1、 / 12外科軟組織感染、癤與癤病【概述】癤 (furuncle)俗稱疔瘡，是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染 .病菌以金黃色葡萄球菌為主，偶可見表皮葡萄球菌或其他病菌.感染發(fā)生與皮膚不潔、擦傷、環(huán)境溫度較高或機體抗感染能力較低有關。不同部位同時 發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內反復發(fā)生癤，稱癤病?？赡芘c病人的抗感染能 力較低，或者皮膚不潔且常受擦傷有關。癤和癤病屬急性化膿性炎癥，表現(xiàn)為 組織充血、滲出、中性粒細胞聚集等 ;繼而細胞受損、組織破壞，形成膿性物質因金黃色葡萄球菌產(chǎn)生凝固酶，膿栓形成是此菌感染的一個特征。【臨床表現(xiàn)】常發(fā)生于易受摩擦和皮脂腺豐富的部位，如頭、面、頸、背、腋下、腹股溝

2、及會陰部等。最初表現(xiàn)為患處紅、腫、痛及局部功能受限等癥狀，范圍不超過2cm此后結節(jié)頂端出現(xiàn)黃白色膿點，破潰后有少量膿液。區(qū)域淋巴結可腫大 .單一癤一般無明顯全身癥狀，但位于顏面危險三角區(qū)的癤，在加壓或擠碰時，病菌可經(jīng)內毗靜脈、眼靜脈進人顱內，并發(fā)海綿竇栓塞，引起顱 內化膿性感染。癤病常有發(fā)熱、食欲不振等全身癥狀 .【診斷要點】本病的表現(xiàn)明顯，一般容易診斷對癤病應行血糖和尿路檢查、膿液及血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。【治療方案及原則】初起紅腫階段癤以局部治療為主，可選用熱敷、超短波、紅外線等 理療。也可敷貼中藥金黃散、玉露散或西藥魚石脂軟膏已成膿階段見膿頭或有波動感時，可用石炭酸點涂膿點或用針頭、刀尖將

3、 膿栓剔出。禁忌擠壓化膿病變。全身反應較重時，應用抗生素 .癤病的治療除上述處理外，在癤消隱期間，可用中藥防風通圣散或 三黃丸。有糖尿病者需進行相應的治療。二、癰【概述】癰 (carbuncle)是指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃色葡萄球菌為主。由于有多個毛囊同時發(fā)生感染，癰比癤的炎 癥范圍大，對全身的不良影響較嚴重。病變可累及深層皮下結締組織，使其表 面皮膚出現(xiàn)血運障礙甚至壞死 .臨床表現(xiàn)】一般見于中年以上病人。老年者多見 ;部分病人有糖尿病史。好發(fā)于皮膚韌厚的項、背部，俗稱 “對口瘡 ”和“搭背， .病變早期呈一小片皮膚腫硬、色暗紅，其中有幾個凸出點或膿點，疼 痛常

4、較輕，但有畏寒發(fā)熱和全身不適。此后中心部位出現(xiàn)多個膿栓，至破 潰后呈蜂窩狀，不可能自行愈合常伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀，區(qū)域淋巴結腫大、疼痛， 可伴急性淋巴結炎、淋巴管炎、靜脈炎及蜂窩織炎【診斷要點】診斷本病一般不難。檢查應測血常規(guī)和尿常規(guī)、膿和血細菌培養(yǎng)及藥敏試 驗。同時應注意病人有無糖尿病、心腦血管病、低蛋白血癥等全身性病癥【治療方案及原則】全身治療病人適當休息和加強營養(yǎng)。必要時用鎮(zhèn)靜劑可選用磺胺 甲嗯哇甲氧 V& PIT或青霉素、紅霉素等抗菌藥物。如有糖尿病，應根據(jù)病 情同時給予胰島素及控制飲食等治療。局部治療早期可用 50%硫酸鎂或 70%酒精濕敷，或用蒲公英等具有消炎作用的

5、鮮草搗爛外敷，促進炎癥消退，減輕疼痛。已有破潰者，因皮 下組織感染的蔓延大于皮膚病變區(qū)，引流也不通暢，需及時作切開引流，但唇 癰不宜采用。手術時機以病灶中央有皮下壞死、軟化時為宜，不宜過早或過 遲。原則為廣泛切開引流，清除壞死組織，盡量保留切口周圍皮片。一般用 “+或” “十十”字形切開，有時亦可作 “ ”形切口。切口長度要超過炎癥范圍少 許，深達深筋膜，盡量剪去所有的壞死組織，傷口內用紗布或碘附紗布填塞止血。以后每日換藥，并注意將紗條填入傷口內每個角落，掀起邊緣的皮 瓣，以利引流。傷口內用生肌膏，可促進肉芽組織生長。待肉芽組織健康時， 可考慮植皮，以縮短療程。三、丹毒【概述】丹毒 (erys

6、ipelas)是皮膚和薪膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。其特點是蔓延很快，很少有組織壞死或化膿，全身反應強烈和容易復發(fā)。致病菌為P-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部?！九R床表現(xiàn)】起病急，全身癥狀明顯，病人常有頭痛、胃寒、發(fā)熱z.局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但松壓后紅色即很快恢復。在紅腫向四周蔓延時，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉為棕黃。紅腫區(qū)有時可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。xx 合并區(qū)域淋巴結腫大、疼痛 a足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復發(fā)作，有時可導致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫?！驹\斷要點】診斷本病一般不難。檢查應測血常規(guī)和血細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

7、?！局委煼桨讣霸瓌t】臥床休息，抬高患處。局部及周圍皮膚用 50 硫酸鎂熱敷，用青敷膏外敷 .全身應用磺胺或青霉素，在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應用3-5日，以免丹毒再發(fā)復發(fā)性丹毒可用小劑量 X 線照射，每次0.5-1 甸，每兩周一次，共3-4 次。下肢丹毒伴有足癬者，應積極治療足癬，以避免丹毒復發(fā) .注意隔離，防止交叉感染。四、急性蜂窩織炎【概述】急性蜂窩織炎 (acute cellulitis)是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染。其特點是病變不易局限。擴散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細菌。炎癥可由戶膚或軟組織損

8、傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直 接擴散或經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎，由于 鏈激酶和透明質酸酶的作用，病變擴張迅速，可引起廣泛的組織壞死，有時引 起膿毒癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由于凝固酶的作用則比較容易局限為 膿月月.【臨床表現(xiàn) 常因致病菌的種類、毒性和發(fā)病的部位、深淺而有不同的臨床表現(xiàn)。表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴大，病 變區(qū)與正常皮膚無叨顯分界。病變中央部分常因缺血發(fā)生壞死。如果病變 部位組織松弛，如面部、腹壁等處，則疼痛輕。深在的急性蜂窩織炎，局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓 痛，但病情嚴重，全身癥狀劇烈，有高熱、

9、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細 胞計數(shù)增加等?？诘?、領下和頸部急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起 呼吸困難、甚至窒息 ;炎癥有時還可蔓延到縱隔。由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所致的蜂窩織炎，可發(fā)生在 被腸道或泌尿道內容物污染的會陰部、腹部傷口，局部可檢出捻發(fā)音，又 稱捻發(fā)音性蜂窩織炎，蜂窩組織和筋膜有壞死，且伴有進行性皮膚壞死，膿液 惡臭，全身癥狀嚴重【診斷要點】診斷本病一般刁 ;難。檢查應測血常規(guī)和尿常規(guī)、膿和血細菌培養(yǎng)及藥敏試 驗【治療方案及原則】休息，局部用熱敷、中藥外敷或理療 （超短波治療 ）。適當加強營養(yǎng) .必要時給止痛退熱藥物 .應用磺胺藥或抗菌藥物 .如經(jīng)上述處理仍不

10、能控制其擴散者，應作廣泛的多處切開引流?？诘准邦I下急性蜂窩織炎，經(jīng)短期積極的抗炎治療無效時、即應及早 切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管而窒息死亡 ;手術中有時會發(fā)生喉頭痙 攣，應提高警惕，并做好急救的準備。五、膿腫【概述】 急性感染使組織或器官內病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有 一完整膿壁時，稱為膿腫 （abscess。） 致病菌多為金黃色葡萄球菌。膿腫常繼 發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結炎、癤等 ;也可發(fā)生在 局部血腫或異物存留處。此外，還可從遠處感染灶經(jīng)血流轉移而形成膿腫?！九R床表現(xiàn)】淺表膿腫，局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清 楚。壓之劇痛，

11、有波動感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無波動 感。但有局部疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位出現(xiàn)凹陷性水腫?；继幊Ｓ羞\ 動障礙。在壓痛或波動明顯處穿刺抽出膿液，即可確診，【診斷要點】1 小而淺表的膿腫，多不引起全身反應 ;大的或深部膿腫，則由于局部炎癥反應和毒素吸收，常有較明顯的全身癥狀，如發(fā)熱頭痛、食欲不振和 白細胞增加。結核桿菌引起的膿腫，病程長，發(fā)展慢，局部無紅、痛、熱等急性炎 癥表現(xiàn)，故稱為寒性膿腫。常繼發(fā)于骨關節(jié)結核、脊柱結核。位于胭窩、腹股溝區(qū)的膿腫，應與此處的動脈瘤相鑒別。動脈瘤所形 成的腫塊無上述急性炎癥表現(xiàn)，腫塊有搏動，聽診有雜音，阻斷近側動 脈，搏動和雜音即消失。此外，新

12、生兒的腦脊膜膨出，可根據(jù)其位于背腰部中 線，加壓時能縮小，穿刺可抽得腦脊液，以及 X 線攝片發(fā)現(xiàn)有脊柱裂等特點，與 膿腫鑒別【治療方案及原則】膿腫尚未形成時的治療與癤、癰相同 .2 如膿腫已有波動且穿刺抽得膿液，即應作切開引流術，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收，引起更嚴重的后果。巨大膿腫引流時，需酌情予以補液并應用抗菌藥物 .六、急性淋巴管炎和急性淋巴結炎【概述】 致病菌從損傷破裂的皮膚或豁膜侵人，或從其他感染性病灶如癤、足癬等 侵人，經(jīng)組織的淋巴間隙進人淋巴管內，引起淋巴管及其周圍的急性炎 癥，稱為急性淋巴管炎 (acute lymphangitis),致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性 鏈球菌。

13、淋巴管炎往往累及所屬淋巴結，引起急性淋巴結炎 (acute lymphadenitis)如上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁感染引起的腋部淋 巴結炎 ;下肢、臍以下腹壁、會陰和臀部感染，可以發(fā)生腹股溝部淋巴結炎 頭、面、口腔、頸部和肩部感染，引起領下及頸部淋巴結炎【臨床表現(xiàn)】急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴 管炎管狀淋巴管炎常見于四肢，而以下肢為多，常并存手足癬感染。管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層淋巴管受累，常常出現(xiàn)一條或 多條 “紅線”，硬而有壓痛。深層淋巴管受累，不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫 脹，有壓痛。兩種淋巴管炎都可以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和

14、食欲不振等癥狀。急性淋巴管炎，輕者僅有局部淋巴結腫大和略有壓痛，常能自愈。較 重者局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過及時治療，紅腫即能消退，但有時由于癱痕和組織增生，已腫大的淋巴結在愈合后仍可扣及;炎癥擴展至淋巴結周圍，幾個淋巴結即可粘連成團 ;也可發(fā)展成膿腫 .此時，疼痛加 劇，局部皮膚變暗紅、水腫、壓痛明顯?！驹\斷要點】診斷本病一般不難。【治療方案及原則】 主要是對原發(fā)病灶進行處理，應用抗菌藥物、休息和抬高患肢，均有利于 感染的控制。急性淋巴結炎已形成膿腫時，應作切開引流 .七、壞死性筋膜炎【概述】 壞死性筋膜炎主要侵犯筋膜，但不侵及肌肉，故稱壞死性筋膜炎，是臨床 上偶見的一種嚴重

15、的外科感染，常是多種細菌的混合感染。致病菌中需氧 菌包括化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，厭氧菌以消化鏈球菌和類桿菌 為主，但很少是單純厭氧桿菌。研究表明，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌的協(xié)同作用，需氧菌先消耗感染組織中的氧氣，降低組織的氧化還原電位 差，細菌產(chǎn)生的酶使過氧化氫分解，從而有利于厭氧菌的滋生和繁殖 .【臨床表現(xiàn)】是多種病原菌 (如鏈球菌、金黃色葡萄球菌等 )引起的筋膜侵襲性感 染。病史特點(1)可有頭頸、面部、腸道及會陰部外傷、手術感染史 .(2)接受化學治療的惡性腫瘤病人。 3)接受免疫洽療的病人。(4)合并糖尿病或動脈硬化的老年人局部病變發(fā)展迅速，以皮下小動脈栓塞為特征，繼發(fā)大片組織缺血壞 死、皮膚壞疽及厭氧菌感染，但不累及肌肉4，病變周圍常有廣泛的潛行皮緣，皮膚蒼白，有水瘡和血栓形成，發(fā)生 混合感染時皮下可有氣體和惡臭膿液 .膿液及滲出物培養(yǎng)結果提示需氧菌或厭氧菌或多種細菌 .6 可有明顯的全身毒血癥，有時迅速引起膿毒性休克?！驹\斷要點】本病臨床上較為多見，臨床醫(yī)生對此病如無充分認識較易誤診。壞死性筋膜炎開始時雖表現(xiàn)為蜂窩織炎樣癥狀和體征，但其特點是病變發(fā)展迅速， 病情嚴重，有典型的毒血癥表現(xiàn)，皮膚可出現(xiàn)血性水疙。本病需與氣性壞疽鑒 別氣