1、CRRT管路凝血的防與治南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉鳳剛第一頁，共二十二頁。管路凝血因素第二頁，共二十二頁。一、血透導(dǎo)管方面二、濾器選擇三、預(yù)充與上機(jī)四、管路與濾器的觀察五、壓力監(jiān)測與分析六、抗凝劑使用與調(diào)整怎么預(yù)防管路凝血第三頁，共二十二頁。1.置管前B超探查血管內(nèi)徑，評估導(dǎo)管適應(yīng)性我科室血透導(dǎo)管規(guī)格：長度為17cm，大小11.5F我科室常選用的置管部位：股靜脈血透導(dǎo)管外徑不超過血管內(nèi)徑的1/3 下腔靜脈 直徑 20-30mm 2000-2500 ml/min 股靜脈 直徑 10-19mm 約800 ml/min第四頁，共二十二頁。 Fr是導(dǎo)管的單位，原本是測量周長的單位，是一位法國醫(yī)生

2、創(chuàng)造的，為英文French的簡寫。3F=3mm周長，又因周長=3.14直徑，所以直徑1F0.33mm。 歐美國家穿刺針的產(chǎn)品的單位為“G或“GA(gauge) 與我國現(xiàn)在使用的mm 有較大的區(qū)別. 20G 到30G：公式為: (36 - 相應(yīng)的G 號) / 20 大于19G ：公式為(24 - 相應(yīng)的G 號) / 5 例如18G 的穿刺針相當(dāng)于我國幾號針? 計算方法是: (24 - 18) / 5 = 1. 2 (mm) . 相當(dāng)于我國12 號穿刺針的規(guī)格。1.置管前B超探查血管內(nèi)徑，評估導(dǎo)管適應(yīng)性第五頁，共二十二頁。2.選擇適宜的開口血透導(dǎo)管種類選擇端口端口型第六頁，共二十二頁。3.血透導(dǎo)管

3、-保障有效的血流量！血透導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)皮置入中心靜脈內(nèi)：1.右側(cè)鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度不超過15cm 建議導(dǎo)管規(guī)格：11.5F*13.5cm2.左側(cè)鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度不超過19-20cm 建議導(dǎo)管規(guī)格：11.5F*16cm3.股靜脈置入應(yīng)該20-25cm，小于20cm導(dǎo)管在股靜脈內(nèi)，未能進(jìn)入下腔靜脈。第七頁，共二十二頁。4.導(dǎo)管維護(hù)1.脈沖式?jīng)_管：使用生理鹽水20ml/側(cè)液體限量者減半，脈沖式?jīng)_管。履歷管理系統(tǒng)脈沖：產(chǎn)生正負(fù)壓形成渦流，可有力的將黏在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈。直沖：水流只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而造成阻塞。防止導(dǎo)管壁狹窄而阻塞血管。正壓封管：脈沖會

4、產(chǎn)生負(fù)壓，會使血流反流進(jìn)導(dǎo)管，若干個脈沖后必須在剩余1-2ml時邊直推注射器活塞邊拔離注射器（撤離注射器時注射器乳頭是出水狀態(tài)）。防止導(dǎo)管前端血液返流而阻塞血管第八頁，共二十二頁。2.正壓封管：使用0.9%生理鹽水4ml+肝素鈉12500U配置成6ml肝素稀釋液，翻開夾子，持續(xù)推注1.5-1.9ml，推注過程中，順勢夾閉夾子。第九頁，共二十二頁。1.濾器生物相容性生物材料接觸產(chǎn)生血栓的主要途徑之一： 接觸血液激活凝血十二因子內(nèi)源性凝血的瀑布反響程莉萍等學(xué)者研究證明：通過測定結(jié)合膜與XII因子的結(jié)合產(chǎn)物 磺化聚醚砜PES-SO4Na最優(yōu)， 聚甲基丙烯酸甲酯PMMA最劣 第十頁，共二十二頁。同一種

5、膜材，不同抗凝劑生物相容性也不同： 醋酸纖維素CA、聚甲基丙烯酸甲酯PMMA、磺化聚醚砜PES-SO4Na三種膜應(yīng)用肝素抗凝時，生物相容性強(qiáng)于枸櫞酸鈉。 聚砜膜PS、聚醚砜PES兩種膜應(yīng)用枸櫞酸抗凝時，生物相容性強(qiáng)于肝素。第十一頁，共二十二頁。預(yù)充與上機(jī) 預(yù)充時，需要在機(jī)器顯示“沖洗中界面時，此時，機(jī)器上的三個泵全部在高速運(yùn)轉(zhuǎn)，輕輕拍打濾器，以排盡膜內(nèi)膜外空氣，防止其與血液相接觸。 第十二頁，共二十二頁。上機(jī)時判斷導(dǎo)管功能 1.先抽出雙側(cè)血透導(dǎo)管內(nèi)的封管液及局部血液約3ml，并將其注射到干凈紗布上，觀察高濃度肝素抗凝的管路是否存在血凝塊。假設(shè)存在必先將其完全抽出。 2.使用20ml注射器連接動

6、脈腔，注射器應(yīng)該在6秒鐘內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血液流200ml/min。第十三頁，共二十二頁。管路觀察動脈壺靜脈壺動脈測壓管第十四頁，共二十二頁。濾器觀察三級凝血：一級：小于10%二級：10%-50%三級：大于50%第十五頁，共二十二頁。壓力圖示第十六頁，共二十二頁。動脈壓力PA：負(fù)壓狀態(tài)意義：其數(shù)值大小與導(dǎo)管動脈端通暢程度正相關(guān)。濾器前壓PBE：正壓狀態(tài)意義：反響血泵流量、濾器阻力、導(dǎo)管靜脈端阻力。靜脈壓PV：正壓狀態(tài)意義：反響血流量大小、導(dǎo)管靜脈端或靜脈壺濾網(wǎng)阻塞情況濾器壓降PFD：反響血液流經(jīng)濾器所受到的阻力跨膜壓TMP：反響濾器完成所需濾出液量所需的壓力TMP=(PBE+PV)/2-PD2濾

7、出壓PD2：負(fù)壓狀態(tài)，超濾泵產(chǎn)生的血濾器膜外壓壓力分析第十七頁，共二十二頁。第十八頁，共二十二頁。壓力分析1.PA高限：采血不暢2.PBEPVPFDTMP未變化：濾器開始出現(xiàn)凝固3.PBEPVPFDTMP：濾器已經(jīng)或?qū)⒊霈F(xiàn)嚴(yán)重凝固4.PVPBE：血泵速度過快，靜脈壺過濾網(wǎng)凝血或靜脈回血端堵塞5.PA數(shù)字無變化：PA測壓管路凝血6.PV低于低限：血泵速度過慢，靜脈段連接脫開，床太低PAPBEPVPD2PD1第十九頁，共二十二頁。 預(yù)防大于快速處理第二十頁，共二十二頁。謝 謝！第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容總結(jié)CRRT管路凝血的防與治。1.脈沖式?jīng)_管：使用生理鹽水20ml/側(cè)液體限量者減半，脈沖式?jīng)_管。接觸血液激活凝血十二因子內(nèi)源性凝血的瀑布反響。濾器壓降PFD：反響血液流經(jīng)濾器所受到的阻力