1、急(Ji) 性 白 血 病第一頁，共五十三頁。一(Yi) 概 念白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。特點是體內有大量白血病細胞廣泛無控制的增生積聚，并浸潤其他組織和器官、產生相應癥狀第二頁，共五十三頁。二 分(Fen)類(Classification)第三頁，共五十三頁。二(Er) 分類(Classification)第四頁，共五十三頁。高白(Bai)細胞性白(Bai)血病靜脈血第五頁，共五十三頁。三 概(Gai) 述白血病發(fā)病率:惡性腫瘤發(fā)病率的前10位，兒童為第一位.急性慢性；ANLL ALL；CML CLL病因:未明

2、.與病毒(HTLV)、遺傳、放射、化學毒物、藥物等因素有關第六頁，共五十三頁。四(Si) 病 理 改 變特異性病理改變：白血病細胞的增生與浸潤部位：骨髓及其他造血組織、全身各器官組織急性白血病:浸潤集中且嚴重，破壞組織能力大慢性白血病:浸染彌散，摧毀力小，主要在造血系統(tǒng)第七頁，共五十三頁。四 病(Bing) 理 改 變非特異性病理改變：出血、營養(yǎng)不良、壞死、感染第八頁，共五十三頁。急(Ji) 性 白 血 病第九頁，共五十三頁。急性非淋巴細胞性白血(Xue)病ANLL第十頁，共五十三頁。急性淋巴細胞(Bao)性白血病 ALLFAB分型： L1: 以小細胞為主。 L2: 以大細胞為主， 大小不均。

3、 L3：以大細胞為主，大小一致。免疫表達分型：B-Cell: 早期前體B-ALL 普通B-ALL 前B-ALL 成熟B-ALLT-cell: 前T-All T-ALL第十一頁，共五十三頁。WHO ClassificationAcute myeloid leukemiaAML with recurrent cytogenetic abnormalities.AML with t(8;21)APL . Etc.AML with multilineage dysplasia.AML and MDS, therapy related AML not otherwise categorised Acut

4、e leukemia of ambiguous lineagePrecursor B- and T-cell neoplasms第十二頁，共五十三頁。 急 性(Xing) 白 血 ?。号R床表現(xiàn) 貧血、 出血、 感染、 浸潤癥狀緩急取決于白血病細胞在體內積蓄及增生速度和程度 第十三頁，共五十三頁。發(fā) 熱 和 感(Gan) 染發(fā)熱和感染：50%以發(fā)熱起病，T38.5C易感染的機制：中性粒細胞數(shù)量和功能缺陷免疫缺陷：化療及皮質激素、免疫球蛋白下降。皮膚粘膜屏障破壞院內感染第十四頁，共五十三頁。發(fā) 熱 和 感(Gan) 染感染部位：咽喉炎、口腔炎、肺炎、肛周感染 常見菌為：細菌：肺炎克雷白、綠膿、大腸

5、桿菌、金葡真菌：念珠菌、隱球菌病毒第十五頁，共五十三頁。出(Chu) 血約1/3患者以出血起病機制：血管壁損傷：白血病細胞浸潤，感染內毒素及大量化療。當WBC異常增多-小血管淤滯出血血小板數(shù)量下降凝血功能障礙：DICM3;原發(fā)型纖溶亢進肝素樣抗凝物質增多 第十六頁，共五十三頁。表(Biao) 現(xiàn) 皮膚粘膜出血：出血點、淤點、淤斑 內臟出血：血尿、黑便、顱內出血 AL死于出血的占62%，大多數(shù)為顱內出血第十七頁，共五十三頁。貧(Pin) 血2/3在確診時有中度貧血機理：白血病克隆增殖多能干細胞、紅系組細胞下降無效紅細胞生成溶血：多見于CLL其他：急、慢性失血、抗代謝藥MTX 、Arac影響DNA

6、代謝，導致巨幼貧第十八頁，共五十三頁。浸(Jin) 潤 癥 狀肝脾淋巴結長大：多見于ALL，且顯著ALL ：50%以上有淺表或縱隔淋巴結長大ANLL: M4、M5發(fā)生淋巴結長大多見癥狀：腹脹、乏力、消瘦、食欲下降第十九頁，共五十三頁。骨 骼 系 統(tǒng) 癥(Zheng) 狀白血病大量增殖-骨內壓力增加，浸潤破壞骨質及骨髓骨痛；胸骨壓痛具有診斷意義其他部位骨痛及四肢關節(jié)痛以ALL多見骨膜局部形成綠色瘤溶骨性粒細胞肉瘤形成第二十頁，共五十三頁。以珠網膜及硬腦膜浸潤最常(Chang)見蛛網膜硬腦膜腦實質脈絡膜顱神經可發(fā)生在疾病活動期或緩解期，以ALL多見 CNS 癥 狀 第二十一頁，共五十三頁。CNS

7、癥(Zheng) 狀癥狀：顱內壓增高-頭痛、嘔吐、視乳頭水腫腦血管意外：尤其當WBC高時綠色瘤壓迫引起脊髓壓迫癥診斷：CSF壓力、WBC、蛋白 、有白血病細胞第二十二頁，共五十三頁。口(Kou) 腔 及 皮 膚 癥 狀口腔及皮膚:多見于M4、M5 齒齦增生，白血病皮疹、結節(jié)、斑塊、潰瘍性腺：以ALL多見，成為髓外復發(fā)的第二部位睪丸白血病較多見，卵巢白血病少見其他：心肺浸潤、胃腸道、泌尿系統(tǒng)第二十三頁，共五十三頁。白(Bai)血病牙齦浸潤及皮膚浸潤第二十四頁，共五十三頁。皮(Pi)膚浸潤第二十五頁，共五十三頁。代 謝(Xie) 紊 亂第二十六頁，共五十三頁。實(Shi) 驗 室 檢 查血象:貧血

8、:正細胞性BPC,早期可正常或輕度減少,尤其是ALLWBC異常:數(shù)量及質量異常多數(shù)WBC增多，分類有原始幼稚細胞少數(shù)WBC正?；驕p少，無原始幼稚細胞第二十七頁，共五十三頁。骨(Gu) 髓大多數(shù)增生程度 ，少數(shù)增生 （低增生性白血?。┌籽≡技毎罅吭鲋砃EC30%，M/E；白血病裂孔現(xiàn)象，M6紅系有巨幼樣改變紅系 ，巨核細胞 Auer Rods：見于ANLL第二十八頁，共五十三頁。急性白(Bai)血病骨髓增生極度活躍均勻一致的白(Bai)血病細胞 第二十九頁，共五十三頁。急性早幼粒(Li)細胞白血病圖片第三十頁，共五十三頁。細 胞(Bao) 化 學第三十一頁，共五十三頁。髓過氧(Yang)化

9、物酶染色陽性 POX(+)第三十二頁，共五十三頁。免(Mian)疫學檢查系來源標志：B-淋巴細胞： CD10、CD19 、CD22、 CD79T-淋巴細胞： CD7、cCD3 、TdT急非淋： CD13、CD33、 MPO非特異性標志：CD34、HLA-DR第三十三頁，共五十三頁。表型積分2 確定系列。EGIL急性未(Wei)分化型白血?。ˋUL)急性混合細胞性白血病My+ ALL Ly+AML單表型 AML ALL免 疫 分 型第三十四頁，共五十三頁。染色(Se)體檢查T(15,17) PML/RAR-M3T(8;21) AML-ETO-M2T(8.14)-ALL(B cell)Inv.16

10、-M4eo M2T(9,22)CML ALL第三十五頁，共五十三頁。診斷及鑒(Jian)別診斷：臨床+PB+BM鑒別：MDS：原始細胞20%類白血病反應：基本病因+BM+AKP巨幼貧：原始細胞不多、PAS（-）AA、ITP：BM口腔炎癥第三十六頁，共五十三頁。治(Zhi) 療支持治療化 療髓外白血病防治骨髓移植第三十七頁，共五十三頁。防 治 感 染控 制 出(Chu) 血糾 正 貧 血防治高尿酸血癥維持水電解質平衡支持治療第三十八頁，共五十三頁。化(Hua) 療原則：聯(lián)合、早期足量、間歇、髓外防治、個體化、分階段、聯(lián)合作用于不同細胞周期的藥物毒性不同相互增強殺傷力的藥物較有選擇性的藥物第三十九

11、頁，共五十三頁?；?Hua) 療早期足量早期一般狀態(tài)好，耐受性好沒有血液制品的致敏長期存活率取決于化療強度耐藥細胞少分階段：誘導緩解鞏固強化治療第四十頁，共五十三頁?；?Hua) 療間歇：正常細胞周期2-3天，白血病細胞周期4-6天；使G0期細胞進入增殖周期。髓外白血病：藥物不易過BBB，成為復發(fā)的根源。個體化：類型不同方案不同；狀態(tài)不同，劑量不同。第四十一頁，共五十三頁。誘 導(Dao) 緩 解 迅速使白血病數(shù)目從5X1011、12109以下，使造血功能恢復，癥狀、體征消失，血象骨髓正常緩解標準：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩(NR）CR：癥狀體征消失；Hb100g/L or 90

12、g/L,BPC 100X109/L ,N1.5 X109/L ,無白血病細胞。BM：原始幼稚細胞5%第四十二頁，共五十三頁。標 準 方(Fang) 案ANLL：DA3+7，CD率85%。M3：維甲酸，亞砷酸，CR率85%。ALL：DVLP CR率，兒童80%-90%成人75%第四十三頁，共五十三頁。ANLL：CR后早(Zao)期強化（中劑量阿胞為主）、定期鞏固，毋需維持治療。一般治療1-2年后停藥隨訪ALL：CR后早期強化鞏固，需維持治療3-4年。方案不定 DVLP EA MTX DVLP EA MTX口服藥物6-MP、MTX維持 鞏 固 強 化 治 療第四十四頁，共五十三頁。髓外白血病的防(

13、Fang)治CNS-LALL達CR腰穿CSF正常-預防CNS-L 2年；不正常-治療至正常，再預防CNS-L 2年ANLL：M4、M5防治。MTX+Dex.鞘內注射，6-8w一次；顱腦照射24003000cGy睪丸白血?。悍暖煹谒氖屙摚参迨?。SCT(BMT or PBSCT)分類：根據(jù)干細胞(Bao)供者的不同分：同基因SCT：同卵雙胞胎之間的移植供、受者組織相容性抗原基本相同但機會少且不適用于遺傳性疾病第四十六頁，共五十三頁。SCT(BMT or PBSCT)異基因SCT：同種異體之間兩(Liang)者基因不完全相同，但HLA組織相容性抗原一致適用于白血病等造血系統(tǒng)疾病，重癥免疫缺陷

14、病目前應用最廣泛、療效最好的SCT來源于同胞兄妹和無關供者自體SCT：適用于淋巴瘤、實體瘤第四十七頁，共五十三頁。分(Fen) 類據(jù)造血干細胞來源的不同分為：骨髓移植（BMT)外周血干細胞移植(PBSCT)臍帶血干細胞移植：主要用于兒童第四十八頁，共五十三頁。預(Yu) 后第四十九頁，共五十三頁?？?Zong) 結 （1）急白病因尚未明，責任重大后來人病毒放射遺傳病，免缺藥物是誘因增生失控失分化，病理病機由此生貧血感染出血癥，組織器官受浸潤診斷重在查骨髓，組化免表把類分染體改變多涉及，基因變異是特征 第五十頁，共五十三頁?？?Zong) 結 （2）急白治療主三法，化療、支持為君臣聯(lián)合化療三階段

15、，誘導鞏固與維持骨髓移植效果好，多數(shù)病人可無病血癌預后隨齡定，急淋急髓要分清小兒急淋多能愈，成人急白色稍遜憂喜參半望未來，血癌何需淚沾巾第五十一頁，共五十三頁。復(Fu)習思考題1.從急性白血病的發(fā)病機理闡述其臨床表現(xiàn)的特點。2.急性白血病血象和骨髓象有何特點?3.急性白血病的化療原則是什么?提出這些原則的依據(jù)是什么?4.AML和ALL標準誘導緩解方案是什么?如何實施?療效如何?5.如何誘導APL緩解?6.試述ALLCNS白血病的臨床表現(xiàn)和診斷標準.如何預防治療CNS白血病?第五十二頁，共五十三頁。參考(Kao)文獻唐錦治血液病診療指南M北京：科學出版社，1999.88張之南血液病診斷及療效標準第2版.天津：天津科學 技術出版社，1998，168194Vacca A，Ribatti D， Roncali L，et al Bone marrow angiogennesis a