1、腎衰的病例討論課件腎衰的病例討論課件患者許家玉 男性 61歲 既往有高血壓病史五年、尿毒癥病史半年，長期行腹膜透析治療，近期透析治療次數(shù)減少，因乏力、食欲減退一周于12月4日15時38來院治療生命體征：T36.5 HR80次/分 R20次/分 SPO2 99%BP157/84mmHg輔助檢查：血鉀：6.44mmol/l 肌酐：610umol/l 尿素氮：20.86mmol/l 尿酸： 12 640umol/l 血鈣：1.96mmol/l RBC 3.3710 HGB 103g/L病例介紹患者許家玉 男性 61歲 既往有高血壓病史五年、尿毒癥病1、速尿20mg靜脈推注 5%碳酸氫鈉100ml靜脈

2、滴注 5%GS20ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注 10%GS500ml+RI10靜脈滴注 2、輸液后復(fù)查血鉀 3、17時40分給以請腎內(nèi)科會診 4、17時50分復(fù)查血鉀5.47mmol/l 5、18時液體輸完，患者訴乏力癥狀好轉(zhuǎn),患者及家屬要求回家治療。治療經(jīng)過1、速尿20mg靜脈推注治療經(jīng)過定義 CRF:指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展、腎單位逐漸硬化、數(shù)量減少、腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。定義 CRF:指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展、腎單位逐漸硬化、發(fā)病機制發(fā)病機制“健存”腎單位學(xué)說腎小管

3、高代謝學(xué)說矯枉失衡學(xué)說發(fā)病機制發(fā)病機制“健存”腎單腎小管高矯枉失衡臨床表現(xiàn)早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。（SCr）殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機體要求時，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重臨床表現(xiàn)早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。（SCr）殘余腎（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 1、水：脫（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)1胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀2心血管系統(tǒng)表

4、現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā) 癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一）， 尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。 （二）各系統(tǒng)表現(xiàn)1胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀3血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。4神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)5皮膚表現(xiàn)有尿毒癥面容、尿素霜。 皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。 6呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。3血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白7內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和 促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。 8泌尿系統(tǒng)

5、表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。 9骨骼病變：稱為腎性骨病。10.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。7內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和護理診斷護理診斷1.體液過多 2.活動無耐力 3.有感染的危險 4.有皮膚完整性受損的危險5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量6.恐懼焦慮 7.潛在并發(fā)癥：誰電解質(zhì)紊亂8.潛在并發(fā)癥：高血鉀護理診斷護理診斷1.體液過多 5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理措施觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)護理措施觀察病情

6、：體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴護理措施活動無耐力 與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變?nèi)缡鎻垑荷叩?。休息與活動臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定。評估活動的耐受情況護理措施活動無耐力 與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿護理措施有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。觀察感染的征象按時監(jiān)測體溫，準(zhǔn)確留取標(biāo)本。雙擊添加標(biāo)題文字預(yù)防感染注意環(huán)境衛(wèi)生，加強生活護理。護理措施有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透護理措施皮膚完整性受損1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度

7、、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2、皮膚的護理：衣著寬松1臥床時抬高下肢，經(jīng)常變換體位2保持床單元清潔干燥無渣屑3嚴(yán)格無菌操作4護理措施皮膚完整性受損衣著寬松1臥床時抬高下肢，經(jīng)常變換體位護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護理：1.蛋白質(zhì)：盡量少食植物蛋白。腎小球濾過率（GFR）護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量腎小球濾過率（GFR）護理措施2.熱量：應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入， 126kJ/kg(30kcal/kg)。3.改善病人的食欲4.必需氨基酸療法的護理：必成人用量0.10.2g/kg，以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他

8、藥物，以免引起不良反應(yīng)。5.監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。護理措施2.熱量：應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入， 126kJ/護理措施潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：高鉀血癥表現(xiàn)為脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。低鈣血癥表現(xiàn)為手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。護理措施潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)維持與監(jiān)測水平衡護理措施潛在并發(fā)癥：高血鉀(1) 嚴(yán)格限制鉀的攝入(2) 避免應(yīng)用庫血和含鉀藥物(3) 按醫(yī)囑給葡

9、萄糖酸鉀靜注(4) 按醫(yī)囑糾酸，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(5) 給葡萄糖和胰島素靜注，注后準(zhǔn)備血透護理措施潛在并發(fā)癥：高血鉀(1) 嚴(yán)格限制鉀的攝入(2) 避護理措施恐懼焦慮1.耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟狀況，與病人及家屬制定合適的治療護理計劃。2.觀察病人心理變化，為其講述各種檢查及治療的信息進(jìn)展，解除病人恐懼。3.給予關(guān)懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施恐懼焦慮討論 1 如何排鉀？1、藥物排鉀2、消化道排鉀3、緊急透析治療4、必要時腎移植討論 1 如何排鉀？1、藥物排鉀藥物排鉀對抗高鉀血癥對心肌的毒性作用10%葡萄糖酸鈣或者氯化鈣20ml緩慢靜推，必要時可重復(fù)，當(dāng)病人服用洋地黃制劑時，則

10、不給鈣劑。糾正酸中毒，使血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，使用5%碳酸氫鈉50100ml靜脈推注，必要時15到30分鐘可重復(fù)。注射葡萄糖和胰島素也可促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，暫時性使血鉀濃度降低，贏得時間，進(jìn)行透析，按34g葡萄糖與1單位胰島素比例使用。糖尿病患者在高血糖伴高血鉀時可單使用胰島素降低血鉀。排鉀利尿應(yīng)用 ，促使鉀離子從尿道排出藥物排鉀對抗高鉀血癥對心肌的毒性作用10%葡萄糖酸鈣或者氯化消化道排鉀生理鹽水200ml或陽離子交換樹脂2050g加溫水200ml，保留灌腸3060分鐘可重復(fù)23次?？诜?5%山梨醇溶液20 ml或20g陽離子樹脂導(dǎo)瀉，促使鉀離子從消化道排出。正常人經(jīng)消化道排鉀約占攝入量的10%，在肌酐清除率小于10ml/min時，消化道排鉀顯著增加，可達(dá)攝入量的30%50%,慢性腎衰的病人，其消化道排出的鉀，可達(dá)正常人的23倍。消化道排鉀生理鹽水200ml或陽離子交換樹脂2050g加緊急血液透析治療透析療法是治療高鉀血癥最有效的療法。血液透析可有效地調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，低鉀或無鉀透析液進(jìn)行血液透析，可以使血鉀幾乎在透析開始后即下降，l2h后血鉀幾乎均可恢復(fù)到正常。無鉀、低鉀透析液降血鉀速度快，但容易引起鉀丟失，導(dǎo)致低血鉀，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，特別是使用洋地黃藥物患者。血液透析時采用含鉀3035mmolL濃度的透析液進(jìn)行透析，對降低高鉀血癥效果確切，可靠安全。高鉀血癥