1、樹立膿毒癥在兒童重癥感染(gnrn)中的 中心地位 華中科技大學(xué)同濟(jì)(tn j)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU） 2016.11.18劉 銅 林第一頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知(rn zh)層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問題！1第二層次：膿毒癥的診治方法，技術(shù)問題！略2第三層次：膿毒癥的指導(dǎo)意義，地位問題！3第二頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥的定義(dngy)與相關(guān)概念1.發(fā)熱（Fever） 2.感染（Infection）3.全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征（SI

2、RS）4.膿毒癥（Sepsis）5.敗血癥（Septicemia）在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理(chl)他們之間的脈絡(luò)關(guān)系？第三頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)發(fā) 熱（Fever）1.發(fā)熱：太常見！2.發(fā)熱：太疑難(y nn)！3.發(fā)熱：有風(fēng)險(xiǎn)！第四頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)感 染（Infection）1.感染的定義(dngy)：微生物侵入體內(nèi)定植、繁殖并產(chǎn)生炎性病灶。2.感染的病原包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、 或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感

3、染的證據(jù)：存在任何病原體引起的已證實(shí)或可疑的感染； 或存在與感染高度相關(guān)的臨床綜合征，不一定能找到病原 或病灶。第五頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授) 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指不同的致病因子或嚴(yán)重?fù)p傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）激活了機(jī)體(jt)的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了體內(nèi)過度的或失控的全身性炎癥反應(yīng)，而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。 失控的SIRS（無論是感染性損傷和非感染性損傷所致SIRS）進(jìn)一步可發(fā)展為多器官功能不全綜合征（multiple organ dys

4、function syndrome，MODS），或序貫性器官功能衰竭（sequential organ failure，SOF），最終可導(dǎo)致死亡。SIRS的定義(dngy)機(jī)體對(duì)各種損傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）所產(chǎn)生(chnshng)的全身性炎癥反應(yīng)，即為SIRS。第六頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)感染性SIRS:由各種病原微生物感染（無論病原、無論部位）引起的SIRS，即稱之為膿毒癥（Sepsis），它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)臨床綜合征。SIRS非感染性SIRS:由非感染性因素所致的SIRS，如窒息、中毒、創(chuàng)傷、燒傷、急性溶血、橫紋肌溶

5、解、休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重藥物過敏、免疫風(fēng)濕疾病、惡性腫瘤等SIRS的病因(bngyn)分類第七頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)兒童(r tng)SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）符合以下(yxi)4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，其中1項(xiàng)必為體溫異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)異常：2.心率加快或減慢 3.呼吸加快 4.白細(xì)胞升高或降低肛溫38.5，或肛溫36（2012年版改為(i wi)同年齡組正常值2SD（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54h；或l歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率同年齡組正常值2SD，或因急性病程需進(jìn)行機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉

6、無關(guān)）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（12109/L），或者降低（l0。第八頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)成人膿毒癥定義(dngy)的更新一、Sepsis 1.0版 于1992年發(fā)表。 Sepsis 1.0定義為：機(jī)體對(duì)感染（可疑或證實(shí)(zhngsh)）所產(chǎn)生的 全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 診斷標(biāo)準(zhǔn)為： Sepsis 1.0 = 感染 + SIRS2條。二、Sepsis 2.0版 于2001年發(fā)表。 是在Sepsis 1.0的基礎(chǔ)上，再加上21條診斷指標(biāo)者。 可惜的是，Sepsis 2.0過于復(fù)雜，故臨床上很少應(yīng)用。 第九頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重

7、癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)成人(chng rn)膿毒癥定義的更新三、Sepsis 3.0版 在2016年2月召開的美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)第45屆危重病年會(huì)上，SEPSIS 國際工作小組公布了最新的膿毒癥和膿毒性休克定義的第三版國際共識(shí)， 并于2016年2月發(fā)表在JAMA雜志上。1. Sepsis 3.0 定義為：宿主對(duì)感染（可疑或證實(shí)）的失控(sh kn)反應(yīng)所導(dǎo)致的威及生命的器官功能障礙（organ dysfunction，OD）。而對(duì)于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但未出現(xiàn)OD的感染者將不再被診斷為sepsis。 因此，Sepsis 3.0是介于過去膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥之間的定義。2.

8、 序貫性器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）（見下表）是確定機(jī)體有無OD更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)SOFA急性增加2分時(shí)，確認(rèn)患者出現(xiàn)OD。3.Sepsis 3.0 = 感染 + OD = 感染 + SOFA急性增加2分，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是器官功能障礙這一綜合結(jié)果而不是既往炎癥反應(yīng)這一病理生理過程。4. Septic Shock最新定義，是指在sepsis的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥物以維持平均動(dòng)脈壓65mmHg），且血乳酸水平2mmol/L。第十頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)成人

9、(chng rn)膿毒癥定義的更新三、Sepsis 3.0版的SOFA評(píng)分(png fn)第十一頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)成人膿毒癥定義(dngy)的更新四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA在膿毒癥診斷(zhndun)中的意義1.SIRS：強(qiáng)調(diào)(qing dio)感染導(dǎo)致機(jī)體損傷的病理生理過程是全身炎癥反應(yīng)。2. OD： 強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致失控宿主反應(yīng)的綜合結(jié)果是器官功能障礙。3.SOFA：是確定OD相對(duì)準(zhǔn)確的指標(biāo)，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是篩查有無sepsis的敏感指標(biāo)，但不是sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)。 qSOFA（quick sep

10、sis-related organ failure assessment，快速全身性感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分），旨在篩查那些可能出現(xiàn)全身性感染或膿毒癥并發(fā)癥的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具備以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的2項(xiàng)：呼吸頻率22次/分，收縮壓100mmHg，意識(shí)狀態(tài)改變（三項(xiàng)異常 各記1分，總分03分,qSOFA2分為異常）。第十二頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)兒童膿毒癥診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）1.感染：可疑或已證實(shí)。2.一般指標(biāo) 體溫變化：發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫12109/L），或白細(xì)胞減少（10%； 血漿C反

11、應(yīng)蛋白水平（CRP）超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； 血漿降鈣素原水平(PCT)超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（或PCT0.5ng/ml，排除其他 非感染因素所致的升高，考慮可疑膿毒癥）。4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓：收縮壓低于同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（詳見相關(guān)表）。5.器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥：PaO2/FiO2300 mmHg； 急性少尿：足量液體復(fù)蘇后，仍尿量0.5mg/dl或44.2mol/L； 凝血功能異常：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5，或APTT60s； 血小板減少：血小板4mg/dl或70mol/L。6.組織低灌注表現(xiàn) 高乳酸血癥（乳酸大于正常值上限，或2mmol/L）； 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(

12、CRT)延長（3s或2s）或皮膚花斑紋。7.膿毒癥診斷：可疑或已證實(shí)的感染引起的SIRS，發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫 35）、心動(dòng)過速（低體溫者可以無心動(dòng)過速），伴有以下至少一個(gè)臟器功能異常： 意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或水沖脈。8.嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的至少1個(gè)以上器官功能障礙（OD）。9.膿毒性休克診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和急性循環(huán)功能障礙。第十三頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)敗血癥的定義(dngy) 機(jī)體對(duì)病原微生物(無論病原、無論部位(bwi)感染所 產(chǎn)生的全身性炎癥(SIRS)，即為膿毒（Sepsis）。 敗血癥(S

13、epticemia) 概念(ginin)目前僅在新生兒科仍沿用！新的定義：微生物進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）。過去定義：致病菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性嚴(yán)重感染。第十四頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥相關(guān)(xinggun)概念之間的關(guān)系在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的內(nèi)在脈絡(luò)(milu)關(guān)系？膿毒癥=引起(ynq)SIRS的感染=由感染引起的SIRS膿毒癥SIRS感染發(fā)熱膿毒癥 局部感染 血流感染膿毒癥 = 全身性感染 = 重癥感染膿毒癥敗血癥（僅新生兒仍沿用）第十五頁，

14、共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥是一個(gè)(y )異質(zhì)性很大的臨床綜合征機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)(fnyng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。 1.感染病原差異大；2.感染部位差異大；3.病情輕重差異大；4.處理方法差異大；5.治療(zhlio)效果差異大；6.基本過程是SIRS。第十六頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)急性感染性肺炎；皰疹性咽峽炎、咽結(jié)合膜熱等；咽扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、腸炎、泌尿道感染、蜂窩織炎等；重型手足口

15、病(ku bn)、麻疹、幼兒急疹、水痘等發(fā)疹性病毒性傳染病；重型流感；流行性乙型腦炎；流行性腦脊髓膜炎；猩紅熱；中毒型細(xì)菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵襲性真菌病、播散性結(jié)核病、瘧疾等。 具有膿毒癥表現(xiàn)(bioxin)的急性感染性疾病舉例機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)(y )復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。第十七頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)Sepsis 的前因原發(fā)感染(gnrn)疾病診斷發(fā)熱(f r)SIRS感染(gnrn)部位？Sepsis小結(jié)：膿毒癥的發(fā)病環(huán)節(jié)與

16、疾病過程非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基礎(chǔ)疾?。康谑隧?，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知(rn zh)層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問題！1第二層次：膿毒癥的診治方法，技術(shù)問題！略2第三層次：膿毒癥的指導(dǎo)意義，地位問題！3第十九頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥在兒童重癥感染中現(xiàn)狀(xinzhung)的宏觀認(rèn)識(shí) 第二十頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)關(guān)于膿毒癥的

17、一些駭人(hi rn)的流調(diào)數(shù)據(jù)全球：每年新增嚴(yán)重膿毒癥病例超過1800萬（占人口的0.3%）； 每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過360萬（大約每天10000人）； 全球因膿毒癥而死亡的人數(shù)超過了前列腺癌、乳腺癌和 艾滋病致死人數(shù)的總和。歐洲：每年死于嚴(yán)重膿毒癥者約15萬。人均住院費(fèi)2.53.4萬歐。美國：每年因膿毒癥住院超過200萬；每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過 20萬（近似于急性心梗）；嚴(yán)重膿毒癥是美國兒童的第4大 住院病因，更是PICU的首位死因。2011年統(tǒng)計(jì)膿毒癥住院費(fèi) 占全美醫(yī)保費(fèi)用的5.2%（約200億美元）。中國：每年膿毒癥患者估計(jì)300萬，死亡約100萬，其中(qzhng)兒童死亡數(shù) 超

18、過2.6萬人。GSA: 根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(global sepsis alliance)的報(bào)道，膿毒癥 已成為世界上最為常見的疾病。第二十一頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)關(guān)于(guny)膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)1.根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)的報(bào)道，過去十多年間，膿毒癥發(fā)病 率以每年8%13%的速率在增加； 美國流行病學(xué)(li xn bn xu)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病 率累計(jì)增加60%。2.嚴(yán)重膿毒癥病死率30%50%不等。歐美發(fā)達(dá)國家兒童膿毒癥 的病死率3%10%，膿毒性休克病死率可達(dá)15%30%；發(fā)展 中國家膿毒性

19、休克病死率更高達(dá)50%。3.據(jù)世WHO統(tǒng)計(jì)：5歲以下兒童（新生兒和年幼兒童）死亡中， 60%為嚴(yán)重感染所致，每年約600萬兒童死于膿毒癥。第二十二頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)存在(cnzi)問題：對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低1.公眾及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度不足。很容易被忽略， 或漏診誤診，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，或?yàn)闀r(shí)已晚而出現(xiàn)死亡，進(jìn)而 導(dǎo)致醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛。2.雖然膿毒癥的診斷門檻并不高，但除重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）外， 其他醫(yī)護(hù)人員使用膿毒癥概念來進(jìn)行診療活動(dòng)與醫(yī)患溝通的 機(jī)會(huì)仍較低。3.尚缺乏大規(guī)模全面系統(tǒng)準(zhǔn)確可靠的膿毒癥流行病學(xué)資料。 4.膿毒癥與膿毒性

20、休克資料多來自國外與成人。5.膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議。6.膿毒性休克液體復(fù)蘇尚存爭議。7.OD與MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一(tngy)。8.膿毒癥的定義也在不斷更新中，有用SOFA代替SIRS的趨勢。第二十三頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥的嚴(yán)峻形勢 （四高一低）患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高； 4醫(yī)療費(fèi)用高；33認(rèn)知程度低。 5膿毒癥已經(jīng)成為人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展(fzhn)的巨大負(fù)擔(dān)！第二十四頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)對(duì)待(dudi)膿毒癥的當(dāng)務(wù)之急 1.膿毒癥既是急癥又是重癥，要

21、從思想觀念上高度重視膿毒癥、 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。要使政府機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員及社會(huì) 公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平與重視程度進(jìn)一步提升，要像對(duì)待 “敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏，讓膿毒癥成為一 個(gè)家喻戶曉的、需要緊急干預(yù)的名詞。2.早期識(shí)別膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，建立規(guī)范的膿 毒癥診療指南，提高膿毒癥診治水平，從而逐步(zhb)降低因膿毒 癥而導(dǎo)致的死亡。3.讓膿毒癥成為專業(yè)人員應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染臨床挑戰(zhàn)的重要武器和 醫(yī)患溝通的重要法寶，在臨床上更多地想到并用到膿毒癥。第二十五頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥對(duì)重癥感染(gnrn)診斷上的指導(dǎo)意義

22、 第二十六頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)病 例 分 析吳澤苒，女， 2歲8月，住院(zh yun)號(hào)1003268689 ?；?兒主 訴檢 查發(fā)熱(f r)伴咳喘5天，加重伴反應(yīng)差1天入院。T 39.3，HR 163次/分，RR 58次/分，BP 78/51mmHg，SpO2 83%。反應(yīng)差，表情淡漠，嗜睡狀。面色蒼白唇周微紺。呼吸急促與呼吸困難，雙肺可聞及明顯哮鳴音與固定細(xì)濕羅音。心音有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下3.0cm，質(zhì)中。四肢末梢發(fā)涼、皮膚未見花斑紋。CRT 3s。尿量明顯減少。輔檢：Blood-Rt：WBC 15.0*109/L

23、，Hb 113g/L，PLT 450*109/L。 血?dú)夥治?fnx)：pH 7.364，PaO2 52.5mmHg，PaCO2 45.7mmHg。 血乳酸值：5.03 mmol/L。 胸部平片：雙肺感染性病變。診 斷1.膿毒癥；2.膿毒性休克；3.急性重癥肺炎；4.急性呼吸衰竭（型） 診斷很明確，但思路有不同；而思路有不同，處理方法不一樣。第二十七頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)Sepsis 的前因原發(fā)感染(gnrn)疾病診斷發(fā)熱(f r)SIRS感染(gnrn)部位？Sepsis膿毒癥的基本診斷思路與程序非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能

24、？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基礎(chǔ)疾?。康诙隧?，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)1.膿毒癥的確立（Sepsis 1.0=感染+SIRS2 ）；2.膿毒癥的前因（感染的病原與感染的部位？）；3.膿毒癥的后果（各系統(tǒng)器官功能與重癥表現(xiàn)）； 4.膿毒癥的分級(jí)（輕度、中度(zhn d)、嚴(yán)重膿毒癥？）；5.感染疾病診斷（急性感染性疾病的具體診斷）；6.膿毒癥的鑒別（與非感染性SIRS疾病相鑒別）； 7.基礎(chǔ)疾病（先天缺陷、免疫低下、營養(yǎng)不良）。 膿毒癥的診斷思路(sl)與程序第二十九頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥

25、感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥對(duì)重癥感染(gnrn)鑒別診斷上的指導(dǎo)意義第三十頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)Sepsis 的前因原發(fā)感染(gnrn)疾病診斷發(fā)熱(f r)SIRS感染(gnrn)部位？Sepsis膿毒癥的鑒別診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基礎(chǔ)疾?。康谌豁?，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥的鑒別(jinbi)診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）一、感染性SIRS疾

26、?。杭锤鞣N膿毒癥。二、非感染性SIRS疾病： 1.川崎?。ㄓ绕涫遣坏湫停?2.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 3.其他免疫風(fēng)濕病（血管炎疾病、自身炎癥病、 自身免疫病、免疫缺陷病）； 4.嚴(yán)重的藥物(yow)過敏反應(yīng)； 5.重癥多形滲出性紅斑； 6.淋巴增殖性疾病（如EBV感染）； 7.惡性腫瘤（如白血病與淋巴瘤）； 8.其他疾?。ㄈ缰舷ⅰ⒅卸?、溶血、橫紋肌溶解）。三、非SIRS發(fā)熱疾?。狠p癥感染與非感染性發(fā)熱病。 非感染性SIRS疾?。?由非感染性因素所致SIRS，如窒息、中毒、創(chuàng)傷、燒傷、急性溶血、橫紋肌溶解、休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重藥物過敏、免疫風(fēng)濕疾病、惡性腫瘤等第三十二頁，共五十一頁。樹立

27、膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥對(duì)重癥感染(gnrn)治療上的指導(dǎo)意義 第三十三頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)Sepsis 的前因原發(fā)感染(gnrn)疾病診斷發(fā)熱(f r)SIRS感染(gnrn)部位？Sepsis兒童膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑 （兒童膿毒癥的發(fā)病過程與環(huán)節(jié)）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis 的后果感 染救活或死亡非感染+基礎(chǔ)疾?。康谌捻?，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）

28、；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜病（SRMD）、肝損傷、 急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸(r sun)血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體

29、內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。膿毒癥的系統(tǒng)(xtng)器官損傷的表現(xiàn)形式第三十五頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授) 膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則(yunz)與路徑1.針對(duì)發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治療。應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。 2.針對(duì)感染：針對(duì)不同病原選擇對(duì)應(yīng)的有效藥物(yow)治療，同時(shí)還應(yīng) 努力清除感染病灶。應(yīng)與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行。3.針對(duì)SIRS：廣義的抗炎治療包括多種方式與方法，如糖皮質(zhì)激素、 非甾體抗炎藥、IVIG、高效免疫血漿、血液凈化等。 應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。4.針對(duì)膿毒癥的前因治療：包括病原治療與病灶處理。5.針對(duì)膿毒癥的后果治療：

30、包括膿毒性休克治療，器官功能的治療。 對(duì)有可能發(fā)生功能衰竭的器官，應(yīng)及早進(jìn)行臟器功能 支持，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣、血液凈化或ECMO治療等。6.針對(duì)原發(fā)病因與基礎(chǔ)疾病治療：原發(fā)病因治療，基礎(chǔ)疾病治療。7.基礎(chǔ)治療：氧療與呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，液體療法， 營養(yǎng)支持治療，免疫支持，胃腸道減壓治療等。8.一般護(hù)理：保證氣道通暢與氧供；維護(hù)病區(qū)環(huán)境，防止交叉感染。9.監(jiān)測評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一：重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。第三十六頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥對(duì)重癥感染預(yù)后(yhu)判斷上的指導(dǎo)意義第三十七頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的

31、中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)兒童膿毒癥的預(yù)后(yhu)判斷患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高； 4醫(yī)療費(fèi)用高；33認(rèn)知程度低。 5膿毒癥已經(jīng)成為人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大(jd)負(fù)擔(dān)！第三十八頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)兒童(r tng)膿毒癥的預(yù)后判斷1.膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆性的，因此，早期、 積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施，預(yù)后尚好。迅速開始的及時(shí)有 效治療能夠使膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)降低一半，而且早期膿毒癥的治療成 本也較低。2.膿毒癥也是致死性疾病。膿毒癥的病死率與病情輕重(qngzhng)程度以及臟器 受累數(shù)目呈正相

32、關(guān)。一旦發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，由于病理生理過程復(fù)雜， 各個(gè)臟器功能相互矛盾交錯(cuò)，治療難度極大，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛， 死亡率很高，預(yù)后極差。3.膿毒癥的病死率還與患兒基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。4.對(duì)診斷膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥患兒，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀嚴(yán)肅告知家屬 疾病的發(fā)病過程與轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬有足夠的預(yù)后不良的思想準(zhǔn)備。第三十九頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)膿毒癥在重癥感染診治中醫(yī)患溝通(gutng)方面的指導(dǎo)意義第四十頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)兒童危重癥診治(zhnzh)中醫(yī)患溝通極為重要1.成功了：思路清晰，診療得當(dāng)，皆

33、大歡喜；2.失敗了：給出說法，醫(yī)療糾紛，兩敗俱傷；3.PICU內(nèi)：強(qiáng)調(diào)思路，保全證據(jù)，有效溝通。4.溝通法：始終堅(jiān)持:“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”：中心：以病人為中心，改善患者(hunzh)就醫(yī)感受或體驗(yàn)；對(duì)事：建章立制、優(yōu)化流程，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理；對(duì)人：加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，注重人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通！第四十一頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)1.心理震撼：像對(duì)待“敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏。2.解釋(jish)病情：能講清楚疾病的前因后果與患兒的各種臨床表現(xiàn)。3.落實(shí)診療：能提高醫(yī)與患對(duì)于各種檢查、診療措施的依從性。 4.接受預(yù)后：一旦患兒不治死亡，能理解接

34、受，不致矛盾糾紛。5.費(fèi)用高昂：膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥，PICU醫(yī)療費(fèi)用高昂。膿毒癥對(duì)重癥感染診治中醫(yī)患溝通(gutng)的重要指導(dǎo)意義第四十二頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)1.感染的病原：細(xì)菌(xjn)、病毒、真菌、支原體、立克次體、 以及其他病原。2.感染的病灶：局部感染、血流感染、其他部位感染。3.感染的來源： 社區(qū)感染：原發(fā)性感染； 院內(nèi)感染：繼發(fā)性感染。4.有無基礎(chǔ)疾?。合忍烊毕荨⒚庖叩拖?、營養(yǎng)不良等。 有助于解釋(jish)膿毒癥的前因第四十三頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒

35、癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭(xn l shui ji)；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜病（SRMD）、肝損傷、 急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。有助于解釋(jish)膿毒癥的各種不良后果第四十四頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授) 膿毒癥對(duì)化解重癥感染診治中醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛的重要(zhngyo)意義第四十五頁，共五十一頁。樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位(同濟(jì)醫(yī)院劉銅林教授) 1.2015年1月，江蘇蘇州。一名4月男孩，因“肺炎(fiyn)”住院，住院2月余后， 治療無效死亡。“冒牌家長”在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)鬧，并在媒體上發(fā)帖，要求 討回公道，并索要