1、昏迷的院急救課件昏迷的院急救課件昏迷（Coma）的定義 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射?；杳裕–oma）的定義 昏迷是嚴(yán)重的意識(shí) 在院前急救中，昏迷是常見的急危重癥之一，是任何原因引起呼吸心搏驟停的前兆，說明病情已十分嚴(yán)重，必須予以高度的重視，立即進(jìn)行搶救！ 在院前急救中，昏迷是常見的急危重癥之一第一步快速判斷病人是否昏迷？第一步快速判斷病人是否昏迷？快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，還應(yīng)加上疼痛刺激，即用大拇指的指尖，使勁掐壓病人的 “眶上神經(jīng)” 凹23次如仍然不睜眼，則可確定為昏

2、迷快速判斷方法大聲呼喚病人，看其是否有睜眼反應(yīng)凡不能自主睜眼就是昏迷!凡不能自主睜眼就是昏迷!第二步立即開放氣道和靜脈通路第二步立即開放氣道和靜脈通路開放氣道的方法迅速打開口腔，檢查有無(wú)分泌物、嘔吐物、假牙及其它異物 如果有的話，立即將病人的頭側(cè)向一邊，用手指探入口腔內(nèi)徹底清除之然后用徒手的方法開放氣道，即 “壓頭抬頦”，使病人的頭往后仰并保持頭后仰，解除舌根后墜 開放氣道的方法迅速打開口腔，檢查有無(wú)分泌物、嘔吐物、假牙及其建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個(gè)口頭醫(yī)囑就是：“建立靜脈通路！”用外套管針迅速建立一條穩(wěn)妥、通暢的靜脈通路，保證輸液順利進(jìn)行首先接上5%的葡萄糖液維持靜脈點(diǎn)滴最好

3、開通兩條靜脈通路，以便給藥建立靜脈通路的方法暢通氣道后，應(yīng)下的第一個(gè)口頭醫(yī)囑就是：“建必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時(shí)搶救給藥必須始終維持靜脈通路暢通，以便隨時(shí)搶救給藥第三步快速判斷有無(wú)呼吸心跳？第三步快速判斷有無(wú)呼吸心跳？檢查呼吸的方法“一看”（眼看胸部起伏）“二聽”（耳聽呼吸氣息聲）“三感受”（臉感受出氣的氣流拂面）檢查呼吸的方法“一看”（眼看胸部起伏）檢查心跳的方法方法為：10秒鐘始終觸摸病人頸動(dòng)脈的搏動(dòng)（如圖所示）；同時(shí)在前5秒再次低下頭檢查呼吸；后4秒抬起頭巡視四肢，看病人有無(wú)肢體抽動(dòng)；最后 1秒停留在病人的面部，檢查有無(wú)咳嗽反射檢查心跳的方法方法為：10秒鐘始終觸摸病人頸動(dòng)脈的搏

4、動(dòng)（如圖如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、爭(zhēng)取第一時(shí)間、由第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、爭(zhēng)取第一時(shí)間、由第第四步判斷病人有無(wú)呼吸困難？第四步判斷病人有無(wú)呼吸困難？判斷方法觀察病人的呼吸頻率是否在 1030次/分；有無(wú)鼻翼扇動(dòng)和張口呼吸；有無(wú)異物卡喉征象或咯粉紅色泡沫痰；聽診比較雙肺呼吸音，有無(wú)干濕羅音；檢查有無(wú)氣管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫紺等判斷方法觀察病人的呼吸頻率是否在 1030次/分；有無(wú)鼻翼如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于 10 次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式（陳氏）呼吸、間停（畢氏）呼吸、嘆氣樣呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸

5、等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸心搏驟停如果出現(xiàn)臨終前的異常呼吸，例如呼吸緩慢低于 10 次/分而且如果病人有呼吸困難，有頭頸、胸部外傷等需給予相應(yīng)處理如果病人有呼吸困難，有頭頸、胸部外傷等需給予相應(yīng)處理第五步判斷病人有無(wú)心律失常？第五步判斷病人有無(wú)心律失常？判斷方法通過聽心律、量血壓，特別是持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或正規(guī)心電圖描圖，對(duì)病人有無(wú)心律失常作出正確的判斷心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類：快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失常寬大畸形的QRS波、且心率快過100次/分或慢于40次/分判斷方法通過聽心律、量血壓，特別是持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或正規(guī)心電圖描如果病人有明顯的心律失常，應(yīng)給予抗心律失常藥物，并發(fā)血流動(dòng)力

6、學(xué)不穩(wěn)定的快速心律失常者予以電復(fù)律。如果病人有明顯的心律失常，應(yīng)給予抗心律失常藥物，并發(fā)血流動(dòng)力第六步判斷有無(wú)腦疝形成？第六步判斷有無(wú)腦疝形成？判斷方法一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會(huì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1）昏迷程度進(jìn)一步加重2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則3）心率由快變慢，低于 60次/分4）血壓升高后下降，發(fā)生低血壓5）雙側(cè)瞳孔不等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征判斷方法一旦顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝形成，病人將會(huì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：治療如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予 20%甘露醇 250ml快速點(diǎn)滴，并酌情靜脈推注速尿、地塞米松等；即使沒有腦疝形成，若肯定有顱內(nèi)高壓，仍可預(yù)防

7、性使用上述藥物治療如果確定腦疝形成，須立即靜脈給予 20%甘露醇 250m第七步判斷病人有無(wú)休克？第七步判斷病人有無(wú)休克？判斷方法休克的主要臨床表現(xiàn)： 1）血壓進(jìn)行性下降，收縮壓一般低于 90mmHg，脈壓差縮?。ǘ嘈∮?30mmHg ）； 2）心率加快超過100次/分，脈搏細(xì)弱甚至不能觸及；判斷方法休克的主要臨床表現(xiàn)：3）皮膚蒼白，四肢濕冷，寒戰(zhàn)抖動(dòng)4）尿量減少（小于 0.5ml/小時(shí)/公斤）甚至無(wú)尿；清醒者不斷訴口干5）早期精神緊張，表情淡漠，神志模糊或煩躁，繼而陷入昏迷狀態(tài)6）嚴(yán)重者四肢末梢紫紺，呼吸深大急促，全身多臟器功能衰竭3）皮膚蒼白，四肢濕冷，寒戰(zhàn)抖動(dòng)治療只要上述 6 種表現(xiàn)符合

8、其中任何二項(xiàng)，即可診斷為休克，必須立即抗休克治療治療只要上述 6 種表現(xiàn)符合其中任何二項(xiàng)，即可診斷為休克，必第八步昏迷的一般處理第八步昏迷的一般處理1、擺放昏迷體位2、持續(xù)有效給氧3、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)病人1、擺放昏迷體位1、擺放昏迷體位昏迷體位又稱“恢復(fù)體位”，即將病人擺放成側(cè)臥位，以防嘔吐造成窒息將病人頭部及軀干側(cè)向一邊，整體滾動(dòng)法翻身，手臂放后、腿部屈曲頭部始終后仰，避免胸部受壓，保持呼吸道通暢1、擺放昏迷體位昏迷體位又稱“恢復(fù)體位”，即將病人擺放成側(cè)臥昏迷的院急救課件2、持續(xù)有效給氧首先選用鼻導(dǎo)管或簡(jiǎn)易面罩持續(xù)吸O2如果病人稍后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸停止，必須立即實(shí)施氣管插管術(shù)，接人工呼吸機(jī)

9、正壓通氣給氧，氣管插管是建立人工氣道的 “金標(biāo)準(zhǔn)” 2、持續(xù)有效給氧首先選用鼻導(dǎo)管或簡(jiǎn)易面罩持續(xù)吸O2當(dāng)病人因急性上呼吸道梗阻而造成嚴(yán)重窒息時(shí)，如果來(lái)不及氣管插管或沒辦法氣管插管，就應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷地實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺，瞬間開放氣道拯救回病人的生命當(dāng)病人因急性上呼吸道梗阻而造成嚴(yán)重窒息時(shí)，如果來(lái)不及氣管插管昏迷者不需要?dú)獾辣Ｗo(hù)（即呼吸道分泌物不多、無(wú)頻繁嘔吐、沒有洗胃），昏迷不是由外傷所引起的，而且此時(shí)病人呼吸道也能保持暢通的話，就完全可以用氧氣面罩暫時(shí)代替氣管插管，接簡(jiǎn)易呼吸機(jī)正壓給氧；否則應(yīng)及時(shí)氣管插管昏迷者不需要?dú)獾辣Ｗo(hù)（即呼吸道分泌物不多、無(wú)頻繁嘔吐、沒有洗3、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)病人 包括對(duì)病人呼吸

10、、脈搏、血壓、心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察昏迷程度并記錄瞳孔變化3、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)病人 包括對(duì)病人呼吸、脈搏昏迷程度的觀察和判斷方法 昏迷分為三種程度：淺昏迷 中度昏迷 深昏迷 通過觀察病人的六項(xiàng)病理生理反應(yīng)，就能對(duì)昏迷程度作出正確判斷昏迷程度的觀察和判斷方法 昏迷分為三種程度：淺昏迷 1）呼喚睜眼反應(yīng)（E）：通過大聲呼喚，看病人能否睜開眼睛（注意眼腫脹影響），即是否有睜眼覺醒反應(yīng)，如果無(wú)則通通記為1 分沒有昏迷有睜眼反應(yīng)，記42 分 淺昏迷無(wú)睜眼反應(yīng)（E1） 中度昏迷無(wú)睜眼反應(yīng)（E1） 深昏迷無(wú)睜眼反應(yīng)（E1）1）呼喚睜眼反應(yīng)（E）：通過大聲呼喚，看病人能否睜開眼睛（注2）詢問應(yīng)答反應(yīng)（V）：

11、大聲詢問病人：“你現(xiàn)在在哪里？”，聽語(yǔ)音應(yīng)答反應(yīng)如何，從而判斷病人的定向能力，最高記5 分沒有昏迷能正確定向，記54分 淺昏迷不能理解的言語(yǔ)，記3分 中度昏迷無(wú)意義的單音詞，記2分 深昏迷無(wú)語(yǔ)音應(yīng)答，記1分（V1）2）詢問應(yīng)答反應(yīng)（V）：大聲詢問病人：“你現(xiàn)在在哪里？”，聽3）痛感運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）：通過強(qiáng)烈的疼痛刺激，看病人對(duì)痛感的肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)如何，最高記6分疼痛刺激的常用方法有，使勁按壓病人的眶上神經(jīng)、用鉛筆重壓病人指甲床、針刺或棉簽劃病人足底3）痛感運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）：通過強(qiáng)烈的疼痛刺激，看病人對(duì)痛感的肢沒有昏迷能聽從口令隨意運(yùn)動(dòng)或?qū)ν从X定位，記65 分 淺昏迷有痛苦表情和肢體躲避屈縮，記4 分

12、（M4） 中度昏迷肢體異常屈曲甚至角弓反張，記32 分 深昏迷全身肌肉松弛、肢體運(yùn)動(dòng)全無(wú)，記1 分（M1）沒有昏迷能聽從口令隨意運(yùn)動(dòng)或?qū)ν从X定位，記65 分注 意上述睜眼、應(yīng)答與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)這三個(gè)檢查項(xiàng)目，是“格拉斯哥評(píng)分法”的全部組成部分；最高評(píng)分有15分，評(píng)分在8分以下（E1V3M4）則判斷為昏迷，其中： 評(píng)分86分 淺昏迷 評(píng)分54分 中度昏迷 評(píng)分3分 深昏迷注 意上述睜眼、應(yīng)答與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)這三個(gè)檢查項(xiàng)目，是“格拉斯“格拉斯哥評(píng)分法”是目前國(guó)際公認(rèn)的定量判斷昏迷程度的標(biāo)準(zhǔn)方法，在全世界得到廣泛的應(yīng)用在院前急救中，由于時(shí)間緊迫和條件受限，對(duì)昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判斷；故在院前環(huán)境

13、可以不用格拉斯哥評(píng)分，轉(zhuǎn)而推薦下表快速、簡(jiǎn)易地評(píng)判：“格拉斯哥評(píng)分法”是目前國(guó)際公認(rèn)的定量判斷昏迷程度的標(biāo)準(zhǔn)方法睜眼反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生理反射神志清醒（+）（+）（+）（+）淺昏迷（+）（）（）（+）中度昏迷（）（）（）（）深昏迷（）（）（）（）院前對(duì)昏迷程度定性的模糊判斷表睜眼反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)生理反射神志清醒（+）（+）（+）（4）瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)（P）：動(dòng)態(tài)觀測(cè)瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)，比較雙側(cè)的瞳孔變化，每隔510分鐘觀察并記錄一次沒有昏迷雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約35毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏4）瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)（P）：動(dòng)態(tài)觀測(cè)瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)，比淺昏迷雙側(cè)瞳孔無(wú)明顯改變，對(duì)光反應(yīng)存在中度

14、昏迷雙側(cè)瞳孔可能不等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍深昏迷雙側(cè)瞳孔散大、固定，對(duì)光反應(yīng)消失淺昏迷雙側(cè)瞳孔無(wú)明顯改變，對(duì)光反應(yīng)存在5）各種生理反射（R）：生理反射是人類生來(lái)俱有的本能，屬于最基本的低級(jí)神經(jīng)反射，常見的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睪反射、肌腱反射等、5）各種生理反射（R）：生理反射是人類生來(lái)俱有的本能，屬于最一旦陷入昏迷狀態(tài)，這些生理反射就會(huì)逐步減弱甚至消失： 淺昏迷生理反射存在 中度昏迷生理反射遲鈍 深昏迷生理反射消失一旦陷入昏迷狀態(tài)，這些生理反射就會(huì)逐步減弱甚至消失：6）重要生命體征（S）：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP），是最重要的量化生命體征，昏迷時(shí)往往會(huì)發(fā)生明

15、顯變化： 淺昏迷生命體征穩(wěn)定 中度昏迷生命體征不穩(wěn)定 深昏迷生命體征極度惡化6）重要生命體征（S）：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、第九步院前診斷性治療第九步院前診斷性治療常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時(shí)不明了的情況下，此時(shí)可針對(duì)一些可疑的原因，試探性地使用某種特效藥物，以觀察病人的治療反應(yīng)；如果明顯有效，則反過來(lái)證實(shí)是這種原因引起的昏迷，即所謂“診斷性治療”，常用方法有：常用方法鑒于院前急救的特殊性，在昏迷原因一時(shí)不明了的情況下，懷疑低血糖昏迷，選擇50%葡萄糖60ml 靜脈推注懷疑毒品中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg 0.8mg 靜脈推注懷疑酒精中毒，選擇納絡(luò)酮0.4mg靜脈推注

16、但是，切記不可濫用診斷性治療懷疑低血糖昏迷，選擇50%葡萄糖60ml 靜脈推注第十步監(jiān)護(hù)條件下迅速送醫(yī)院確定性治療第十步監(jiān)護(hù)條件下注意事項(xiàng)完成上述九步處理流程后，將病人搬運(yùn)到救護(hù)車上，在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下，迅速送醫(yī)院進(jìn)行確定性治療送院途中，必須在救護(hù)車上隨時(shí)觀察病情變化并給予相應(yīng)處理注意事項(xiàng)完成上述九步處理流程后，將病人搬運(yùn)到救護(hù)車上，在醫(yī)療及時(shí)與院本部聯(lián)系，提早通知急診科做好接收病人的準(zhǔn)備如果條件允許，在送院途中積極查找昏迷的原因 ，進(jìn)行初步的診斷和鑒別診斷引起昏迷的原因不外乎兩大類顱內(nèi)病變抑或全身病變？常見有：及時(shí)與院本部聯(lián)系，提早通知急診科做好接收病人的準(zhǔn)備顱內(nèi)病變引起的昏迷各種顱腦創(chuàng)傷腦

17、血管意外（出血或缺血性）腦部占位性病變腦炎、腦膜炎癲癇持續(xù)狀態(tài)顱內(nèi)病變引起的昏迷各種顱腦創(chuàng)傷全身病變引起的昏迷各種原因的休克 高血壓腦?。òㄈ焉镏卸景Y）低氧血癥（各種呼吸衰竭） 心源性“阿-斯綜合征”肺源性“肺性腦病”肝源性“肝昏迷”腎源性“尿毒癥腦病”全身病變引起的昏迷各種原因的休克 電解質(zhì)紊亂（如低鈉或高鈉血癥）糖尿病“酮癥昏迷”血糖危象（低血糖或高血糖）甲狀腺危象（甲亢或甲退）腎上腺危象（減退或亢進(jìn)）各種感染（毒血癥、敗血癥等）急性中毒（常見藥物、農(nóng)藥或毒氣）嚴(yán)重體溫異常（高熱或低溫）電解質(zhì)紊亂（如低鈉或高鈉血癥）注意事項(xiàng)（1）在途中監(jiān)護(hù)，急救人員要密切觀察患者生命體征，如遇緊急情況，給予相應(yīng)處理。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中，取平臥位，盡量避免搬動(dòng)，頭偏一側(cè)，定時(shí)吸痰，持續(xù)吸氧。（3）腦血管病患者搬運(yùn)時(shí)要輕、慢、穩(wěn)，不可劇烈震動(dòng)，血壓過高時(shí)抬高