1、第十一章 青光眼 Glaucoma 第一節(jié) 概述青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素之一。什么是青光眼？幾個(gè)概念眼壓 intraocular pression ,IOP眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁 的壓力正常范圍 1021mmHg高眼壓癥 ocular hypertension眼壓雖已超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但長(zhǎng)期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)和視野損害正常眼壓性青光眼 normal tension glaucoma,NTG眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型的青光眼高神經(jīng)萎縮和視野缺損眼 壓intraocular pression眼壓升高 引起視神經(jīng)、視野損害的重要因

2、素正常范圍 1021mmHg雙眼相差不5mmHg24h波動(dòng)范圍不8mmHg影響眼壓的因素睫狀突生成房水的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓房水a(chǎn)queous humor 與眼壓 房水循環(huán)小梁網(wǎng)通道葡萄膜鞏膜通道循環(huán)障礙 眼壓升高房水分泌過多瞳孔阻滯房角關(guān)閉小梁網(wǎng)病變機(jī)械學(xué)說(shuō)缺血學(xué)說(shuō)視神經(jīng)損傷機(jī)制降低眼壓的同時(shí)改善視神經(jīng)的血液供應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)性治療原發(fā)性青光眼的治療方 法： 降低眼壓 保護(hù)視神經(jīng)目的： 保存視功能常用降眼壓藥擬副交感神經(jīng)藥-腎上腺能受體阻滯劑腎上腺能受體激動(dòng)劑前列腺素制劑碳酸酐酶抑制劑高滲劑擬副交感神經(jīng)藥1%2%毛果蕓香堿縮小瞳孔，解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的堵塞，重新開放房角（

3、ACG）刺激睫狀肌收縮，減小房水外流阻力（OAG）副作用：眉弓疼痛、視物發(fā)暗、近視加深-腎上腺能受體阻滯劑0.25%0.5%的噻嗎洛爾， 0.25%0.5%的鹽酸倍他洛爾抑制房水生成噻嗎洛爾為非選擇性，禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)病變和哮喘倍他洛爾為選擇性1受體阻滯劑噻嗎心安、倍他根、貝特舒、美開朗多用于開角型青光眼腎上腺能受體阻滯劑2受體激動(dòng)劑 0.1%腎上腺素促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出禁用于高血壓、冠心病 2受體激動(dòng)劑 0.2%溴莫尼定(阿法根）減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出對(duì)心肺功能無(wú)明顯影響前列腺素制劑0.005%拉坦前列腺素（Xalatan）增加房水經(jīng)葡萄

4、膜鞏膜通道外流每天一次不影響心肺功能毛果蕓香堿與之有拮抗作用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，0.25g bid減少房水生成引起低鉀2%杜塞酰胺為滴眼液高滲劑50%甘油和20%甘露醇減少眼內(nèi)容量常用抗青光眼手術(shù)解除瞳孔阻滯的手術(shù) 周邊虹膜切除術(shù) peripheral iridectomy 激光虹膜切開術(shù) laser iridotomy解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù) 房角切開術(shù) goniotomy 小梁切開術(shù) trabeculotomy 氬激光小梁成形術(shù) argon laser trabeculoplasty常用抗青光眼手術(shù)建立房水外引流通道的手術(shù) 小梁切除術(shù) trabeculectomy 非穿透性小梁手術(shù) non

5、penetrating trabecular surgery減少房水生成的手術(shù) 睫狀體冷凝術(shù) cyclocryotherapy 睫狀體光凝術(shù) cyclophotocoagulation神經(jīng)保護(hù)性治療增加血液供應(yīng)對(duì)抗有害因素青光眼分類原發(fā)性青光眼閉角型青光眼急性閉角型青光眼開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼嬰幼兒型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天異常第二節(jié) 原發(fā)性青光眼 Primary Glaucoma閉角型青光眼 angle-closure glaucoma, ACG開角型青光眼 open angle glaucoma,OAG一、原發(fā)性閉角型青光眼周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生

6、永久性粘連，房水外流受阻，引眼壓升高急性閉角型青光眼 acute ACG慢性閉角型青光眼 chronic ACG一、原發(fā)性閉角型青光眼080歲患病率為0.547% （郭秉寬，1983）20歲以上為0.62%,40歲以上為1.37% （胡錚，1989）白種人，55歲以上為0.1%(瑞典）加拿大愛斯基摩人40歲以上為2.9%急性閉角型青光眼眼壓急劇升高伴有相應(yīng)癥狀和眼前 段組織改變多見于40歲以上，女性誘因氣候、情緒的急劇變化疲勞暗處停留時(shí)間過長(zhǎng)抗膽堿藥物長(zhǎng)時(shí)間閱讀急性閉角型青光眼眼軸短角膜小前房淺房角狹窄晶狀體厚晶體位置靠前瞳孔阻滯虹膜異常肥厚睫狀體前移房角關(guān)閉臨床表現(xiàn)及分期臨床前期先兆期急性發(fā)

7、作期間歇期慢性期 絕對(duì)期臨床表現(xiàn)及分期臨床前期一眼急性發(fā)作確診后的另一眼存在解剖因素激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性臨床表現(xiàn)及分期先兆期 一過性或反復(fù)多次的小發(fā)作小發(fā)作傍晚時(shí)分突發(fā)霧視、虹視歷時(shí)短暫，自行緩解或消失眼壓升高房角關(guān)閉無(wú)后遺癥臨床表現(xiàn)及分期急性發(fā)作期癥狀劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚視力嚴(yán)重下降全身癥狀臨床表現(xiàn)及分期急性發(fā)作期體征視力下降眼瞼水腫混合性充血角膜上皮水腫，色素性KP前房極淺房水混濁瞳孔中等散大，豎橢圓形，光反射消失眼壓在50mmHg以上可留下后遺癥臨床表現(xiàn)及分期急性發(fā)作期臨床表現(xiàn)及分期間歇期小發(fā)作后自行緩解，小梁網(wǎng)尚未遭受嚴(yán)重?fù)p害診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的小發(fā)作史房角開放或大部開放不用藥或單用少量縮瞳

8、劑即能穩(wěn)定眼壓臨床表現(xiàn)及分期慢性期急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，房角廣泛粘連（通常180），小梁網(wǎng)功能已遭受嚴(yán)重?fù)p害，眼壓中度升高，視盤凹陷，視野缺損臨床表現(xiàn)及分期絕對(duì)期高眼壓持續(xù)過久，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞，視力已降至無(wú)光感且無(wú)法挽救的晚期病例。臨床表現(xiàn)及分期臨床前期發(fā)作期急 性大發(fā)作先兆期小發(fā)作間歇期慢性期絕對(duì)期診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別診斷充血角膜KP前房房水瞳孔眼壓青光眼混合水腫色素性淺可能混濁中等散大高虹睫炎睫狀無(wú)水腫灰白色不淺混濁縮小低或正常怎么治療？急性閉角型青光眼的治療基本原則是手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜切開術(shù)小梁切除術(shù)藥物治療用于術(shù)前控制眼壓縮小瞳孔聯(lián)合用藥輔

9、助治療慢性閉角型青光眼chronic angle-closure glaucoma發(fā)病較早解剖異常病情隱慝慢性閉角型青光眼chronic angle-closure glaucoma周邊前房淺，中央前房稍淺房角中等狹窄，周邊前粘連一眼發(fā)病，另一健眼有解剖異常存在眼壓中等度升高典型的青光眼性視盤凹陷不同程度的青光眼性視野缺損虹膜高褶型青光眼 plateau iris glaucoma睫狀突位置偏前，房角隱窩極淺前房軸深正常虹膜平坦，瞳孔散大時(shí)，根部堵塞房角房角檢查同時(shí)可見不同程度的房角粘連多無(wú)自覺癥狀眼壓波動(dòng)青光眼視野和視盤損害慢性閉角型青光眼的治療藥物控制眼壓后手術(shù)二、原發(fā)性開角型青光眼 pr

10、imary open angle glaucoma病因不明，可能與遺傳有關(guān)眼壓升高房角開放小梁病變10歲以上發(fā)病率0.11%(胡錚，1989）臨床表現(xiàn)癥狀 隱匿，可有眼脹、霧視眼壓 不穩(wěn)定，總體偏高眼前段 無(wú)異常眼底 視盤改變視功能 視野缺損，對(duì)比敏感度下降，電生理異常POAG的視盤改變視盤進(jìn)行性擴(kuò)大和加深上下方盤沿局限性變窄，出現(xiàn)切跡雙眼視盤凹陷不對(duì)稱，C/D0.2盤上或盤周出現(xiàn)淺表線狀出血視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損POAG的視盤改變POAG的視野改變視野缺損是診斷和病情評(píng)估的重要指標(biāo)早期 孤立的旁中心暗點(diǎn)和鼻側(cè)階梯進(jìn)展 弓形暗點(diǎn)，象限性或偏盲性缺損晚期 管狀視野和顳側(cè)視島POAG的視野改變POA

11、G的視野改變POAG的診斷眼壓升高視盤損害視野缺損三大指標(biāo)POAG的治療藥物治療激光治療手術(shù)治療難治性青光眼的治療難治性青光眼refractory glaucoma定義：藥物難以控制眼壓，而作常規(guī)手 術(shù)預(yù)后不好的青光眼。包括：既往濾過手術(shù)失敗的青光眼 青少年性青光眼 無(wú)晶狀體眼性青光眼 有較長(zhǎng)期用藥史的青光眼 新生血管性青光眼 某些繼發(fā)性青光眼難治性青光眼refractory glaucoma術(shù)中或術(shù)后使用抗代謝藥植入引流裝置第三節(jié) 高眼壓癥唯一診斷指標(biāo)是眼壓眼壓與中央角膜厚度（central corneal thickness,CCT）選擇性治療有危險(xiǎn)因素的病例定期隨訪第四節(jié) 繼發(fā)性青光眼s

12、econdary glaucoma 由于某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻而引起眼壓增高的一組青光眼。青光眼睫狀體炎綜合征glaucomatocyclitic crisis中年男性發(fā)作性眼壓升高羊脂狀kp 房角開放能自行緩解，易復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素性青光眼corticosteroid-induced glaucoma長(zhǎng)期滴用或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素發(fā)病隱匿臨床表現(xiàn)同POAG多數(shù)停藥后眼壓或恢復(fù)正常按POAG處理眼外傷所致的青光眼前房出血或小梁網(wǎng)損傷溶血性青光眼(hemolytic glaucoma)血影細(xì)胞性青光眼(ghost-cell glaucoma)房角后退性青光眼(a

13、ngle-recession glaucoma)周邊前粘連所致青光眼晶狀體源性青光眼膨脹期 推擠虹膜，引起房角關(guān)閉過熟期 晶體溶解性青光眼 (phacolitic glaucona)晶體脫位所致青光眼球形晶狀體虹膜睫狀體炎繼發(fā)性青光眼小梁網(wǎng)阻塞小梁網(wǎng)炎癥虹膜周邊前粘連瞳孔閉鎖或膜閉對(duì)癥治療新生血管性青光眼neovascular glaucoma繼發(fā)于視網(wǎng)膜缺血性病變或炎癥后新生血管及膜形成，周邊虹膜前粘連常規(guī)濾過手術(shù)多無(wú)效視網(wǎng)膜光凝或冷凝使新生血管退化聯(lián)合抗代謝藥物或植入引流裝置睫狀體破壞手術(shù)睫狀環(huán)阻塞性青光眼ciliary-block glaucoma惡性青光眼malignant glaucoma多見于內(nèi)眼術(shù)后 睫狀突與晶狀體接觸致房水錯(cuò)流眼壓升高，前房極淺藥物治療 睫狀體麻痹劑手術(shù)治療視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)性青光眼鞏膜外加壓術(shù)后眼內(nèi)注入填充物后視網(wǎng)膜光凝術(shù)后虹膜角膜內(nèi)皮綜合征iridocorneal endothelial syndrome女性多見，單眼發(fā)病彌漫性角膜內(nèi)皮異常前房角內(nèi)皮樣膜和周邊前粘連虹膜變化進(jìn)行性虹膜萎縮Chandler 綜合征Cogan-Reese綜合征第五節(jié)