1、 慢病健康管理甘肅省第二人民醫(yī)院 朱巖1內(nèi)容提要基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程2（一）慢性非傳染性疾病一、基本概念3慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease NCD,以下簡稱慢性?。┦侵钙鸩‰[匿、病因復(fù)雜、常難以治愈、預(yù)后較差及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大的一組疾病，不是特指某種疾病。慢性病是一種長期存在的疾病狀態(tài)，表現(xiàn)為漸進(jìn)性的器官損害及功能減退。慢性病的發(fā)病率常隨著年齡的增長而逐年增加，老年人通常是慢性病的高發(fā)人群。（二）慢性非傳染性疾病特點(diǎn)一、基本概念4發(fā)病隱匿，潛伏期長；具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还?；一種危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?；相互關(guān)聯(lián)、一體多病等特

2、點(diǎn)。-高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率-知曉率低、治療率低、控制率低（三）為何要對高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念5已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療（慢性病的社會危害）（三）為何要對高血壓、糖尿病進(jìn)行管理一、基本概念6 慢性病疾病負(fù)擔(dān)歸因的危險因素，證明前 10 位中全部是與膳食、生活方式相關(guān)的。 以我國（低死亡率的發(fā)展中國家）為例： 1-酒精 6-超重 2- 血壓 7-膽固醇 3- 吸煙 8-低水果蔬菜攝入 4-低體重 9-鐵缺乏 5-室內(nèi)固體燃料煙霧 10-不安全飲水及衛(wèi)生狀況中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估

3、計糖尿病患者2300多萬；心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。7 高血壓患病率持續(xù)增長 8 2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。預(yù)計到2025年，我國糖尿病患者將會達(dá)6000余萬。 高血壓的危害 高血壓導(dǎo)致心腦血管疾病的相對危險高達(dá)3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生

4、危險的40%50%歸因于高血壓。10腦出血 80腎功能衰竭腦血栓冠心病防治高血壓宣傳知識要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥 （危害）糖尿病的危害糖尿病合并高血壓危害嚴(yán)重 糖尿病合并高血壓將會加速心血管病、中風(fēng)、腎臟病變及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率 危害特點(diǎn):一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會經(jīng)濟(jì)代價 。據(jù)2001年我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73% 糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中 60% 患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3 合并糖尿病腎病，1/3 合并眼病。周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的神

5、經(jīng)病變高血壓病人 60%合并高脂血癥 40%合并糖尿病因此必須對高血壓,高脂血癥,糖尿病實(shí)行綜合管理。單純控制血壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠高血壓控制現(xiàn)狀中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（）美國中國197619801988199119912002知曉率51732730治療率31551224控制率1029 3 6我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低三高三低百分比（）患病率高（超過1.6億）致殘率高致死率高治療率低知曉率低控制率低05101520253035知曉率治療率控制率30.224.7 6.1%96%的醫(yī)生了解血壓達(dá)標(biāo)值1實(shí)際世界范圍內(nèi)僅有30%50%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)10%20%40%60%80%10

6、0%據(jù)醫(yī)生估計有70%的患者血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)1我國高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率僅為6.1%2醫(yī)生往往樂觀估計了整體血壓達(dá)標(biāo)率我國高血壓及其危險因素流行狀況高血壓發(fā)生的主要危險因素是高鹽飲食、超重/肥胖、過量飲酒和長期過度精神緊張。我國現(xiàn)有超重2億人，肥胖6千萬人，人均每日食鹽攝入量為12克。我國居民的高血壓知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平。 糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動機(jī)制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)的作用。糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年。（四）高血壓、糖尿病防控重在三級預(yù)防一、基本概念21 一級預(yù)防：健康教育，識別、評

7、價、控制慢病危害因素；二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)?；靖拍罱】倒芾矸?wù)內(nèi)容服務(wù)流程22高血壓糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （一）服務(wù)對象 （二）服務(wù)內(nèi)容 （三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求（五）考核指標(biāo)（六）附件篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務(wù)記錄表二、健康管理服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓健康管理24目的：二、健康管理服務(wù)內(nèi)容基本目標(biāo)提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標(biāo)控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標(biāo)盡快控制不斷上升的高血壓患病率。預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。提高患者生活質(zhì)量。（一

8、）高血壓健康管理25內(nèi)容：篩查隨訪評估分類干預(yù)體檢二、健康管理服務(wù)內(nèi)容（二）糖尿病健康管理26目的：二、健康管理服務(wù)內(nèi)容1.提高高血壓知曉率、治療率和控制率2.減少并發(fā)癥，提高人群生活質(zhì)量（二）糖尿病健康管理27內(nèi)容：篩查隨訪評估分類干預(yù)體檢二、健康管理服務(wù)內(nèi)容基本概念健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程28（一）高血壓管理服務(wù)流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷；登記、評估是否存在危機(jī)狀況納入管理。1.高血壓篩查篩查流程（一）高血壓管理服務(wù)流程重點(diǎn)人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。機(jī)會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點(diǎn)、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時測

9、量血壓。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 ：利用家庭訪視等機(jī)會收集不在社區(qū)確診的患者信息。1.高血壓篩查具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130139mmHg或舒張壓8589mmHg；超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰圍男性90cm， 女性85cm；血脂異常：TC5.18或TG 2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。1.高血壓篩查-高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)31（一）高血壓管理服務(wù)流程高血壓篩查流程圖 每年要為高血壓患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)

10、重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時進(jìn)行 。隨訪管理內(nèi)容和頻度在基層指南基本要求基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和患者危險度變化做適當(dāng)調(diào)整。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪-隨訪管理要求心肌缺血、血脂異常、糖尿病或腎病者，可根據(jù)病情增加相應(yīng)指標(biāo)檢測次數(shù)?；颊呤褂绵玎侯惱騽?yīng)檢查血鉀。使用ACEI或ARB應(yīng)檢查血鉀、肌酐等。必要時檢測肝功能等。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪-隨訪管理要求門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去

11、醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪-隨訪管理形式收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進(jìn)行分類干預(yù)；定期隨訪管理。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪-隨訪管理流程頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)

12、診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪內(nèi)容2.了解患者服藥情況及癥狀，若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的服藥、癥狀。3.詢問疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等； 4.測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）。5.開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪內(nèi)容登記造冊，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對危險

13、因素，進(jìn)行個體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測量1次血壓（一）高血壓管理服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪高危人群高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 心率 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘

14、/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控

15、制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名（一）高血壓管理服務(wù)流程3.高血壓患者健康體檢高血壓患者每年應(yīng)至少

16、進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。 根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。44（一）高血壓管理服務(wù)流程 4. 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 類別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140或901級

17、高血壓(輕度)140159或90992級高血壓(中度)160179或l001093級高血壓(重度)180或110單純收縮期高血壓140和90 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。 45（一）高血壓管理服務(wù)流程 4.高血壓診斷-血壓分級 分層依據(jù)：根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險分層。血壓分級：1、2、3級；危險因素：年齡55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、 肥胖、缺乏體力活動、C反應(yīng)蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損 （血清肌酐輕度升高、微量白

18、蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視 網(wǎng)膜病變，糖尿??； 根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層46（一）高血壓管理服務(wù)流程 4.高血壓患者診斷-危險水平分層 低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或12級同時有12個危險因素者。高危層：高血壓12級同時有3種或更多危險因素、或 兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危 險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損 害，或高血壓13級并有臨床相關(guān)疾病者。47（一）高血壓管理服務(wù)流程 4.高血壓患者診斷-危險水平分層 表2 高血壓危險分層其他危險因素

19、和病史血壓（mmHg）1級SBP140159或DBP90992級SBP160179或DBP1001093級SBP180或 DBP110無其他危險因素12個危險因素 3個危險因素或 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危48高血壓分級舉例例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個月前測量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級，危險分層為中危（1級高血壓并伴2個危險因素）（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間

20、。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者評估、干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)策略和步驟 1）非藥物干預(yù) 非藥物干預(yù)主要通過改善高血壓患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險因素水平，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓

21、的目的。高血壓非藥物干預(yù)包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙限酒、平衡心理等內(nèi)容。 2）藥物干預(yù) 通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。 3）健康教育 對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育1.膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面， 一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)； 二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（ 總熱量10），鼓勵患者增加新鮮蔬菜、水果的攝入量，補(bǔ)充鉀、鎂離子。增加蔬菜、水果的飲食有明顯的降壓作用，新鮮蔬菜、水果中富含鉀、鎂離子，能促進(jìn)腎臟排鈉，減少鈉水在體內(nèi)

22、潴留，起到預(yù)防和降低血壓的作用。 三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占11%15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無熱量非營養(yǎng)性甜味劑。 （一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)非藥物干預(yù)2.身體活動指導(dǎo)：適度的體力活動和體育運(yùn)動既有利于高血壓的控制，也有利與體重的控制。對輕度高血壓患者，體育鍛煉是一種有效的降壓措施;對于已使用藥物治療的高血壓患者，體育鍛煉能起到協(xié)同降壓作用，能減少使用降壓藥的種類及劑量。要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，特別是對運(yùn)

23、動項目的種類、活動時間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動禁忌，量力而行，循序漸進(jìn)，防止發(fā)生意外。運(yùn)動治療以適量、經(jīng)常化、個體化為原則，一般選擇低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動，不宜進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動。沒有嚴(yán)重心血管病患者可選擇中等強(qiáng)度的活動，每周35次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，運(yùn)動強(qiáng)度可通過心率來反映，中等強(qiáng)度運(yùn)動心率一般應(yīng)達(dá)到150年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運(yùn)動心率不宜超過170年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 （一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)非藥物干預(yù)2.身體活動指導(dǎo)：控制適當(dāng)體重。肥胖癥在一定程度上是可以引發(fā)高血壓的，由于太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動力源

24、需要加大動力才可能使原來的循環(huán)達(dá)到流通，動力源動力加大，管道壓力也會隨之加大，就形成了高血壓。（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)非藥物干預(yù)3.戒煙指導(dǎo)：長期大量地吸煙，也就是每日抽3040支香煙，可引起小動脈的持續(xù)性收縮，天長日久，小動脈壁的平滑肌變性，血管內(nèi)膜漸漸增厚，形成小動脈硬化，更促進(jìn)了高血壓的進(jìn)一步惡化。此外，吸煙對血脂代謝也有影響，能使血膽固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，動脈粥樣硬化的進(jìn)程加快，容易發(fā)生急進(jìn)型惡性高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血和冠心病、心肌梗塞等。4.限酒指導(dǎo)： 應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。當(dāng)酒精攝入量超過40毫升時，飲酒和血壓間

25、成正相關(guān)。長期大量飲酒還是腦卒中的大量危險因素，避免長期大量飲酒是預(yù)防高血壓的有效措施。特別是有心腦血管病患者一定要戒酒。 （一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)非藥物干預(yù)5.心理指導(dǎo)：保持良好的心理狀態(tài)。長期焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活的無規(guī)律，容易引起高血壓。 （一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)非藥物干預(yù)治療目標(biāo)通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。目標(biāo)血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/

26、80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進(jìn)一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)予以關(guān)注。降壓治療達(dá)標(biāo)時間：一般情況下，12級高血壓治療爭取在4 12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)。若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。57（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用長效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時）

27、，若使用中效或短效藥物，每天需用藥23次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。58（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量受體阻滯劑；受體阻滯劑和受體阻滯劑（心功能不全者慎用受體阻滯劑）。59（一）高

28、血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。二是采用固定配比處方，如復(fù)方制劑中的復(fù)方降壓片等。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。60（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)治療方案血壓水平160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平160/100mmHg，或高危患者初始用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/41/2。61（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)降壓藥物的一般用法、

29、維持與調(diào)整盡量選用長效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無不良反應(yīng)的，一般予以長期維持治療，長期達(dá)標(biāo)，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長效藥物，以提高血壓控制率。62（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量。若有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率50次/分鐘者，停用受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓變化，待血壓

30、恢復(fù)后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長期隨訪中不可隨意中斷治療，因長期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對于12級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。63（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)高血壓的相關(guān)治療 在取得上級醫(yī)院的治療方案，對高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、腦血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M(jìn)行相關(guān)治療。64（一）高血壓管理服務(wù)流程5.高血壓患者干預(yù)藥物干預(yù)與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。生活方式教育藥物治療教育

31、疾病危害教育（一）高血壓管理服務(wù)流程6.高血壓患者健康教育-內(nèi)容對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育高血壓患者自我管理提倡高血壓患者自我管理?？梢陨鐓^(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織管理小組。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)健康知識和防治知識，交流經(jīng)驗，提高高血壓的管理效果?？己酥笜?biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8% 高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的

32、高血壓人數(shù)100。2012年管理目標(biāo)：轄區(qū)內(nèi)年滿35周歲以上原發(fā)性高血壓患者管理率達(dá)30%，規(guī)范管理率50%以上，血壓控制率達(dá)50%。（二）糖尿病管理服務(wù)流程確定篩查對象；測血糖；糖尿病診斷；登記、納入管理。1.糖尿病篩查篩查流程（二）糖尿病管理服務(wù)流程1.糖尿病篩查-篩查對象篩查對象： 年齡45歲者，特別是伴有超重者（BMI24）； 年齡45歲，但肥胖者（BMI28）； 一級親屬有糖尿??； 有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史； 有高血壓史； HDL-C0.91mmol/L及TG2.75mmol/L； 曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。篩查指標(biāo)：空腹血糖測定（早晨過夜空腹至少8

33、小時后）。（二）糖尿病管理服務(wù)流程1.糖尿病篩查-篩查渠道機(jī)會性篩查：就醫(yī)血糖檢測;重點(diǎn)人群血糖篩查;健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查;居民健康建檔;收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 ：利用家庭訪視等機(jī)會收集不在社區(qū)確診的患者信息。具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130139mmHg或舒張壓8589mmHg；超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰圍男性90cm， 女性85cm；血脂異常：TC5.18或TG 2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。71（二）糖尿病管理服務(wù)流程 1.糖尿病篩查-高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)門診隨訪管

34、理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定 期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或 上門服務(wù)開展患者管理，并按要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表。72（二）糖尿病管理服務(wù)流程 2.糖尿病隨訪管理-隨訪管理形式測量空腹血糖和血壓；詢問患者疾病情況與生活方式：上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。飲食、運(yùn)動、控制體重、吸煙、

35、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況；了解患者服藥情況；測量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動；（二）糖尿病管理服務(wù)流程 2.糖尿病隨訪管理-內(nèi)容評估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，并應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（100次/分鐘）；體溫超過390C；有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；存在不能處理的其他疾病。開展有

36、針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（二）糖尿病管理服務(wù)流程 2.糖尿病隨訪管理-內(nèi)容登記造冊，建立檔案，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對危險因素，進(jìn)行個體化生活方式指導(dǎo)；每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪1次。（二）糖尿病管理服務(wù)流程 2.糖尿病隨訪管理-高危人群隨訪管理（二）糖尿病管理服務(wù)流程 2.糖尿病隨訪管理-隨訪管理要求每年要為糖尿病患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用

37、或與藥物治療同時進(jìn)行 。隨訪管理內(nèi)容和頻度在基層指南基本要求基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和患者危險度變化做適當(dāng)調(diào)整。（四）糖尿病患者隨訪流程圖 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩

38、/ 兩 / 兩運(yùn) 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律

39、2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3頻繁 1無2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾3頻繁 1無 2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次

40、每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名1.健康檢查頻次： 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。2.健康檢查內(nèi)容： 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。80（二）糖尿病管理服務(wù)流程 3.糖尿病體格檢查 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用WHO（1

41、999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。（二）糖尿病管理服務(wù)流程 4.糖尿病評估、干預(yù)-糖尿病診斷血糖水平處于正常與糖尿病之間的時期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進(jìn)行判斷時，空腹血漿葡萄糖6.1mmol/L7.0mmol/L為空腹血糖受損（IF

42、G）；以O(shè)GTT后2小時血糖水平進(jìn)行判斷時，負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖7.8mmol/L11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）?？崭寡獫{葡萄糖6.1mmol/L且糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖7.8mmol/L則可視為正常者。（二）糖尿病管理服務(wù)流程 4.糖尿病診斷 根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分類干預(yù)。血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，預(yù)約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加

43、不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知患者如有下列異常須立即復(fù)診：意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。（二）糖尿病管理服務(wù)流程 4.糖尿病干預(yù)-分類干預(yù)非藥物治療（生活方式干預(yù)）與藥物治療相結(jié)合， 分類治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或超重的糖尿病患者進(jìn)行分類治療。聯(lián)合用藥：經(jīng)過非藥物治療及單獨(dú)使用一類藥物血糖控制不滿意者，應(yīng)當(dāng)采用不同機(jī)制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補(bǔ)充治療：兩種藥物聯(lián)

44、合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素。84（二）糖尿病管理服務(wù)流程 4.糖尿病干預(yù)-干預(yù)原則轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。低血糖的預(yù)防：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量；患者應(yīng)定時、定量進(jìn)食，如果無法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量；體力活動增加時，活動前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類食物；患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒。85（二）糖尿病管理服務(wù)流程 4.糖尿病評估、干預(yù)-干預(yù)原則 通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征） 的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失； 腎

45、病變可導(dǎo)致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、 截肢和關(guān)節(jié)病變的危險；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管與心腦血管合并癥明顯增 加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風(fēng)險。提高患者的 生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài)。86（二）糖尿病管理服務(wù)流程 4.糖尿病干預(yù)-干預(yù)目標(biāo)871.膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面， 一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)； 二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（ 總熱量10），鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果； 三是注意平衡膳食，食物多

46、樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達(dá)到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占11%15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無熱量非營養(yǎng)性甜味劑。 （二）糖尿病管理服務(wù)流程 5.糖尿病干預(yù)-非藥物干預(yù)882.運(yùn)動指導(dǎo)對于糖尿病患者，運(yùn)動治療可改善胰島素的敏感性，減少降糖藥物的用量。高強(qiáng)度運(yùn)動可在運(yùn)動中和運(yùn)動后的一段時間內(nèi)增高血糖水平，并有可能造成持續(xù)性的高血糖。對于1型糖尿病患者或運(yùn)動前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度運(yùn)動還可引起酮癥酸中毒。因此，應(yīng)在血糖得到良好控制后進(jìn)行運(yùn)動。注意運(yùn)動有導(dǎo)致冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死或心率失常的危

47、險，應(yīng)在運(yùn)動前對患者的心血管疾病進(jìn)行評估。有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適宜從事負(fù)氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動、跳躍運(yùn)動和包含憋氣動作的運(yùn)動。有保護(hù)性感覺喪失的神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免負(fù)重運(yùn)動和需要足部反復(fù)活動的運(yùn)動，運(yùn)動時所穿鞋子應(yīng)舒適，運(yùn)動前后常規(guī)檢查足部。（二）糖尿病管理服務(wù)流程 5.糖尿病干預(yù)-非藥物干預(yù)糖尿病口服降糖藥物的地位我國糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖藥是2型糖尿病藥物治療的首選合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地選擇口服降糖藥非常重要中國2型糖尿病防治指南 2007.（二）糖尿病管理服務(wù)流程 5.糖尿病干預(yù)-藥物干預(yù)糖尿病的口服藥物種類延緩碳水化合物吸收糖苷酶抑制劑刺激胰島素分泌磺脲類; 格

48、列奈類;減少肝糖輸出 二甲雙胍 減少外周胰島素抵抗格列酮類降低高血糖Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第七版）2型糖尿病治療流程超重、肥胖患者(BMI24kg/m2)非超重患者(BMI24kg/m2)加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者

49、之一）、-糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍3個月后HbA1c6.5%加用胰島素飲食、運(yùn)動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一） 、-糖苷酶抑制劑3個月后HbA1c6.5%3個月后HbA1c6.5%中國2型糖尿病防治指南 2007.磺脲類藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時合用另外一類降糖藥或胰島素繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類藥物，雙胍類藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%10%聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄. 2型糖尿病患者

50、聯(lián)合治療指南一、評估患者的特殊病理生理狀況 是否存在胰島素抵抗 是否存在胰島素抵抗綜合征的組分 細(xì)胞功能處于哪個階段 空腹血糖的異常程度 評估患者臨床或亞臨床糖尿病并發(fā)癥 估計患者預(yù)期壽命潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.2型糖尿病患者聯(lián)合治療指南二、確定治療目標(biāo)三、選擇合適的胰島素增敏劑四、選擇一種補(bǔ)充胰島素的方法 胰島素促泌劑 胰島素制劑五、決定選用-葡萄糖苷酶抑制是否有益處六、血糖控制不穩(wěn)定者考慮使用4872小時連續(xù)血糖監(jiān)測或采取家庭自我監(jiān)測血糖七、每3個月監(jiān)測HbA1c潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.何時開始

51、聯(lián)合治療方案？如果3個月后 HbA1 6.5%*飲食鍛煉+OHA聯(lián)合治療 / 胰島素如果診斷時HbA1 9% 飲食鍛煉+OHA聯(lián)合 / 胰島素0123456如果診斷時HbA1 9%飲食鍛煉+單一OHA診斷后的月數(shù)6個月內(nèi)達(dá)到 HbA1 6.5%的標(biāo)準(zhǔn)* * 空腹/餐前血漿葡萄糖 7%時應(yīng)啟動胰島素難以分型的新診斷的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無誘因體重下降，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素中國2型糖尿病防治指南20072型糖尿病治療流程圖基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素多次胰島素基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時可實(shí)施口服藥和基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療使用方法：繼續(xù)口服藥，聯(lián)合中效或長效睡前注射起始劑量0.2U/kg根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，每3-4天調(diào)整一次，每次1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射中國2型糖尿病防治指南2007常用基礎(chǔ)胰島素的特性作用持續(xù)時間達(dá)峰時間體重增加低血糖NPH12-18h最長24h412h有常見地特胰島素8-24h隨劑量而變峰值不明顯影響小低血糖發(fā)生少于NPH甘精胰島素 20-24h最長30h峰值不明顯有Ali D Kamal, et al. Expert Opin. Drug Saf.2006,5(1):131-143產(chǎn)品說明書中國2