限制7、臨床路徑的應(yīng)用美國，護理，工業(yè)界“質(zhì)量關(guān)鍵路徑”控制降低醫(yī)療費用、醫(yī)保單病種管理（內(nèi)動力），前瞻性付費（外動力）概念： 由醫(yī)療、護理和其他相關(guān)專用人員針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性和時間順序的（以某疾病醫(yī)療服務(wù)項目為橫軸，以時間（天）為縱軸）病患照顧計劃流程表。核心： 某疾病或手術(shù)關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動的標(biāo)準(zhǔn)化。保證病人在正確的時間和地點，得到正確的診治服務(wù)。 某疾病臨床路徑示意表（醫(yī)生版、護士版、患者版） 制 訂 過 程路徑確定 建立組織（領(lǐng)導(dǎo)、各專業(yè)專家、后勤等）制訂路徑 評估院內(nèi)外環(huán)境、目標(biāo)、資源（人員、物資、病例分

4、析） 參照循證醫(yī)學(xué)、診療護理規(guī)范、成果、專家訪談 個人知識和經(jīng)驗路徑實施、衡量及控制 醫(yī)技、管理、后勤等部門支持臨床醫(yī)護 按照路徑為患者提供診療護理服務(wù) 管理人員對實施情況、變異進行監(jiān)測、分析和反饋。路徑修正和完善制定者、管理者、實施者定期共同對路徑進行修訂和完善，實現(xiàn)醫(yī)院隱性知識轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院顯性知識，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進，提供核心競爭力。應(yīng)用：美國、英國、澳大利亞、臺灣、日本、香港、新加坡等。 2001年，袁劍云博士引入中國2009年衛(wèi)生部提出112種臨床路徑，2010年開始試點工作臨床路徑實施的困難1、單病種管理不完善（質(zhì)量、時間、費用）2、回顧性付費（包括醫(yī)保）3、醫(yī)院經(jīng)營和管理體制4、組織機

5、構(gòu)和行政管理4、同一路徑 -將路徑應(yīng)用于一個專業(yè)，而非僅僅局限于某病種，更易擴展應(yīng)用范圍，得到更廣泛的效益。5、三方路徑：醫(yī)生、護士、病人（目標(biāo)、內(nèi)容、方法）6、變異的記錄、分析及積累 內(nèi) 容 1、護理路徑的質(zhì)量保證體系 -核心內(nèi)容（如圖表）護理路徑文本（覆蓋90%的病人）其它服務(wù)規(guī)范急危重癥病人個案計劃專科疾病及癥狀護理常規(guī)功能鍛煉規(guī)范“關(guān)懷式”整體護理服務(wù)規(guī)范疼痛評估及教育住院費用路徑醫(yī)生路徑組織管理成立路徑小組制訂職責(zé)小組活動要求科研交流提高定期培訓(xùn)院內(nèi)交流外出學(xué)習(xí)交流醫(yī)護合作成立醫(yī)護小組評估信息交流醫(yī)護共同查房醫(yī)護病例討論醫(yī)生審核路徑共同科研活動共同審閱檢查結(jié)果護理路徑質(zhì)量護理質(zhì)量病人

6、滿意度護士業(yè)務(wù)素質(zhì)工作效率質(zhì)量考核與控制每日護士長或組長檢查重點病人路徑執(zhí)行情況，抽查一般病人每月進行路徑質(zhì)量考核并與獎金掛鉤每季度評價、修改每季度調(diào)查滿意度和其他研究指標(biāo)護理路徑內(nèi)容和質(zhì)量保證體系護理路徑文本（覆蓋90%的病人） 其它服務(wù)規(guī)范急危重癥病人個案計劃醫(yī) 護 合 作成立醫(yī)護小組評估信息交流醫(yī)護共同查房醫(yī)護病例討論醫(yī)生審核路徑共同科研活動共同審閱檢查結(jié)果質(zhì)量考核與控制 每日護士長或組長檢查重點病人當(dāng)日及前一日 路徑設(shè)計及執(zhí)行情況，抽查一般病人 對變異進行分析 每月進行路徑質(zhì)量考核（量化）并與獎金掛鉤 每季度評價、修改 每季度調(diào)查滿意度和其他研究指標(biāo) 及時分析完善質(zhì)量體系中具體內(nèi)容第一

7、部分：業(yè)務(wù)部分常見病護理路徑表（護士用和病人用）病人評估表護士用路徑：1、疾病簡介常見護理問題主體路徑（橫軸為重要時間或時間段，縱軸從上至下依次是目標(biāo)、評估、活動、飲食、排泄、睡眠、舒適、皮膚黏膜、心理、教育、治療、變異、簽字2、個性化問題及路徑：橫軸：時間，縱軸：措施 某疾病臨床護理路徑一、疾病簡介二、常見護理問題及個性化評估結(jié)果三、護理路徑：病人用路徑：將路徑式計劃（護理常規(guī)及“關(guān)懷式”服務(wù)內(nèi)容）改為敘述式，包括：時間、目標(biāo)及意義、內(nèi)容、方法。分頁裝訂，放在病人床邊，供病人配合及護士逐一執(zhí)行，雙方簽字，護士長和組長考核，見附住院費用表：住院第一日、手術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后、出院日可能的費用項目

8、和數(shù)額 某疾病臨床護理路徑（病人用） 手術(shù)前準(zhǔn)備階段目標(biāo)：提高手術(shù)的生理及心理耐受能力1、完善檢查（）（）2、戒煙酒（）（）3、受涼感冒，咽痛、發(fā)熱、用藥等（）（）4、月經(jīng)（）（）5、排泄訓(xùn)練、衛(wèi)生管理（）（）6、飲食營養(yǎng)（）（）7、情緒（）（）8、知識準(zhǔn)備和術(shù)前適應(yīng)及功能訓(xùn)練（）（）9、避免的活動和事情（）（）10、疑慮和要求-11、其它（個性化路徑內(nèi)容）- 責(zé)任護士： 患者： 第二部分：管理部分護理路徑小組組織結(jié)構(gòu)護理路徑小組成員職責(zé)護理路徑小組工作制度和考核制度醫(yī)護合作要求護理路徑制訂規(guī)范責(zé)任護士職責(zé)護理路徑表使用和考核說明滿意度表（病人、醫(yī)生、護士）路徑的個性化設(shè)計根據(jù)診斷及治療方案選

9、擇主體路徑根據(jù)評估結(jié)果，選擇及增加或刪減癥狀或護理問題路徑例：80歲，髖關(guān)節(jié)置換主體路徑：髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)護理路徑個性路徑：壓瘡預(yù)防護理路徑變異處理：變異分析處理再評估結(jié) 果 1、降低護理并發(fā)癥便秘、尿潴留減少墜積性肺炎減少路徑保證?？谱o理到位，體現(xiàn)護理主動干預(yù)，證明了路徑在質(zhì)量和時間管理方面的強制性和均衡性。壓瘡、血管危象延誤、靜脈栓塞 壓瘡、血管危象延誤：反映既往護理水平靜脈栓塞：與病人情況（髖部手術(shù)、血液粘稠度、糖尿病、年齡等）有關(guān) 2、減少了護理缺陷和糾紛護理缺陷發(fā)生率、費用糾紛發(fā)生率降低 顯示護理路徑和費用路徑在管理效率和質(zhì)量均衡性的影響因院方因素延遲手術(shù)率降低 體現(xiàn)“關(guān)懷式”護理服務(wù)

10、，醫(yī)護共同核對術(shù)前檢查情況，對病人圍術(shù)期的整體管理 3、有效落實護理常規(guī)和健康教育護理常規(guī)落實情況、疼痛教育、功能鍛煉及健康教育效果明顯提高(疾病護理常規(guī)是專科護理工作的“圣經(jīng)”，是護理的的核心質(zhì)量 疼痛是圍術(shù)期最突出的舒適問題 功能鍛煉是骨科病人功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié) 路徑是健康教育的有效方式)體現(xiàn)護理工作在病人康復(fù)中的不可取代性 4、提高病人及工作人員滿意度 病人對護理工作滿意度、護理人員對工作狀況的滿意度持續(xù)提高醫(yī)生對護理工作滿意度提高醫(yī)護合作:共同查房、雙方信息交流、業(yè)務(wù)指導(dǎo)5、對住院日和治療費用的影響減少了護理并發(fā)癥和缺陷,治療過程順利醫(yī)、護、患的良好合作和理解，減低了不必要的支出,降低

11、住院日和費用6、醫(yī)護合作，開展新工作，提高護理品質(zhì)是臨床路徑的重要組成部分關(guān)節(jié)功能鍛煉路徑皮瓣成活判斷臂叢神經(jīng)圍術(shù)期護理手指肌腱功能訓(xùn)練小 結(jié)1、建立路徑式?？谱o理和整體護理的量化管理模式。提升了臨床護理核心品質(zhì)，為專科業(yè)務(wù)和管理提供循證依據(jù)及發(fā)展前景，促進了學(xué)科發(fā)展 2、護士用和病人用路徑，適合雙方特點，滿足雙方要求 3、關(guān)鍵時間段、同一路徑的方法，使獨立使用護理路徑更可行和實用；?？坡窂?，而不僅僅是某疾病，減少表格數(shù)量，提高工作效率，推廣了使用范圍，產(chǎn)生更大效益。4、路徑式計劃使?？谱o理、整體護理、護理程序規(guī)范化、制度化，易于操作，真正落實到位（這是多年來的難點），使規(guī)范和觀念變成務(wù)實，實現(xiàn)了提高質(zhì)量的目的。 5、規(guī)范醫(yī)護患溝通內(nèi)容，增加接觸溝通的時間和頻率，促進有效合作，提高整體服務(wù)質(zhì)量，提高滿意度 6、護理計劃向病人公開，雙簽字，加強質(zhì)量管理效率和力度，也為醫(yī)療保險和醫(yī)療法律法規(guī)提供依據(jù) 7、病人身邊護理常規(guī)的放置，可隨時對護士進行指導(dǎo)，均衡了護理質(zhì)量（是業(yè)務(wù)指導(dǎo)也是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)），提高了工作效率。 8、共性內(nèi)容統(tǒng)一印制，每項附個性計劃和變異空白，使計劃全面，但書寫量很少 要 點臨床業(yè)務(wù)及實踐是路徑的基石循證是特征：不能僅以經(jīng)驗、習(xí)慣為基礎(chǔ)制訂路徑，應(yīng)重新審視和評判以往的護理常規(guī)，尤其涉及時間和具體操作方法調(diào)整時，應(yīng)有較確定的循征依據(jù)病人評估是起點，個性化護