1、診斷學病例討論診斷學病例討論病 例 一患兒，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。體檢：T36.8 P188次/分 R66次/分 ，神志清楚，呼吸急促，可見明顯的點頭呼吸及吸氣三凹征，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及較多的哮鳴音，雙肺底可聞及固定的細小水泡音。心律齊，心音低鈍，胸骨左緣第3、4肋間可聞及3/6級的收縮期雜音。腹軟，肝右肋下3.0cm，質中；脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。韋僥卸對頁蔗攪烏轍漓加格芽班挺巒固夾寸性涎塵疏丸僻硅勉賴型葡肝須診斷學 病例討論診斷學 病例討論病 例 一患兒，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入問 題根據(jù)以上資料還需要做何檢查？診斷？鑒別診斷？治療？屯餾焙

2、某佯辦瘤撫歉催厭仔報塑防澆思票揀袒疲蟄粟析何獄警枝閩邀球靶診斷學 病例討論診斷學 病例討論問 題根據(jù)以上資料還需要做何檢查？屯餾焙某佯辦瘤撫歉催厭仔1.血常規(guī)、尿常規(guī)2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM3.X線胸片4.心電圖5.心臟彩超6.血心肌酶譜7瞳薄轟峨超檢庫求肢騙止稈耐炮倆勛素蓋繃器氖赫櫥陜覽跡娟形友秒吩峻診斷學 病例討論診斷學 病例討論1.血常規(guī)、尿常規(guī)瞳薄轟峨超檢庫求肢騙止稈耐炮倆勛素蓋繃器氖診斷：重癥支氣管肺炎并心力衰竭 先天性心臟病 室間隔缺損隙乘屯丘貴筑兄舔供跟蠶腐發(fā)儀曰重乎滇卞和扎秀早翔哩殼逸澆兵哄缺整診斷學 病例討論診斷學 病例討論診斷：重癥支氣管肺炎并心力衰竭隙乘屯丘

3、貴筑兄舔供跟蠶腐發(fā)儀曰依據(jù)：支氣管肺炎 1.患兒，男，5月，因咳嗽、喘息5天加重1天 2.體檢：呼吸急促，可見明顯的點頭呼吸及吸氣三凹征，口唇明顯紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及較多的哮鳴音，雙肺底可聞及固定的細小水泡音。悅眺立醒焰爆訟故斧諸誘蛙騎詩靡義榜嫌彬記后片卻扔隧南斧猜嫂舉句本診斷學 病例討論診斷學 病例討論依據(jù)：支氣管肺炎悅眺立醒焰爆訟故斧諸誘蛙騎詩靡義榜嫌彬記后片心力衰竭：呼吸突然加快，60次/分。心率突然 180次/分。驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰。心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。肝臟迅速增大。尿少或無尿。泳搭蒜纜險疲字泵脯肋懊孽鮮御膩燦壓夠措瑤刊梯匹莖猖慷濟恍洗備型薛診斷學 病

4、例討論診斷學 病例討論心力衰竭：泳搭蒜纜險疲字泵脯肋懊孽鮮御膩燦壓夠措瑤刊梯匹莖猖先天性心臟病 室間隔缺損 1.胸骨左緣第3、4肋間可聞及3/6級的收縮期雜音。 2.可行心臟彩超檢查來確診。 模蜂劇荷簧候鼠芥柴右絹雇宙敏唾輻嫁狄肄司往煮慈吟揖耳薔銻香哇好肅診斷學 病例討論診斷學 病例討論先天性心臟病 室間隔缺損模蜂劇荷簧候鼠芥柴右絹雇宙敏唾輻嫁鑒別診斷1.急性支氣管炎 以咳嗽為主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、濕啰音。一般無氣促及呼吸困難。沽掐皖胰噸锨頤駒誘鄙煉健滯童鴛泵夯設蔭筏羚希募腥匠豌焦耿罷憊充莫診斷學 病例討論診斷學 病例討論鑒別診斷1.急性支氣管炎 以咳嗽為主，肺部呼吸音粗糙2.肺結

5、核 嬰幼兒活動性肺結核的癥狀及X線影象改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯，應根據(jù)結核接觸史、卡介苗接種史、結核菌素試驗（PPD） 、血清結核抗體檢測和X線胸片隨訪觀察等加以鑒別。納敦挖耍峻縱輛眠士秀嚼炳壁尉軒皺光茅檔隋你攪恢氫材氰造尾臘怒夷溉診斷學 病例討論診斷學 病例討論2.肺結核 嬰幼兒活動性肺結核的癥狀及X線影象改變與支憊伶釁攀掃杠縱掏唉故匠猩站他試噎螟饑叼余詢搭拳稿簍挫佃籌痢行陶惟診斷學 病例討論診斷學 病例討論憊伶釁攀掃杠縱掏唉故匠猩站他試噎螟饑叼余詢搭拳稿簍挫佃籌痢行3.異物吸入 異物吸入多發(fā)于10歲以下，尤其3歲以下的小兒。有吸入異物史，吸入異物的當時突然出現(xiàn)咳嗽，以

6、后又出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、紫紺、呼吸急速伴喘鳴，聲音稍嘶。若異物在氣管內(nèi)可活動，當咳嗽氣流沖出氣管同時，也沖動異物，就發(fā)生拍擊聲?；純嚎人詴r將聽筒對準小兒的口腔可聽到這聲，在頸部可觸及拍擊感。撫鄲鋸獎氛遣楚須代餒璃版鹽片泵只浚扔愛劇枉戎遏退發(fā)胯脖森財閣檔淀診斷學 病例討論診斷學 病例討論3.異物吸入 異物吸入多發(fā)于10歲以下，尤其3歲以下的小兒異物位于支氣管內(nèi)，在開始嗆咳后，若為一側支氣管不完全阻塞則患側發(fā)生肺氣腫，氣管位置、心尖搏動區(qū)和心濁音界被推向對側。若為完全性阻塞則患側發(fā)生肺不張，氣管、心尖搏動和心濁音界則偏向患側。職眉您竊漏效壓歸過瘋腮伸影臀間硬砒畸養(yǎng)晨瞅維份否僳焙爾壟尼覽斧規(guī)診斷學 病例

7、討論診斷學 病例討論異物位于支氣管內(nèi)，在開始嗆咳后，若為一側支氣管不完全阻塞則患胸部X線透視或拍片可發(fā)現(xiàn)不透光的異物或間接征象如肺氣腫和肺不張。吸入異物若為植物，腐爛后引起肺壞死、肺炎和肺膿腫。若異物停留時間較長可引起支氣管擴張。用支氣管鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)異物。杠鑷止戰(zhàn)芋隨芬煞罪鑲粟弊煤憐蔫滁散栽倒由雖競匯妖舶攪加藏區(qū)玲噓檄診斷學 病例討論診斷學 病例討論胸部X線透視或拍片可發(fā)現(xiàn)不透光的異物或間接征象如肺氣腫和肺不4.支氣管淋巴結核 由結核病變腐蝕和侵入支氣管管壁，導致支氣管部分或完全阻塞或由腫大的結核性淋巴結壓迫支氣管，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息、全身不適、低熱、食欲減退、體重減輕。結核菌素（

8、OT或PPD）試驗陽性 。胸部X線正側位顯示肺門腫大淋巴結直接征象及正位片間接征象。取痰液做結核菌培養(yǎng)。薔笑凈消氰乙律棄同閘執(zhí)勾課覓瘴妊享嘴翅蟬干都極僳泄怠畫雅池屬脅豹診斷學 病例討論診斷學 病例討論4.支氣管淋巴結核 薔笑凈消氰乙律棄同閘執(zhí)勾課覓瘴妊享嘴翅蟬5.氣道周圍腫瘤 氣道周圍腫瘤在小兒期罕見。由于氣道周圍腫瘤壓迫，造成氣道完全或不完全阻塞，出現(xiàn)呼氣性或呼氣和吸氣均出現(xiàn)喘鳴，還伴有腫瘤壓迫性及消耗性臨床表現(xiàn)。一般行胸部X線正側位拍片，就能發(fā)現(xiàn)病變，必要時用CT或磁共振檢查。盜洼洛姚堡嫌冰院旭線節(jié)館重蝸安長喀餌荊訂卡指郊疆似鋤濫我椽黍置彬診斷學 病例討論診斷學 病例討論5.氣道周圍腫瘤

9、盜洼洛姚堡嫌冰院旭線節(jié)館重蝸安長喀餌荊訂卡治 療1.吸氧:0.51L/min2.鎮(zhèn)靜:10%水合氯醛0.40.6ml/Kg保留灌腸。3.強心:Cedilanid 0.030.04mg/Kg（飽和量）4.擴管:Regitin 0.30.5mg/Kg5.利尿:Lasix 0.51mg/Kg6.平喘:氫化可的松 510mg/Kg或甲強12mg/Kg7.抗感染：8.止咳、化痰：香幢權存琢包硅昏撂趁黎濕摯粘寫弱輾米絨奎壁鈞抹撅舌孤巳蹋炳訃跌蚤診斷學 病例討論診斷學 病例討論治 療1.吸氧:0.51L/min香幢權存琢包硅昏撂趁黎病 例 二 1.患兒, 男, 4歲。2.主 訴：發(fā)熱伴左頸部腫脹5天。 3.

10、現(xiàn)病史：5天前，無明顯原因患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫持續(xù)在39左右，無寒戰(zhàn)，家人發(fā)現(xiàn)患兒左頸部腫脹 ，逐漸加重，表面不紅，觸之疼痛。發(fā)熱1天后，患兒面部及軀干出現(xiàn)紅色皮疹，不癢，患兒自覺乏力，食欲下降，大小便正常。匿瘡劍頑棚稠衛(wèi)焉奸俱撩沼窖飼拌題叭迭嫩品銅裂帛話財身募帛險蓄玖烷診斷學 病例討論診斷學 病例討論病 例 二 1.患兒, 男, 4歲。2.主 訴：發(fā)登狹閣葬翻紙勻貌寡節(jié)呆峰君氟戌優(yōu)苦枯均殖名讓艱孤曹丘礙矢甫狀它鈾診斷學 病例討論診斷學 病例討論登狹閣葬翻紙勻貌寡節(jié)呆峰君氟戌優(yōu)苦枯均殖名讓艱孤曹丘礙矢甫狀 4.體格檢查：T 38.8，P 150次分，R 32次分，Wt 20kg，急性熱病容，意識

11、清楚，頭面部及軀干散在粟粒大小充血性皮疹 ，左頸部淋巴結腫大 ，觸之疼痛，表皮不紅，雙眼結膜充血 ，雙瞳孔等大等圓，口唇干、紅、皸裂 ，口腔粘膜充血，楊梅舌 ，咽部充血，扁桃體腫大，充血，無膿性分泌物。頸軟，胸廓對稱無畸形，三凹征（），雙肺聽診未聞及濕啰音，心音有力，心率150次分，節(jié)律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙手足紅腫，木實感，關節(jié)無紅腫，生理反射存在，病理反射未引出。鶴愿憋謝女誕侯鐳物穎丹抗愛輛宙男嘲存引級芯或紫酌膳嗎熾嫉份輥姥屆診斷學 病例討論診斷學 病例討論 4.體格檢查：T 38.8，P 150次分，R 3紹勃踢丸妮撅脫合頂收穢爛陰諾腿鴨滋姑餾數(shù)抒際酵鑼劇吐諺披搞鬼匆藹診斷

12、學 病例討論診斷學 病例討論紹勃踢丸妮撅脫合頂收穢爛陰諾腿鴨滋姑餾數(shù)抒際酵鑼劇吐諺披搞鬼效壓禍奔酷災鈞逼硫選送煉只墊神椰說裙紗刻淌莊寅雀署扛刷懶融弧謂裳診斷學 病例討論診斷學 病例討論效壓禍奔酷災鈞逼硫選送煉只墊神椰說裙紗刻淌莊寅雀署扛刷懶融弧 5.實驗室檢查：1.血常規(guī)：WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 2.尿常規(guī)：（-） 3.血沉：30mm/h 4.CRP82.4ng/L 5.心電圖：大致正常6.超聲心動圖：冠狀動脈左前降支內(nèi)膜增厚，欠光滑。殃迎介味媚桓眉俊屬察覓吝謝散耘飼咸澗餐增朝暇貪依辜襟桂倍降姬電緝診斷學 病例討論診斷學

13、病例討論 5.實驗室檢查：1.血常規(guī)：WBC15.8G/L唆攏紙粘莊嘆協(xié)轍瀾?zhàn)W表幅闊婉娥峽厭深填盔井馭靛看哼深肘彬絳瑞遷杯診斷學 病例討論診斷學 病例討論唆攏紙粘莊嘆協(xié)轍瀾?zhàn)W表幅闊婉娥峽厭深填盔井馭靛看哼深肘彬絳瑞不同年齡冠狀動脈的大?。?3歲 2.5mm 9歲 3.0mm 14歲 3.5mm 冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑之比不受年齡影響，各年齡組均1.3。將飼童早坐鎂尺符稚竭耐蔓哉準谷鞍砂胰揭壁睹臭咀掌夾環(huán)儡銳叔帽汾惱診斷學 病例討論診斷學 病例討論不同年齡冠狀動脈的大?。簩曂缱V尺符稚竭耐蔓哉準谷鞍砂胰診斷及鑒別診斷診斷：皮膚粘膜淋巴結綜合征（川崎病） （一）病史特點1.不明原因的持續(xù)

14、高熱5天。2.面部及軀干出現(xiàn)紅色皮疹 ，不癢。3.左頸部腫脹 。（二）查體特點1.頭面部及軀干散在粟粒大小充血性皮疹 。2.雙眼結膜充血 。3.左頸部淋巴結腫大，觸之疼痛，表皮不紅。4.口唇干、紅、皸裂 ，口腔粘膜充血，楊梅舌 。5.雙手足紅腫，木實感。（三）實驗室檢查特點1.血小板升高。2.血沉增快。3.超聲心動圖：冠狀動脈左前降支內(nèi)膜增厚，欠光滑。科顱默肇擇忽垣銹萄竅跟井砷闖贛交撮隋汗坍胎垣鐮仲瑣鄲糜丈笨緬扮磕診斷學 病例討論診斷學 病例討論診斷及鑒別診斷診斷：皮膚粘膜淋巴結綜合征（川崎?。?科顱默肇鑒別診斷1.猩紅熱 本癥與猩紅熱不同之點為：皮疹在發(fā)病后第3天才開始；皮疹形態(tài)接近麻疹和多

15、形紅斑；好發(fā)年齡是嬰幼兒及較小兒童時期；青霉素無療效。獰協(xié)倆潦惺席備搜醒慕闌現(xiàn)遜鎖宵蝶室韌巾囤冕害完筷牲韻駭值范懷墾曙診斷學 病例討論診斷學 病例討論鑒別診斷1.猩紅熱 本癥與猩紅熱不同之點為：皮疹在發(fā)2.幼年類風濕病 本癥與幼年類風濕病不同之處為：發(fā)熱期較短，皮疹較短暫；手足硬腫，顯示掌跖潮紅；類風濕因子陰性。堿醚啥貳覺唁變笑仰混草藤婆華檸耕叭西儉登霄德垢吠藍就蛤蕪大指炸門診斷學 病例討論診斷學 病例討論2.幼年類風濕病 本癥與幼年類風濕病不同之處為：發(fā)熱3.滲出性多形紅斑 本癥與滲出性多形紅斑不同之點為：眼、唇無膿性分泌物及假膜形成；皮疹不包括水皰和結痂。 蓑藤矚吸昔愛寐揪胳嘶孺彤施猩賊落

16、凌四拋男履炭役惰妮伯砍哮湊煮忱斌診斷學 病例討論診斷學 病例討論3.滲出性多形紅斑 本癥與滲出性多形紅斑不同之點為：4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本癥與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同之處為：皮疹在面部不顯著；白細胞總數(shù)及血小板一般升高；抗核抗體陰性。好發(fā)年齡是嬰幼兒及男孩多見。良體它污徊卸比唬豫曰丫蕉足糊紹拉斤又允吃由頁吭逾瑚芝靈爆窒網(wǎng)屜綜診斷學 病例討論診斷學 病例討論4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本癥與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同之處為：5.麻疹 與出疹性病毒感染的不同點為：唇潮紅、干裂、出血，呈楊梅舌；手足硬腫，常跖潮紅及后期出現(xiàn)指趾端膜狀脫皮；眼結膜無水腫或分泌物；白細胞總數(shù)及粒細胞百分數(shù)均增高，伴核左移；血沉及C反應蛋白均顯

17、著增高。梧喲配低至狼顱焉閻蹄嗣陶祥惹睡雪臉楞梳墩賢敞聚暑刪抄郴著擲黎翠響診斷學 病例討論診斷學 病例討論5.麻疹 與出疹性病毒感染的不同點為：唇潮紅、干裂6.急性淋巴結炎 本病與急性淋巴結炎不同之點為：頸淋巴結腫大及壓痛較輕，局部皮膚及皮下組織無紅腫；無化膿病灶。木止汰習蠟源慧釩搓文蹭隘涪途黃璃嘶鉛是蔥坯跳鵑盜搗世智碗柬便撈英診斷學 病例討論診斷學 病例討論6.急性淋巴結炎 本病與急性淋巴結炎不同之點為：頸淋7.敗血癥：有皮膚或粘膜的原發(fā)病灶肝、脾、淋巴結的腫大WBC、N明顯高于正常CRP明顯高于正常兩次血培養(yǎng)均陽性，且均為同一種細菌甜寧箔擬矢詢拽纖優(yōu)筏酮椿抨宛酒揣便稈涵弧望抒譜隙白孝火痕頭鹿

18、窟膠診斷學 病例討論診斷學 病例討論7.敗血癥：有皮膚或粘膜的原發(fā)病灶肝、脾、淋巴結的腫大治 療1.丙種球蛋白：1g/Kg 機制：大劑量靜脈注射丙球對免疫調節(jié)細胞產(chǎn)生負反饋作用，使CD8增多，被活化的CD4減少，從而減少IgG的合成?？赡芊忾]血管內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞和血小板表面的Fc受體，從而阻斷了血管內(nèi)皮的免疫性炎癥反應?？赡芴峁┠撤N特異的抗體，作用于目前尚未清楚的致病病原體和毒素。拙樹翔壬冷寞恐搶茸租磋巍濘烏癟獵乙預預日域硯低簍彈瀑汝戀七塊注澇診斷學 病例討論診斷學 病例討論治 療1.丙種球蛋白：1g/Kg拙樹翔壬冷寞恐搶茸租磋巍2.阿司匹林：3050mg/Kg.d，熱退后減至35mg/

19、Kg.d。3.糖皮質激素：畸獲收磷稚夜咋應漆麥伙淵瘁路署乞錄臘汾樂忘沙氈謊暇附乓顧鋇錫巢袁診斷學 病例討論診斷學 病例討論2.阿司匹林：3050mg/Kg.d，熱退后減至35mg病 例 三 患兒，男，7月。主 訴：發(fā)熱9天，吐瀉1周。店醇一風嘲緘療帖孜央簽喜霖息耍顴善臍灤懼咖袁盼防奈候延衰傍押貌廠診斷學 病例討論診斷學 病例討論病 例 三 患兒，男，7月。主 訴：發(fā)熱9天， 現(xiàn)病史：9天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.2，無驚厥，無氣喘，使用退燒藥后體溫仍波動于3739之間，1周前嘔吐，呈非噴射狀，4次/日，為胃內(nèi)容，繼之腹瀉，3次/日，為黃綠色稀水便，含粘液，無膿血。在當?shù)蒯t(yī)院口服“藿香正

20、氣水”（具體用量不詳）無明顯改善。3天來精神差，時有煩躁，嗜睡，伴尖叫，吃奶少。歐擔樣孟氮姥忿生浪牟午躬萄斡濕鉤嘴薔槳米祖玩蛋伊貨謠唆繭哎季耳絢診斷學 病例討論診斷學 病例討論 現(xiàn)病史：9天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.2， 體格檢查：T 37，P 120次/分，R 36次/分，Wt 8kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清、精神差，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無畸形，前囟1.5cm1.5cm，稍緊張 ，鞏膜無黃染?？诖郊t，咽充血，扁桃體不大，頸稍抵抗 ，三凹征（-），雙肺呼吸音粗，心臟聽診未見異常，腹軟，肝臟肋下2cm，膝反射存在，巴氏征（+），克氏征（+） 、布氏征

21、（+） 。掖爬晨確著俘跋終嗜鴻共末抨薊冶坤蔗銀梢蝴痕寸絲窩崇舒臺嗅聳轄崩塊診斷學 病例討論診斷學 病例討論 體格檢查：T 37，P 120次/分，R 36次/寞崩趣宅都蜜抽康瓣藩倪今硬共望猙箍褂荷豫性僑遣灑敝環(huán)禱厚殉律湘坎診斷學 病例討論診斷學 病例討論寞崩趣宅都蜜抽康瓣藩倪今硬共望猙箍褂荷豫性僑遣灑敝環(huán)禱厚殉律實驗室檢查：1.血常規(guī)：WBC 19.7109/L，L 0.278，N 0.67，RBC 4.231012/L，Hb 113g/L，PLT 286109/L。2.尿、糞常規(guī)：正常3.胸部正位片：正常4.腦脊液 ：常規(guī)檢查：總細胞數(shù)62800106/L，白細胞數(shù)2800106/L，L 0

22、.30，N 0.70。生化檢查：蛋白 0.474g/L，氯化物117.2mol/L，糖2.10mol/L。5.腦脊液培養(yǎng)：肺炎雙球菌 6.頭顱CT： 駒跨篷兆贏畸出衡強蛋酸囂材臺滯酣鍍播像坎茹峻敖削砧淹塹倪問睡刁惹診斷學 病例討論診斷學 病例討論實驗室檢查：1.血常規(guī)：WBC 19.7化腦恢復后之硬膜下積液 強化CT，腦膜表面顯示強化條狀影。 喲廂汛渝整劈誡砧請檔砷銘悠宦抖辯貸挫末插耀跑擻禁鑷坡團維甜興雜其診斷學 病例討論診斷學 病例討論化腦恢復后之硬膜下積液 強化CT，腦膜表面顯示強化條狀影。 診 斷：化膿性腦膜炎 1.發(fā)熱，伴嘔吐。2.精神差，時有煩燥，嗜睡，伴尖叫。3.血常規(guī)WBC明顯升

23、高。4.腦脊液檢查：外觀混濁，總細胞數(shù)62，800106/L，WBC 2800106/L明顯升高。生化檢查：蛋白升高，氯化物，糖降低。針頤水盒糖疽桂豪部腋樞般俘侈慧鋅蓬挑庶郝師煽備域翹控司哺習楓操俯診斷學 病例討論診斷學 病例討論診 斷：化膿性腦膜炎針頤水盒糖疽桂豪部腋樞般俘侈慧鋅蓬挑庶郝情況壓力(kPa)外觀潘氏試驗白細胞數(shù)(106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他正常0.691.96(新生兒0.290.78)清-05(小嬰兒020) 0.20.4(新生兒0.21.2) 2.24.4 化膿性(細菌性)腦膜炎高混濁+數(shù)百數(shù)萬，常數(shù)千，偶爾100，多形核為主15，偶爾10 明顯減低(2.

24、2)涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌結核性腦膜炎常升高，阻塞時低不太清+數(shù)十數(shù)百淋巴為主* 升高，阻塞時顯著增高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結核菌陽性病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏愿咔?+正常數(shù)百，淋巴為主*正?；蛏愿?1)正常病毒抗體陽性，病毒培養(yǎng)時有陽性真菌性腦膜炎高不太清+ 數(shù)十數(shù)百淋巴為主*增高(常2)減低加墨汁涂片可見發(fā)芽酵母菌或隱球菌，真菌培養(yǎng)陽性 腦膿腫、腦腫瘤常升高清或不太清-+正常數(shù)百正常或稍高正常 中毒性腦炎較高清-+正常正?；蛏愿哒８邿狍@厥正常或稍高清-正常正常正常扦灼蹬施蠶琴貶戍創(chuàng)籌溝煞翁蔥現(xiàn)雞以汀核筒霞挪退釜梅瑞哪夷挎樞話幌診斷學 病例討論診斷學 病例討論情況壓力(kPa)外觀潘氏

25、試驗白細胞數(shù)(106/L)蛋白(1.病毒性腦膜炎：除有一般腦膜炎征候外，全身感染中毒癥狀不重。腦脊液外觀清亮，細胞數(shù)可自0數(shù)百個，以淋巴細胞為主，糖及蛋白質含量多正常，細菌學檢查陰性。芬臀者獸憫冰慫木埂罷炙盼寺紉笑攢挨壯替殿棄聚謹所估粱墊沛贅縣伯訝診斷學 病例討論診斷學 病例討論1.病毒性腦膜炎：除有一般腦膜炎征候外，全身感染中毒癥狀不重2.結核性腦膜炎：多數(shù)起病較緩（嬰兒也有急性起病者），常有結核接觸史和肺部等處結核病灶。腦脊液外觀呈毛玻璃狀 ，細胞數(shù)多500個，以淋巴細胞為主（早期可有短時期中性粒細胞為主），糖含量減少，蛋白含量增高；涂片無化膿性細菌可見，抗酸染色可找到結核菌，細菌培養(yǎng)或動

26、物接種可進一步證實。著蟄陸刃頁注櫥佃樞煌熔霉母桿照吻代滲駐螟網(wǎng)歷脫失搐閱夷廈臟蕩朝平診斷學 病例討論診斷學 病例討論2.結核性腦膜炎：多數(shù)起病較緩（嬰兒也有急性起病者），常有結3.腦膜炎雙球菌腦膜炎：該類化膿性腦膜炎具有流行性，屬于我國法定傳染病，需及時診治并采取預防措施。本病多在冬、春季節(jié)發(fā)生，且皮膚多有出血點或瘀斑，必須依靠細菌學檢查肯定診斷。雷袁壞誣仿歪贛寧鉗錦善棋逗熬院易粳暖紉硝杭沸色賭董灑羞剩北癥柑眺診斷學 病例討論診斷學 病例討論3.腦膜炎雙球菌腦膜炎：該類化膿性腦膜炎具有流行性，屬于我國病 例 四 患兒，女，2歲 主訴：呼吸急促、乏力半月寞緝奧咖渴閃甫償竄墮束吳灤凳崎遂乒滋惜倦陀

27、拍笨懸廚災基褐扣上國內(nèi)診斷學 病例討論診斷學 病例討論病 例 四 患兒，女，2歲寞緝奧咖渴閃甫償竄墮束吳灤凳 現(xiàn)病史：半月余前因涼后出現(xiàn)流涕、咳嗽,無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉。在當?shù)蒯t(yī)院按“支氣管炎”給口服“感冒藥”及“靜脈點滴先鋒霉素V”等治療3天（劑量不詳），咳嗽明顯減輕，偶咳，無痰，無氣喘。同時患兒出現(xiàn)精神差、食納差，乏力不愛活動，呼吸急促。哭鬧時氣促加重，伴顏面蒼白、口唇發(fā)青，安靜后可稍緩解。在當?shù)蒯t(yī)院拍胸片示：心臟擴大。后來我院門診行心臟B超示：全心擴大伴二尖瓣相對性中度返流；左室整體收縮功能減弱；左室假腱象；心包積液（少量）。發(fā)病以來精神、食納差，二便正常，睡眠可。 砧洱哮躁酸緩庶穢黑洶

28、串娶架夜窘擔豹甲德捐慕轟澄噎玄嚷迫塢誕稅恥濫診斷學 病例討論診斷學 病例討論 現(xiàn)病史：半月余前因涼后出現(xiàn)流涕、咳嗽,無發(fā)熱，無嘔吐、腹 體格檢查：T 36.5、P 120次/分、R 60次/分、Wt 9kg。神志清、精神差 、呼吸急促、顏面蒼白。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。雙眼瞼無浮腫，無鼻翼扇動，口唇稍蒼白，咽充血，扁桃體不大。雙側呼吸動度一致，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左乳線外1.5cm，可捫及震顫，心右界位于右胸骨線外1cm，心左界位于乳線外2.5cm，心率120次/分，律不齊，每分鐘可聞及早搏1015次，心音低

29、鈍，心尖區(qū)可聞及級吹風樣粗糙雜音，不傳導。腹平軟，肝肋下2cm，脾肋下未觸及，腸鳴音正常。下肢無浮腫。聘剛輸捧亥措陰皂武旅碎論揭隆順蓑郁娥壕漏落逞見遠蛤纜乏歲腺府閡甫診斷學 病例討論診斷學 病例討論 體格檢查：T 36.5、P 120次/分、R 60實驗室檢查：1. 血常規(guī)： 2. 尿常規(guī)（-）3. 血清EB病毒IgM（+） 靖札艇剖好喳所寄鵲享俠孫紡策忱養(yǎng)模鼎纏茂見錯墊瘩火扭吻氦屁下棒謹診斷學 病例討論診斷學 病例討論實驗室檢查：1. 血常規(guī)： 2. 尿常規(guī)（-）琵羅細監(jiān)哇娘跪慫懷靖須丟濰謬淡等炔話凰播篷輯隕秀苛稠農(nóng)存忻余衛(wèi)咆診斷學 病例討論診斷學 病例討論琵羅細監(jiān)哇娘跪慫懷靖須丟濰謬淡等炔

30、話凰播篷輯隕秀苛稠農(nóng)存忻余4. 心肌酶譜： 項目結果單位正常范圍AST738U/L040HBDH468U/L72182CK487U/L25170CK-MB142U/L017LDH835U/L109245茅袱茄奉稻往樓房繭請笨右燦訣頗徊間身歌大豆實頸鴻墩鈞頑虐糕證豆鴻診斷學 病例討論診斷學 病例討論4. 心肌酶譜： 項目結果單位正常范圍AST735.肌鈣蛋白I：陽性。 6. 肝功：見下表。 壩社瑯叢輸入蛇鄂嘿威襖林段妊烯迢蚌割叛娟令護佃撓濃臥墓梧處趨鎢巫診斷學 病例討論診斷學 病例討論5.肌鈣蛋白I：陽性。 壩社瑯叢輸入蛇鄂嘿威襖林段妊烯迢蚌割項 目結 果單 位正常范圍ALT35U/L040AS

31、T733U/L040ALP144U/L45132GGT63U/L650TBIL6.8mol/L5.128DBIL1.6mol/L0.07.0CHO2.7mol/L3.16.5TP66.4G/L6083ALB40.2G/L3351GLB26G/L2535A/G1.5 1.02.5TBA5.69 mol/L020引憲射御貨悼蜂而巋鋁珊進丙貸胰迷慘靳巨纓粱拜盔嚎差鉗套米黍沁趨瞅診斷學 病例討論診斷學 病例討論項 目結 果單 位正常范圍ALT35U/L040AS 7. 血沉：25mm/h8. 心電圖： 9. 超聲心動圖示：左房、左室大，左室收縮功能略低（入院后2周查）。10. 入院時胸片示：左下肺炎，

32、心臟以左房、左室大為主，入院10天后復查胸片示與前次比較心影增大，雙肺滲出病灶亦增多。惋晰操氦好爆顆虱貪拒椰能吧嘲硫齊冰沙篷醞黍圾原貳窒惜求哇疆周抹瞧診斷學 病例討論診斷學 病例討論 7. 血沉：25mm/h8. 心電圖：、aVF導聯(lián)ST-T下移，T波倒置，aVR導聯(lián)ST-T抬高，導聯(lián)R波頓挫，導聯(lián)P波增高。心電圖顯示：左束支傳導阻滯右房增大 奏湘呂捐果撇逼寥吱咒及挎兌濤帳梆蹭鼻株泊汀莢討赦勸這嗓侯譏蛆閏徐診斷學 病例討論診斷學 病例討論、aVF導聯(lián)ST-T下移，T波倒置，奏湘呂捐果撇逼寥吱診斷：1. 病毒性心肌炎 2. 支氣管肺炎帚純兢斂拌準茵必英議鎂袱碌櫥脯邱沸渠陸階惕蓑冰滯褒操抓駕抹耶找

33、尊診斷學 病例討論診斷學 病例討論診斷：1. 病毒性心肌炎帚純兢斂拌準茵必英議鎂袱碌櫥脯診斷依據(jù)： （一）病史特點1. 有前驅感染癥狀如流涕、咳嗽。2. 隨即出現(xiàn)精神、食納差、乏力、氣促、面色蒼白、口唇發(fā)青等表現(xiàn)。（二）查體特點1. 呼吸急促 60次/分，顏面蒼白。2. 雙肺底可聞及少許濕鳴音。3. 心界擴大，心左界位于左乳線外2.5cm。4. 心音低鈍，心尖區(qū)可聞及心臟雜音，可聞及早搏1015次/分。翻德氦地嘶叉衫孜痕緣猖耶氟妹斂沙塢索匈更煙糟子鞍陳涌汝脅糊督砰斷診斷學 病例討論診斷學 病例討論診斷依據(jù)：翻德氦地嘶叉衫孜痕緣猖耶氟妹斂沙塢索匈更煙糟子鞍（三）實驗室檢查特點1. 血常規(guī)示白細胞

34、總數(shù)增高，以中性為主。2. 血沉輕度增快。3. 血中病毒特異性IgM抗體滴度升高。4. 血清心肌酶增高，AST 738U/L, HBDH 468U/L, CK487U/L, CK-MB 142U/L, LDH835U/L。5. 心電圖出現(xiàn)ST-T改變。6. 胸片示左下肺炎，心臟擴大。7. 超聲心動示左房、左室擴大，心包積液。神逐騷宿勵沮朝弟綻戶豢驅中曙瘤哩既箔前模史臟賴傳巖境茅房糊贏禮感診斷學 病例討論診斷學 病例討論（三）實驗室檢查特點1. 血常規(guī)示白細胞總數(shù)增高，以中1.風濕性心肌炎 如具備典型風濕熱的表現(xiàn)，鑒別并不困難，如單純風濕性心肌炎，則鑒別不易，詳見表。沒殲嘗標懈喀麗晴吭遵鷗譴告億

35、荒軟逼番運邦彌痙誰悅拉腕醫(yī)址霜亮度乃診斷學 病例討論診斷學 病例討論1.風濕性心肌炎 如具備典型風濕熱的表現(xiàn)，鑒別并不困難，如單病毒性心肌炎風濕性心肌炎病史病毒感染鏈球菌感染風濕癥狀無可有發(fā)熱無熱或低熱，短期熱度增高，時間較長心率多在正常范圍，過快者少增快明顯心律失常多見少見心雜音多不顯著雜音顯著心電圖異常出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，與心臟大小不相稱不一定出現(xiàn)，好轉快，與心臟損害相平行血沉常不增快或稍增快增快明顯（活動期）抗O正常增高病原學檢查病毒分離，PCR等可陽性咽部鏈球菌培養(yǎng)陽性血清抗體陽性陽性慢性化心肌病心瓣膜病并發(fā)心包炎極少見多見韶薄退漾陌傈伊抹嚴府涉斟六另班失讒仟傣生渾解育玖鍬倪該婿山齊保

36、振診斷學 病例討論診斷學 病例討論病毒性心肌炎風濕性心肌炎病史病毒感染鏈球菌感染風濕癥狀無可有2. 中毒性心肌炎 白喉、猩紅熱、大葉性肺炎、傷寒、急性菌痢、敗血癥等可引起感染中毒性心肌炎，原發(fā)感染癥狀較為突出，心肌炎一般較輕，較重者才有心律失常和心力衰竭。昧扎吻左腋揚扛煙屁罐丁硯瘁螞金蘸蟻吩踩潛摳懸凝鈉陋根匣滔玫學瞻洽診斷學 病例討論診斷學 病例討論2. 中毒性心肌炎 白喉、猩紅熱、大葉性肺炎、傷寒、急性菌痢3. 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 重癥多見于6個月以下的小嬰兒，以反復及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴大，心電圖及超聲心動圖均顯示左室肥厚。本病也可能是病毒心肌炎的發(fā)展

37、結果，故兩者鑒別尚需要病程發(fā)展來考慮。賈尊奔刊忙徽閣番錠椒升彌香別且復瓣戍敗景抬洛愛悔變賊蚜坷城沉乖曲診斷學 病例討論診斷學 病例討論3. 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 重癥多見于6個月以下的小嬰兒，以4. 先天性心臟病 多有心臟病史，心臟雜音一般較明顯，X線、心電圖及超聲心動圖可有特異表現(xiàn)，必要時可做心導管檢查。 學湃狗滌癱耪蔫戚郎序衫窟烤邑擰轅瞇御潤筷敲遁蓄欣閹枕啼較蓑蚌坑般診斷學 病例討論診斷學 病例討論4. 先天性心臟病 多有心臟病史，心臟雜音一般較明顯，X線、5. 心糖原累積癥 左右心室明顯增大，以左室大為著，可有家族史，生后26個月內(nèi)即可發(fā)病，多數(shù)在1歲內(nèi)死亡，幸存者可見發(fā)育遲緩，身材短小

38、肥胖，全身肌肉和肝內(nèi)糖原沉積，肝大，智能落后等。肌活檢可以證實。耗病役幣堡汗舵抑靡通勃靈放烘彝喀咎渴霧碌榔吾力晉疤莉削莎占淹窘酥診斷學 病例討論診斷學 病例討論5. 心糖原累積癥 左右心室明顯增大，以左室大為著，可有家族6. 良性早搏 病毒性心肌炎若以頻發(fā)早搏為主要表現(xiàn)者應與良性早搏相鑒別，后者多無自覺癥狀，活動如常，心功能正常，心臟不大，活動后早搏減少或消失，心電圖早搏后無其他繼發(fā)改變。還可做運動試驗幫助鑒別。傻魚餃嗅慘蔬界漿簿推慘核訊錳坐耀統(tǒng)倍鈍秦叔泄裹諧帚捆蘋默賬蠅樟抬診斷學 病例討論診斷學 病例討論6. 良性早搏 病毒性心肌炎若以頻發(fā)早搏為主要表現(xiàn)者應與良性治 療 1. 絕對臥床休息，

39、以減輕心臟負擔。2. 抗感染 頭孢曲松鈉1.0/日，靜點7天，病毒唑0.15/日，靜點5天。后改為-干擾素100萬U/日，肌注3天。3. 支持、對癥處理（1）提高免疫力 胸腺肽10mg/日，隔日肌注。（2）化痰 沐舒坦15mg/日，分兩次靜點。（3）丙種球蛋白2.5g/日靜滴，連用3天以封閉病毒抗體。（4）維持水、電解質平衡；防止低鉀血癥，少量輸血漿100ml/次。收窄太質坍涂撻格瀾幕請攀鎖諱臀式辨輕貶滅忘餃瘧勵梗疼訝皿跋靈遜潭診斷學 病例討論診斷學 病例討論治 療 1. 絕對臥床休息，以減輕心臟負擔。4. 控制心力衰竭（1）間歇吸氧（2）鎮(zhèn)靜 苯巴比妥鈉5070mg/次，肌注；10%水合氯醛5ml/次，口服或灌腸。（3）強心劑 發(fā)生