1、 .富裕縣人民醫(yī)院 2014 年院感考核細(xì)則-臨床科室考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)一、制度建設(shè)及 1、醫(yī)院感染相關(guān)制度健全，制度、措 無制度扣 1 分，一人不知曉扣 1 4 分組織管理；科室 施落到實(shí)處。分。院感相關(guān)法律法規(guī)、文件通3、每月對(duì)科室感染預(yù)防與控制工作進(jìn) 無自查記錄扣 1 分，自查內(nèi)容流 6 分行自查，每周自查一次，每月將自查結(jié) 于形式扣 1 分，無整改措施及效果向院感科反饋，自查出缺陷，提出整 果評(píng)價(jià)各扣 1 分，無上級(jí)督導(dǎo)檢改措施、效果評(píng)價(jià)并持續(xù)改進(jìn)。4、感控科每月對(duì)臨床科室按照考核細(xì)則進(jìn)行督導(dǎo)檢查及考核，臨床科室應(yīng)對(duì)感控科檢查內(nèi)容進(jìn)行記錄，記錄在上級(jí)督導(dǎo)檢查記錄本上，如科室接到存在問題反

2、饋單，需根據(jù)存在問題制定整改措施及落實(shí)效果。5、科室院感監(jiān)控小組成員、職責(zé)知曉; 成員分工不明確扣 0.5 分，一人 4 分每月召開小組會(huì)議、會(huì)議有記錄 不知曉扣 0.5 分。無會(huì)議記錄扣 16、主任、護(hù)士長積極配合感控科工作。 分，內(nèi)容不全缺一項(xiàng)扣 0.5 分（時(shí)不配合感控科工作扣 1 分。8、院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué) 無學(xué)習(xí)計(jì)劃扣 0.5 分，一次學(xué)習(xí) 2 分習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，每月培訓(xùn)一 無記錄扣 0.5 分，一次無試卷扣次，內(nèi)容全面、有學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)有記 0.5 分，一次無考核評(píng)價(jià)扣 0.5錄，有考核試卷，成績登記本。參加院、 分。參加人數(shù)不足扣 0.5，培訓(xùn)內(nèi)9、科室院內(nèi)感

3、染病例按時(shí)上報(bào)，有登科室院內(nèi)感染病例不及時(shí)上報(bào)、 3 分記、分析。 “ 醫(yī) 院 感 染 病 例 24 小 填寫不完整扣 2 分。無登記扣 1分，無分析扣 1 分，分析內(nèi)容不全缺一項(xiàng)扣 0.5 分（感染率、漏報(bào)率是否超標(biāo)，抗生素使用情況，消毒隔離無菌技術(shù)方面的問題，患者自身因素，預(yù)防與控制措精品 word 文檔 .施）。精品 word 文檔 .1 分2 分3 分菌物品分區(qū)存放。治療車潔、污物品分層放置，并配有快速手消毒劑。操作時(shí)，嚴(yán)格無菌技術(shù)，戴口罩、帽子。2、進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)必須戴口罩。2 分3、進(jìn)行無菌操作衣帽穿戴整齊、戴口罩、無菌手

4、套。符合無菌操作流程。4、無菌物品專柜放置，無菌包干燥、包布外觀清潔無破損、六項(xiàng)標(biāo)識(shí)清楚，無過期。3 分3 分2 分3 分6、藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的無菌液體注明時(shí)間，超過 2 小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒 24 小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟日期和時(shí)間。2 分2 分1、換藥室、治療室每日 清 潔 、消 毒 、 一處不符合要求扣 1 分地 面 濕 式 清 掃 、每周大清潔一次；每季按時(shí)做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測本按時(shí)登記，細(xì)菌超標(biāo)有原因分析、整改措施。3 分2、治療車、查房車配備速干手消毒劑， 一處未做到扣 1 分。嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、換藥一病人一洗手。3 分3 分2 分3、

5、各種消毒液有配制登記，監(jiān)測有記錄；配制消毒液濃度符合。消毒物品有記錄。4、平車、擔(dān)架、推車、血壓計(jì)、聽診器每周定期消毒并有登記，遇有污染隨時(shí)消毒有記錄。一項(xiàng)未做扣 0.5 分。精品 word 文檔 .5、壓舌板、開口器、舌鉗一用一滅菌； 一項(xiàng)未做扣 1 分。體溫計(jì)、呼吸機(jī)螺紋管、霧化吸入管、濕化槽、吸引器瓶、氧氣濕化瓶、無創(chuàng)面罩一用一清洗、消毒，備用時(shí)干燥、清潔容器保存； 使用時(shí)有開始使用時(shí)間。使用中的濕化液每天更換、并掛更換記錄單。3 分6、冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品。7、晨、晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾，病人被服清潔無污漬。2 分2 分8、傳染病人嚴(yán)

6、格執(zhí)行消毒隔離措施并記錄，做好職業(yè)防護(hù)，一覽表、床頭卡有隔離標(biāo)記。2 分2 分9、不在病房走廊清點(diǎn)被服。病 人 衣 服 、 違反扣 1 分。床 單 、 被 套 、 枕 套 保 持 整 潔 ， 每周 更 換 1 2 次 ， 枕 芯 、 被 褥 、 床墊 定 期 消 毒 ， 被 血 液 、 體 液 污 染時(shí) 及 時(shí) 更 換 。 病 人 出 院 后 及 時(shí) 終末 消 毒2 分2 分4 分主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。科室人員知曉重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)及措施。未開隔離醫(yī)囑扣 1 分，未登記扣 4 分醫(yī)囑，有登記，并采取隔離措施，并進(jìn) 1 分，未采取隔離措施扣 2 分，未相關(guān)制度、流程

7、及防控措施。菌相關(guān)知識(shí)、防護(hù)措施不知曉扣 1分六、手衛(wèi)生與標(biāo) 1、洗手設(shè)施符合要求，（洗手宣傳圖、 一處未做到扣 0.5準(zhǔn)預(yù)防（10 分） 洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）2 分精品 word 文檔 .2、掌握手衛(wèi)生知識(shí)，洗手指征，按“七 未掌握扣 2 分步洗手法”正確洗手。2 分2 分3、洗手正確性達(dá)到90%，依從性達(dá)到 未達(dá)到扣 2 分90%。手術(shù)醫(yī)生外科手消毒正確性達(dá)100%。4、工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容。掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。5、工作人員掌握預(yù)防職業(yè)暴露的方法及職業(yè)暴露的應(yīng)急處理。2 分2 分2 分2 分3、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳 一處未做到扣 1 分。染”性字樣。2 分2 分2 分2 分4、包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、 一項(xiàng)不符