1、膿毒癥定義及相關(guān)概念第1頁上海市浦東醫(yī)院第2頁多年前Hippocrates：提出了膿毒癥概念，當初它表示由組織破潰引發(fā)全身疾病、惡臭而最終死亡這一過程。發(fā)覺微生物是感染性疾病病因后，膿毒血癥則又作為嚴重微生物感染同義詞。感染(Infection)：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。這一定義意在說明一個微生物源性臨床現(xiàn)象。上海市浦東醫(yī)院第3頁原有概念菌血癥（bacteremia） ：是指少許病原菌侵入血液循環(huán)，不繁殖或極少繁殖，迅即被機體防御系統(tǒng)去除，不引發(fā)或僅引發(fā)輕微全身炎癥反應者。也即存在活體細菌，其主要診療依據(jù)是血培養(yǎng)陽性，一樣適合用于病毒血癥，真菌血癥，寄生蟲

2、血癥等。毒血癥（toxemia） ：是指大量毒素或毒性物質(zhì)進入血液循環(huán)并引發(fā)全身猛烈反應者；毒素或毒性物質(zhì)可來自病原菌，也可來自嚴重損傷或感染后組織破壞分解產(chǎn)物；如系感染所致，則病原菌留居局部病灶并不侵入血液循環(huán)。 上海市浦東醫(yī)院第4頁原有概念敗血癥（septicemia） ：是指致病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引發(fā)全身性感染。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥癥狀，皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾大，感染性休克，遷徙性病灶等，引發(fā)全身嚴重癥狀者。膿血癥：局部化膿性病灶細菌栓子或脫落感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。上海市浦東醫(yī)院第5頁上世紀90年代初：

3、發(fā)覺膿毒癥發(fā)生和發(fā)展并不一定依賴于細菌和細菌毒素，真正開啟膿毒癥是大量參加炎癥反應炎癥介質(zhì)，于是將其明確定義為：感染所致全身炎癥反應(systemic inflammatory response syndrome SIRS)，而臨床上不一定存在陽性血培養(yǎng)和局部感染灶。上海市浦東醫(yī)院第6頁芝加哥標準1991年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和危重病學會(SCCM)聯(lián)席會上對膿毒癥本質(zhì)作了闡述，并對膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）和全身炎癥反應作出明確定義-芝加哥標準 全身炎癥反應綜合征（SIRS）診療標準： 具備其中兩項以上即可認為是SIRS 1.體溫38或90次/min； 3.呼吸20

4、次/min或PaCO212109/或0.10。上海市浦東醫(yī)院第7頁SIRS SIRS本質(zhì)是機體過多釋放炎癥介質(zhì) SIRS是機體對各種刺激失控反應 SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)介質(zhì)病上海市浦東醫(yī)院第8頁SIRS是機體對各種刺激失控反應局部炎癥反應 ：炎癥反應和抗炎癥反應程度對等，僅形成局部反應。有限全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度加重形成全身反應，但仍能保持平衡失控全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應不能保持平衡，形成過分炎癥反應即SIRS過分免疫抑制：過量抗炎性介質(zhì)造成免疫功效降低對感染易感性增加引發(fā)全身感染加重。即CARS免疫失衡：即失代償性炎癥反應綜合征，造成免疫失衡，造成MODS上海市浦東醫(yī)院

5、第9頁SIRS臨床發(fā)病過程 局 部 促炎介質(zhì)原始病因感染因子非感染因子 局 部 抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過分產(chǎn)生抗炎介質(zhì)過分產(chǎn)生全身反應全身炎癥反應綜合征 （SIRS）代償性抗炎反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu) 細胞調(diào)亡 CARS占優(yōu)免疫功效障礙SIRS占優(yōu) MODSSIRS占優(yōu) 休克上海市浦東醫(yī)院第10頁芝加哥標準膿毒癥（sepsis）是由感染引發(fā)SIRS。臨床上有許多病例含有膿毒癥臨床表現(xiàn)，但血培養(yǎng)為陰性，也屬于膿毒癥范圍。嚴重膿毒癥（severe sepsis）在上述sepsis基礎(chǔ)上病情加重，出現(xiàn)器官功效障礙、低灌注或低血壓。低灌注可出

6、現(xiàn)但不限于：乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)急性改變等。低血壓指收縮壓38.3 或90次/分或 不一樣年紀正常心率2個標準差） 3.氣促（30次/分） 4.意識狀態(tài)改變 5.顯著水腫或液體正平衡20ml/kg超出二十四小時 6.高糖血癥（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）無糖尿病史上海市浦東醫(yī)院第17頁華盛頓標準（二）炎癥反應參數(shù) （1項） 白細胞增多癥（計數(shù)1/L）或白細胞降低癥（計數(shù)10% C反應蛋白（CRP）正常2個標準差 前降鈣素（PCT）正常2個標準差上海市浦東醫(yī)院第18頁華盛頓標準（三）血流動力學參數(shù) 低血壓（SB90mmHg；MAP40mmHg ） 混合靜脈血氧飽和度70% (血

7、流分布不均或組織 氧利用障礙，DO2大于VO2使SVO2升高) 心排出指數(shù)3.5L/min/m2 (高排低阻)上海市浦東醫(yī)院第19頁華盛頓標準（四）器官功效障礙參數(shù) 低氧血癥（PaO2/FiO2300） 急性少尿（尿量1.5或APTT60秒），血小板降低癥 （血小板計數(shù)4mg/L，或70mmol/L）上海市浦東醫(yī)院第20頁華盛頓標準（五）組織灌注參數(shù) 高乳酸血癥（3mmol/L） 毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑上海市浦東醫(yī)院第21頁華盛頓標準符合（一）中兩項以上和（二）中一項以上指標即可診療為膿毒癥 在以上基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中任何一項以上指標者診療為嚴重膿毒癥（包含MODS）上海市浦東醫(yī)院第22頁SIRS、膿毒癥、MODS關(guān)系上海市浦東醫(yī)院第23頁創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其它病毒原蟲真菌其它INFECTION感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系上海市浦東醫(yī)院第24頁第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴重SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復SIRS康復MODSMODS二次打擊學說上海市浦東醫(yī)院