1、多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）目錄概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法定義多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種以異常的漿細(xì)胞在骨髓異常增生，引起骨髓造血功能衰竭，產(chǎn)生異常增多的單克隆免疫球蛋白，并導(dǎo)致多發(fā)性骨骼破壞等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯臐{細(xì)胞疾病。主要特征多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細(xì)胞病骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細(xì)胞；血和尿中有單克隆免疫球蛋白；廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變。流行病學(xué)MM占惡性腫瘤的0.8%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%我國(guó)骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家（約4/10萬(wàn)），并有逐年增加趨

2、勢(shì)。發(fā)病年齡高峰為55-65歲，40歲以下者較少見(jiàn)，男女之比為3:2。32:目錄概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法分期治療策略治療方法發(fā)病機(jī)制病因尚不明確。輻射接觸、化學(xué)物品接觸史、人類(lèi)八型皰疹病毒等均為可能原因，近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明分子細(xì)胞遺傳學(xué)異常導(dǎo)致的多種原癌基因的活化、抑癌基因的失活及轉(zhuǎn)錄因子失調(diào)與MM發(fā)病有關(guān)。目錄概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法臨床表現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞；骨髓瘤細(xì)胞分泌單克隆免疫球蛋白（M蛋白）引起的全身紊亂

3、；腎功能損害臨床表現(xiàn)：骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞骨骼破壞： 骨痛是常見(jiàn)癥狀，疼痛部位多在骶部，其次為胸廓和肢體；骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)引起胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病的特征之一。單個(gè)骨骼損害稱為孤立性骨髓瘤。臨床表現(xiàn)：骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞髓外浸潤(rùn)：器官腫大；神經(jīng)損害；髓外骨髓瘤孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中；漿細(xì)胞白血病臨床表現(xiàn)：骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白（M蛋白）引起的全身紊亂感染 是導(dǎo)致死亡的第一位原因；高黏滯綜合征 出血傾向淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象臨床表現(xiàn)：腎功能損害為僅次于感染的致死原因；臨床表現(xiàn)有：蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。慢性腎衰

4、竭發(fā)病機(jī)制：游離輕鏈沉積，使腎小管細(xì)胞變性，高血鈣引起的多尿，以致少尿，尿酸過(guò)多。目錄概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血象其他檢查骨髓象血象貧血為首見(jiàn)征象，多屬正常細(xì)胞性貧血。 血片中紅細(xì)胞排列成錢(qián)串狀（緡錢(qián)狀疊迭），血沉顯著增快。晚期骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，行成漿細(xì)胞白血病。骨髓象骨髓瘤細(xì)胞的出現(xiàn)是MM主要的特征。漿細(xì)胞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)可見(jiàn)核仁1-2個(gè)，并可見(jiàn)雙核和多核漿細(xì)胞。M蛋白測(cè)定異常的單克隆免疫球蛋白增多是MM特征。 檢查：蛋白電泳；固定免疫電泳；血清免疫球蛋

5、白定量檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血鈣、磷測(cè)定 因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血尿酸增高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血清2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應(yīng)蛋白均可升高。尿和腎功能檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查有四種改變：溶骨性改變彌漫性骨質(zhì)疏松病理性骨折骨硬化，極少見(jiàn)診斷活動(dòng)型（癥狀性）骨髓瘤需要符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)血鈣升高腎功能不全貧血骨病診斷活動(dòng)型（癥狀性）骨髓瘤或符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)骨髓克隆性漿細(xì)胞60%異常血清游離輕鏈比值100（涉及）或0.01（涉及）發(fā)現(xiàn)1處局灶性病變?cè)\斷冒煙型（無(wú)癥狀性）骨髓瘤血清M蛋白lgG3g/dL、lgA1g/dL或Bence-Jones蛋白1g/24和/或骨髓克

6、隆性漿細(xì)胞10%-60%無(wú)相關(guān)器官或組織受損或癥狀診斷：特殊類(lèi)型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤大多數(shù)胞漿中有單克隆免疫球蛋白，但不分泌免疫球蛋白分子，血和尿中缺乏M蛋白診斷：特殊類(lèi)型骨髓瘤孤立性骨髓瘤組織學(xué)證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，影像學(xué)（CT或MRI）全面檢查證實(shí)是孤立性骨損害，其他均符合上述MM的診斷條件診斷：特殊類(lèi)型骨髓瘤髓外漿細(xì)胞瘤發(fā)生于骨和骨髓外的漿細(xì)胞瘤；漿細(xì)胞白血病外周血漿細(xì)胞20%，計(jì)數(shù)2109/L；鑒別診斷本病需與下列病癥鑒別意義未明單克隆免疫球蛋白血癥巨球蛋白血癥； 反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥鑒別診斷本病需與下列病癥鑒別其他產(chǎn)生M蛋白的疾??；引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病。目錄概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別

7、診斷分期治療策略治療方法概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法多發(fā)性骨髓瘤分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)（1975）分期分期標(biāo)準(zhǔn)期滿足所有條件：血紅蛋白100g/L血清鈣水平2.8mmol/L（12.0mg/dl）骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿詽{細(xì)胞瘤M蛋白水平IgG50g/L，IgA30 g/L，尿輕鏈4g/24h期不符合I期和III期的所有患者多發(fā)性骨髓瘤分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)分期分期標(biāo)準(zhǔn)期符合下述一項(xiàng)或一項(xiàng)以上：血紅蛋白70 g/L，IgA50 g/L，尿輕鏈12g/24h注：每期又可再分為A組和B組：A組腎功能正常（血肌酐176.8mmol/L） B

8、組腎功能不正常（血肌酐176.8mmol/L）多發(fā)性骨髓瘤分期國(guó)際分期ISS標(biāo)準(zhǔn)（2005年）分期ISS標(biāo)準(zhǔn)期2微球蛋白3.5mg/L，白蛋白35g/L期非期或期期2微球蛋白5.5mg/L多發(fā)性骨髓瘤分期R-ISS標(biāo)準(zhǔn)（2015年）分期R-ISS標(biāo)準(zhǔn)期ISS標(biāo)準(zhǔn) I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)?；颊咄瑫r(shí)LDH正常水平期不符合R-ISS I期和III期的所有患者期ISS III期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊呋騆DH高于正常水平多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解分類(lèi)緩解標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）血清和尿免疫固定陰性，不存在任何軟組織漿細(xì)胞瘤，以及骨髓中漿細(xì)胞5%。嚴(yán)格的完全緩解（sCR）符合CR標(biāo)準(zhǔn)，外加FLC比值正常，不存在克隆

9、漿細(xì)胞。多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解分類(lèi)緩解標(biāo)準(zhǔn)免疫表型CR 符合sCR標(biāo)準(zhǔn)，且在骨髓中不存在表型異常漿細(xì)胞分子CR 符合CR標(biāo)準(zhǔn)，外加等位基因特異性寡核苷酸聚合酶鏈反應(yīng)（靈敏度10-5）陰性多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解分類(lèi)緩解標(biāo)準(zhǔn)很好的部分緩解（VGPR） 免疫固定可檢測(cè)到血清、尿中M成分但電泳無(wú)法將其檢出，或血清M成分降低90%且尿M成分100mg/24h；部分緩解(PR) 血清M蛋白降低50%及24小時(shí)尿M蛋白降低90%或達(dá)到200mg/24h 多發(fā)性骨髓瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解分類(lèi)緩解標(biāo)準(zhǔn)疾病穩(wěn)定（SD） 不符合CR、VGPR、PR或疾病進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)；疾病進(jìn)展（PD） 以下任何一項(xiàng)由最低緩解值增加25%：

10、 血清M成分絕對(duì)增加0.5g/dL發(fā)生新的骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤，發(fā)生只能歸因于漿細(xì)胞增殖病變的高鈣血癥目錄概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療策略治療方法治療策略冒煙型（無(wú)癥狀性）骨髓瘤： 為無(wú)癥狀及無(wú)器官或組織受損的病程階段。 Durie-Salmon I期骨髓瘤患者屬于此類(lèi)，該類(lèi)患者并不需 要主要治療。治療策略有癥狀的多發(fā)性骨髓瘤 采用系統(tǒng)治療，包括誘導(dǎo)、鞏固治療（含干細(xì)胞移植）及維持治療，達(dá)到SD及以上療效可用原方案繼續(xù)治療，直到獲得最大程度緩解；不建議在治療有效患者變更治療方案。治療策略適合自體移植的患者 應(yīng)盡量采用含新藥的

11、誘導(dǎo)治療+干細(xì)胞移植；誘導(dǎo)治療中避免使用干細(xì)胞毒性藥物。所有適合臨床試驗(yàn)的患者：可考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)治療方法：孤立性漿細(xì)胞瘤治療方法：冒煙型（無(wú)癥狀性）骨髓瘤NCCN多發(fā)性骨髓瘤專家組建議：應(yīng)以每3-6個(gè)月的間隔對(duì)冒煙型骨髓瘤患者進(jìn)行觀察（1類(lèi)推薦），或強(qiáng)烈推薦適合的冒煙型骨髓瘤患者參加臨床試驗(yàn)。 治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 適宜移植治療者在采集干細(xì)胞前應(yīng)限制骨髓毒性藥物（包括烷化劑和亞硝基脲）的使用以避免影響干細(xì)胞儲(chǔ)存首選方案 適宜移植者主要治療方案（2周期后療效評(píng)估） 硼替佐米/地塞米松 硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松硼替佐米/阿霉素/地塞米松硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松 硼替佐米

12、/沙利度胺/地塞米松來(lái)那度胺/地塞米松 治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 適宜移植治療者在采集干細(xì)胞前應(yīng)限制骨髓毒性藥物（包括烷化劑和亞硝基脲）的使用以避免影響干細(xì)胞儲(chǔ)存其他方案 適宜移植者主要治療方案（2周期后療效評(píng)估） 卡非佐米/來(lái)那度胺/地塞米松地塞米松脂質(zhì)體阿霉素/長(zhǎng)春新堿/地塞米松（DVD）沙利度胺/地塞米松治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 首選方案 不適宜移植者主要治療方案（2周期后療效評(píng)估） 硼替佐米/地塞米松硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松來(lái)那度胺/小劑量地塞米松馬法蘭/強(qiáng)的松/硼替佐米馬法蘭/強(qiáng)的松/來(lái)那度胺馬法蘭/強(qiáng)的松/沙利度胺治療方法

13、：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 其他方案 不適宜移植者主要治療方案（2周期后療效評(píng)估） 地塞米松脂質(zhì)體阿霉素/長(zhǎng)春新堿/地塞米松（DVD）馬法蘭/強(qiáng)的松（MP） 沙利度胺/地塞米松長(zhǎng)春新堿/阿霉素/地塞米松（VAD）治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 首選方案其他方案維持治療硼替佐米來(lái)那度胺沙利度胺硼替佐米+強(qiáng)的松硼替佐米+沙利度胺干擾素類(lèi)固醇沙利度胺+強(qiáng)的松 治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 伴隨疾病治療方案骨病雙磷酸鹽類(lèi)藥物放療有癥狀的椎體壓縮性骨折患者應(yīng)考慮行椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)輔助治療治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 伴隨疾病治療方案高鈣血癥補(bǔ)充水分和呋塞米、雙膦酸鹽（首選唑來(lái)膦酸）、類(lèi)固醇和/或降鈣素 高粘滯血癥應(yīng)采用血漿置換作為有癥狀高粘滯血癥的輔助治療輔助治療治療方法：活動(dòng)型（癥狀性）多發(fā)性骨髓瘤 伴隨疾病治療方案貧血 貧血患者考慮采用促紅細(xì)胞生成素治療 感染 存在反復(fù)的危及生命的感染時(shí)應(yīng)考慮靜脈注射免疫球蛋白治療考慮肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗針對(duì)不同的化療方案采用不同的預(yù)防措施。輔助