1、汽車工程系2022年家庭經(jīng)濟困難學生認定申請第一步問卷調(diào)查你的專業(yè)： 單選題 *汽車檢測與維修技術(shù)新能源汽車技術(shù)汽車運用與維修技術(shù)汽車電子技術(shù)工業(yè)機器人技術(shù)汽車智能技術(shù)智能控制技術(shù)汽車制造與試驗技術(shù)你的年級： 單選題 *20級21級22級你的班級： 單選題 *1班2班3班4班5班6班你的姓名： 填空題 *_你的性別： 單選題 *男女你的民族： 單選題 *漢族滿族回族蒙古族藏族維吾爾族苗族彝族壯族布依族朝鮮族侗族瑤族白族土家族哈尼族哈薩克族傣族黎族傈僳族佤族畬族高山族拉祜族水族東鄉(xiāng)族納西族景頗族柯爾克孜族土族達斡爾族仫佬族羌族布朗族撒拉族毛南族仡佬族錫伯族阿昌族普米族塔吉克族怒族烏孜別克族俄羅斯

2、族鄂溫克族德昂族保安族裕固族京族塔塔爾族獨龍族鄂倫春族赫哲族門巴族珞巴族基諾族你的學號： 填空題 *_你的出生日期： 填空題 *_你的籍貫： 填空題 *_你的身份證號碼： 填空題 *_你的手機號碼： 填空題 *_你在高中時是否享受國家助學金： 單選題 *是否你的家庭詳細通訊地址：省市區(qū)：_詳細地址：_ 填空題 *如：省市區(qū)：河北省石家莊市裕華區(qū) 詳細地址：XX街道XX公寓3號樓3單元103家庭地址的郵政編碼： 填空題 *_你家長的手機號碼： 填空題 *_你的家庭成員有幾位？ 單選題 *注意：1、不算你自己！只考慮其他關(guān)系密切的家庭成員。2、一般就包括父母、親兄弟姐妹。兄弟姐妹成家了也不算?。ㄍ?/p>

3、）祖父母一般不算，除非生活上、經(jīng)濟上關(guān)系特別密切！123456你填寫的第1位家庭成員與你的關(guān)系是： 單選題 *父子父女母子母女兄弟姐妹兄妹姐弟祖孫請?zhí)顚懩愕牡?位家庭成員的信息：姓名：_；年齡：_歲；工作（學習）單位：_；職業(yè)：_；年收入：_元。 填空題 *沒有工作（學習）單位填 “無”。職業(yè)如：學生、務(wù)農(nóng)、職員、保安、司機、導游、自由職業(yè)等。第1位家庭成員的健康狀況如何： 單選題 *良好一般較差傷殘你填寫的第2位家庭成員與你的關(guān)系是： 單選題 *父子父女母子母女兄弟姐妹兄妹姐弟祖孫依賴于第16題第2;3;4;5;6個選項請?zhí)顚懩愕牡?位家庭成員的信息：姓名：_；年齡：_歲；工作（學習）單位：

4、_；職業(yè)：_；年收入：_元。 填空題 *沒有工作（學習）單位填 “無”。職業(yè)如：學生、務(wù)農(nóng)、職員、保安、司機、導游、自由職業(yè)等。依賴于第16題第2;3;4;5;6個選項第2位家庭成員的健康狀況如何： 單選題 *良好一般較差傷殘依賴于第16題第2;3;4;5;6個選項你填寫的第3位家庭成員與你的關(guān)系是： 單選題 *父子父女母子母女兄弟姐妹兄妹姐弟祖孫依賴于第16題第3;4;5;6個選項請?zhí)顚懩愕牡?位家庭成員的信息：姓名：_；年齡：_歲；工作（學習）單位：_；職業(yè)：_；年收入：_元。 填空題 *沒有工作（學習）單位填 “無”。職業(yè)如：學生、務(wù)農(nóng)、職員、保安、司機、導游、自由職業(yè)等。依賴于第16題

5、第3;4;5;6個選項第3位家庭成員的健康狀況如何： 單選題 *良好一般較差傷殘依賴于第16題第3;4;5;6個選項你填寫的第4位家庭成員與你的關(guān)系是： 單選題 *父子父女母子母女兄弟姐妹兄妹姐弟祖孫依賴于第16題第4;5;6個選項請?zhí)顚懩愕牡?位家庭成員的信息：姓名：_；年齡：_歲；工作（學習）單位：_；職業(yè)：_；年收入：_元。 填空題 *沒有工作（學習）單位填 “無”。職業(yè)如：學生、務(wù)農(nóng)、職員、保安、司機、導游、自由職業(yè)等。依賴于第16題第4;5;6個選項第4位家庭成員的健康狀況如何： 單選題 *良好一般較差傷殘依賴于第16題第4;5;6個選項你填寫的第5位家庭成員與你的關(guān)系是： 單選題

6、*父子父女母子母女兄弟姐妹兄妹姐弟祖孫依賴于第16題第5;6個選項請?zhí)顚懩愕牡?位家庭成員的信息：姓名：_；年齡：_歲；工作（學習）單位：_；職業(yè)：_；年收入：_元。 填空題 *沒有工作（學習）單位填 “無”。職業(yè)如：學生、務(wù)農(nóng)、職員、保安、司機、導游、自由職業(yè)等。依賴于第16題第5;6個選項第5位家庭成員的健康狀況如何： 單選題 *良好一般較差傷殘依賴于第16題第5;6個選項你填寫的第6位家庭成員與你的關(guān)系是： 單選題 *父子父女母子母女兄弟姐妹兄妹姐弟祖孫依賴于第16題第6個選項請?zhí)顚懩愕牡?位家庭成員的信息：姓名：_；年齡：_歲；工作（學習）單位：_；職業(yè)：_；年收入：_元。 填空題 *

7、沒有工作（學習）單位填 “無”。職業(yè)如：學生、務(wù)農(nóng)、職員、保安、司機、導游、自由職業(yè)等。依賴于第16題第6個選項第6位家庭成員的健康狀況如何： 單選題 *良好一般較差傷殘依賴于第16題第6個選項你是否屬于特殊群體類型： 多選題 *慎重選擇！如果屬于其中一種，必須提交相關(guān)證明材料到學校的申報系統(tǒng)！建檔立卡貧困家庭學生最低生活保障家庭學生特困供養(yǎng)學生孤殘學生烈士子女家庭經(jīng)濟困難殘疾學生及殘疾人子女以上情況均無 ！家庭是否有欠債： 單選題 *是否家庭欠債金額（元）： 填空題 *_依賴于第36題第1個選項家庭是否遭受自然災(zāi)害： 單選題 *是否簡述家庭遭受自然災(zāi)害情況： 填空題 *_依賴于第38題第1個

8、選項家庭是否遭受突發(fā)意外事件： 單選題 *是否簡述家庭遭受突發(fā)意外事件情況： 填空題 *_依賴于第40題第1個選項是否因家庭成員患病而明顯影響家庭經(jīng)濟狀況： 單選題 *是否簡述家庭成員患病情況： 填空題 *_依賴于第42題第1個選項是否有家庭成員失業(yè)情況： 單選題 *是否簡述家庭成員失業(yè)情況： 填空題 *_依賴于第44題第1個選項是否有家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱的情況： 單選題 *是否簡述家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱的情況： 填空題 *_依賴于第46題第1個選項是否有其他影響家庭經(jīng)濟的情況： 單選題 *是否簡述影響家庭經(jīng)濟情況的其他因素： 填空題 *_依賴于第48題第1個選項是否有街

9、道或村里開的家庭經(jīng)濟困難證明（有章才有效）： 單選題 *有無請清晰拍照并上傳街道或村里開具的家庭經(jīng)濟困難證明（有章才有效）?。ㄖС謕ng、jpg、jpeg、bmp） 上傳文件題 *依賴于第50題第1個選項找一張“白紙”，“分兩行”抄寫下面這句話，用手機橫向清晰拍照，抄寫內(nèi)容要占滿整個照片（四周不要有過多空白，否則字會很小而看不清楚），并上傳！（支持png、jpg、jpeg、bmp）第一行：本人承諾以上所填寫資料真實，第二行： 如有虛假，愿承擔相應(yīng)責任。 上傳文件題 *上一題你上傳的照片（抄寫的一句話）是什么方向的（翻到上一頁確認下）： 單選題 *abcd學生本人（或監(jiān)護人）簽字：找一張“白紙”

10、，簽上自己的名字，用手機橫向清晰拍照，字跡要占畫面90%以上，并上傳！（支持png、jpg、jpeg、bmp） 上傳文件題 *上一題你上傳的照片（簽字）是什么方向的（翻到上一頁確認下）： 單選題 *abcd1.個人情況： 單選題 *孤兒，無任何親友資助孤兒，依靠有固定收入的親友撫養(yǎng)，但本人生活仍很困難雙親均患重病而失去全部勞動能力且需長期治療，家中幾乎沒有經(jīng)濟來源單親且患重病而失去全部勞動能力，需長期治療，家中幾乎沒有經(jīng)濟來源無以上情況2.父親情況： 單選題 *無父親(亡故或離異未再婚)父親因患重病而完全喪失勞動能力(同時需要長期治療)父親因患病而喪失部分勞動能力(因此導致正常收入減少)父親因

11、年邁(殘疾)而喪失全部勞動能力父親因年邁(殘疾)而喪失部分勞動能力(因此導致正常收入減少)父親(健康)無固定收入且收入低(因下崗等)父親患慢性疾病，需長期治病(因此導致支出增加)無以上情況3.母親情況： 單選題 *無母親(亡故或離異未再婚)母親因患重病而完全喪失勞動能力(同時需要長期治療)母親因患病而喪失部分勞動能力(因此導致正常收入減少)母親因年邁(殘疾)而喪失全部勞動能力母親因年邁(殘疾)而喪失部分勞動能力(因此導致正常收入減少)母親(健康)無固定收入且收入低(因下崗等)母親患慢性疾病，需長期治病(因此導致支出增加)無以上情況4.家庭成員情況： 單選題 *家中成員(除父母外的直系親屬)長期

12、患病(需要長期治療)家中成員(除父母外的直系親屬)年邁(60歲以上，幾乎無任何收入)家庭人口多(4口或4口人以上)，但勞動力少(低于或等于25)無以上情況5.家中多子女情況： 單選題 *家中多子女上學(學費總額在6000元/年以上，不含學生本人)家中多子女上學(學費總額在4000-6000元/年，不含學生本人)家中多子女上學(學費總額在2000-4000元/年，不含學生本人)家中多子女上學(學費總額在2000元/年以下，不含學生本人)無以上情況6.本人特殊情況： 單選題 *本人患重病(正在治療且需提供醫(yī)院診斷)本人意外致殘(需醫(yī)院診斷)無以上情況7.家庭特殊情況： 單選題 *家居老少邊窮地區(qū)或

13、農(nóng)村貧困戶或城市低保家庭(需低保證明)家庭個體經(jīng)營者破產(chǎn)負債(負債兩萬元以上)無以上情況8a.家庭遭受自然災(zāi)害情況： 單選題 *家中遭受特大自然災(zāi)害(如：地震、洪水造成糧食絕收且房屋倒塌)家中遭受嚴重自然災(zāi)害(如：地震、洪水造成糧食幾乎絕收或房屋倒塌)家中造成一般自然災(zāi)害(如：地震、洪水造成糧食減產(chǎn))無以上情況8b.家庭遭受突發(fā)意外事件情況： 單選題 *家庭遭受特大突發(fā)意外事件（如：前面填寫的家庭成員遭遇車禍或突發(fā)重病等，考慮收入的減少和支出的增加，預(yù)計未來至少三年內(nèi)家庭年結(jié)余會少于之前的1/3）家庭遭受嚴重突發(fā)意外事件（如：突發(fā)意外事件，預(yù)計未來至少一年內(nèi)家庭年結(jié)余會少于之前的1/2）家庭遭

14、受一般突發(fā)意外事件（如：父母打工受傷需停工修養(yǎng)，13個月可基本恢復(fù)并復(fù)工）無以上情況9.少數(shù)民族情況： 單選題 *是少數(shù)民族，民族人數(shù)在2000萬以上是少數(shù)民族，民族人數(shù)在2000萬以下不是少數(shù)民族10.你本人所屬困難類型： 單選題 *衣食缺乏保障，難以維持基本生活，屬于生存型困難生活處于較低的水平，完成學業(yè)有困難，屬于生活型困難能基本完成學業(yè)，但身心綜合能力發(fā)展受到限制，屬于發(fā)展型困難無以上情況你手機的品牌：_；手機的價格是：_元。 填空題 *你是否有筆記本電腦： 單選題 *有沒有你筆記本電腦的品牌：_；筆記本電腦的價格是：_元。 填空題 *依賴于第68題第1個選項你是否有娛樂電器： 單選題 *如：平板電腦、游戲機、數(shù)碼相機等。有沒有擁有娛樂電器的種類： 多選題 *平板電腦游戲機數(shù)碼相機其他 _*依賴于第70題第1個選項你是否擁有或購買過高檔服裝、化妝品： 單選題 *是否購買服裝的價格：_元_元；購買化妝品的價格：_元_元。 填空題 *依賴于第72題第1個選項你外出旅游的情況（除市區(qū)以外）： 單選題 *除班集體組織外從不外出旅游1-2次/學期3-4次/學期5次及以上/學期你在校外租住的情況： 單選題 *從不偶爾常期你出入網(wǎng)吧、酒吧、KTV、飯店、酒店等娛