1、經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)現(xiàn)狀及問(wèn)題江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 李華泰 現(xiàn)在有人認(rèn)為風(fēng)心病病人少了，事實(shí)上城市里MS是少了，但農(nóng)村仍有大量病人。又因?yàn)橛行┽t(yī)生害怕PBMV的風(fēng)險(xiǎn)而不敢做，會(huì)做PBMV的醫(yī)生適應(yīng)癥又卡得太緊，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通過(guò)二尖瓣困難。左房大的又怕穿房間隔困難，左房小的又怕穿破。結(jié)果行PBMV的病人越來(lái)越少。會(huì)做PBMV的醫(yī)生也就少了。我看這就是PBMV的現(xiàn)狀。要改變這一局面，讓更多的病人受益，就要讓更多的醫(yī)生能安全地、容易地、恰當(dāng)?shù)厥┬蠵BMV才是出路。為了這一目的特介紹有關(guān)PBMV的個(gè)人體會(huì)，希望對(duì)大家有所幫助。 前 言一、 掌握PBMV操作技巧，避免合并癥發(fā)生1 、 P

2、BMV常見(jiàn)的急性合并癥：嚴(yán)重MR，發(fā)生率2%-10%；房間隔缺損，發(fā)生率1.5cm2和左心房壓下降1.5cm2而有癥狀也可以行PBMV。 Inove報(bào)告的病例就有2.0cm2。我們給一些MAV1.5cm2（最大的有2.3cm2）而有癥狀的患者行PBMV，效果良好。06年美國(guó)指南指出：對(duì)有癥狀，心功能-級(jí),MAV1.5cm2，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓60mmHg，楔壓25mmHg或平均二尖瓣壓差15mmHg 可行PBMV。 2、MAV較小，例如0.35 cm20.45 cm2有的醫(yī)師擔(dān)心球囊管跨越二尖瓣困難而不敢行PBMV。 我們的病例有相當(dāng)多屬于此類，我們有一例超聲下二尖瓣只看見(jiàn)一團(tuán)鈣化光團(tuán)，根

3、本看不見(jiàn)瓣口，行PBMV時(shí)通過(guò)二尖瓣口也無(wú)困難?？赡艹暅y(cè)出的瓣口比實(shí)際要小。3、二尖瓣狹窄伴二尖瓣中度返流（MR） 中度MR是指MR面積與左房面積之比為20%-40%。 據(jù)我們62例MS并中度MR的觀察（見(jiàn)2004年42期中國(guó)介入心臟病雜志），PBMV術(shù)后不但MS得到緩解（MVA由0.830.18 cm2增至1.860.24cm2），而且95.2% 的患者M(jìn)R并未加重，更值得注意的是16例（25.8%）術(shù)后MR反而減輕，心功能提高1.35級(jí)，隨訪184月，與術(shù)后無(wú)差別，療效滿意。之后，我們將MS+中度MR列為常規(guī)適應(yīng)癥，共做216例，即刻療效均好，隨訪8年80%療效滿意。 一例重度MS+重度

4、MR+重度TR+心房顫動(dòng)的患者，心功能3-4級(jí),不能平臥。術(shù)前后變化： MVA 0.9cm21.55cm2，SV2751，CO 2.24.2，MR 18.8cm218.1cm2，LV無(wú)明顯變化，患者一次可登上6樓，療效滿意。 由此可見(jiàn)只要嚴(yán)格把握好擴(kuò)張終點(diǎn)，是可以做到既能解除MS，又不使MR增加，使血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。以后又做了4例，均良好，返流多數(shù)減輕。 4.重度二尖瓣狹窄伴重度二尖瓣返流06年美國(guó)指南認(rèn)為中、重度MR屬于相對(duì)禁忌癥，但我們通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，二尖瓣狹窄伴二尖瓣中度返流（MR）可作為PBMV的適應(yīng)癥。而對(duì)MS+重度MR第一心音亢進(jìn)，左室不明顯大者，可慎重考慮。5、二尖瓣狹窄并中度主

5、動(dòng)脈瓣返流（AR） 對(duì)此類病人行PBMV的報(bào)道也不少。只要脈壓差及左室無(wú)明顯增大，即可列為適應(yīng)癥。但術(shù)中同樣必須注意避免引起MR。6、二尖瓣狹窄伴中、重度三尖瓣返流(TR) 據(jù)我院19902000年P(guān)BMV中46例中、重度TR患者（返流面積4-10cm2），效果均良好。07年歐洲指南認(rèn)為MS+重度TR是PBMV的適應(yīng)癥。7、二尖瓣狹窄合并重度肺動(dòng)脈高壓（平均壓50mmHg） 07年歐洲指南認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓是PBMV的適應(yīng)癥，阜外醫(yī)院的研究也證實(shí)此類病人，PBMV有滿意的遠(yuǎn)期療效。 此外，巨大右房（82mm）巨大左房100130mm小左房（30mm）脊柱側(cè)彎，左肺不張，右股靜脈閉塞，從左側(cè)股靜脈行

6、PBMV，下腔靜脈畸形呈S形彎曲，心臟畸胎瘤外科手術(shù)后，縱隔移位，瓣膜嚴(yán)重鈣化，一側(cè)交連處鈣化、妊娠大咯血等特殊病例均成功施行PBMV，取得較為滿意的效果。8、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄 我們?cè)o1例二尖瓣狹窄合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄同時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)很順利，效果良好。MAV由術(shù)前的1.0cm2增至1.6cm2，主動(dòng)脈瓣口面積由0.9cm2增至1.2cm2，主動(dòng)脈跨瓣壓差由95mmHg降至38mmHg，射流速度由5.0m/s降至3.9m/s，彩超未見(jiàn)返流，癥狀明顯改善，隨訪半年可以從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。此后我們給4例主動(dòng)脈瓣狹窄行球囊擴(kuò)張，效果均良好。06年美國(guó)指南指出如果主動(dòng)脈瓣狹窄不是老年鈣化引起

7、，球囊擴(kuò)張仍有重要意義，Inove08年認(rèn)為風(fēng)心主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張有良好效果。 四、急性肺水腫的防治 術(shù)中如病者左房平均壓大于25-30mmHg，應(yīng)先用速尿降低后再操作。如病者呼吸困難要端坐時(shí)應(yīng)即靜注速尿、嗎啡及左房抽血200-300ml。我們?cè)鲆?jiàn)1例，正要球囊擴(kuò)張時(shí)病者訴氣逼要坐起，用上述方法處理后，病者迅速平靜，手術(shù)順利完成。 五 、PBMV術(shù)前后的藥物治療我們體會(huì)術(shù)前后的藥物治療至關(guān)重要：1、對(duì)肺淤血嚴(yán)重，不能平臥的患者必須先用利尿劑以防發(fā)生急性肺水腫。2、對(duì)房顫心室率過(guò)快者，要用地高辛及/或受體阻滯劑控制心室率，否則術(shù)中也可能發(fā)生危險(xiǎn)。3、出院后注意對(duì)房顫者室率的控制,三尖瓣重度返

8、流患者，速尿和螺內(nèi)酯必須長(zhǎng)期維持一定尿量(一般每日需2000-3000ml)，避免體液潴留。必要時(shí)速尿可40mg 每日三次。六、MS+AF及左房血栓的處理策略1、二尖瓣狹窄竇律者左心房有血栓者少見(jiàn)，但如狹窄嚴(yán)重并有肺動(dòng)脈高壓則仍有可能發(fā)生左房血栓。六、MS+AF及左房血栓的處理策略2、風(fēng)心二尖瓣狹窄伴有房顫者具有較高的血栓發(fā)生率，我院的做法是如經(jīng)胸超聲（TTE）無(wú)血栓，則常規(guī)在PBMV前用尿激酶20萬(wàn)U靜脈滴注，每天兩次，4-5天， 1248例房顫行PBMV無(wú)一例發(fā)生栓塞。發(fā)生栓塞的2例均未用尿激酶。說(shuō)明其有肯定效果。 六、MS+AF及左房血栓的處理策略3、二尖瓣狹窄伴房顫，TEE發(fā)現(xiàn)左房有血

9、栓者，06年美國(guó)指南認(rèn)為是PBMV 的相對(duì)禁忌癥，對(duì)左心耳血栓主張使用華法令抗凝3個(gè)月，如血栓溶解了，PBMV十分安全。我院108例MS+AF左心耳或左房頂有血栓者，用尿激酶20萬(wàn)U靜脈滴注，每天兩次，7-10天。如血栓消失則行PBMV，如血栓未消失則用華法令3個(gè)月，不管血栓是否消失，均行PBMV。結(jié)果1例用尿激酶后血栓消失者發(fā)生腦栓塞，其余均無(wú)栓塞事件，似乎可說(shuō)明左心耳及左房頂部有血栓者經(jīng)華法令抗凝3個(gè)月后，再行PBMV是安全的。單純用尿激酶短期溶栓是否安全仍有待進(jìn)一步研究，但此類患者行PBMV時(shí)，器械須避免觸及血栓，08年INOVE認(rèn)為除了二尖瓣口及房間隔部位的血栓均可行PBMV.七、MS治療的總體策略兩個(gè)指南的總體意見(jiàn)是MS首選PBMV，不能行PBMV時(shí)行外科修復(fù)，無(wú)法修復(fù)時(shí)最后才考慮瓣膜置換。曾有一美國(guó)外科醫(yī)生在一次國(guó)際會(huì)議上強(qiáng)調(diào)二尖瓣換瓣術(shù)因手術(shù)中切除了腱索及乳頭肌，破壞了左室的功能結(jié)構(gòu)，使左室收縮時(shí)失去了支力點(diǎn)，明顯地影響了左室的泵血功能，長(zhǎng)期生存率較低，建議心外科醫(yī)