1、脊柱、脊髓損傷及骨盆骨折第一節(jié) 脊柱骨折三柱理論分類（一）頸椎骨折分類1.屈曲型損傷（1）壓縮性骨折（2）骨折-脫位2.垂直壓縮型損傷（1） Jefferson骨折（2）爆裂型骨折3.過(guò)伸型損傷（1）無(wú)骨折-脫位的過(guò)伸損傷（2）樞椎椎弓骨折（Hangmans fracture）4.齒狀突骨折（二）胸腰椎骨折分類1.Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類 （1）穩(wěn)定性骨折 （2）不穩(wěn)定性骨折 兩柱骨折 爆裂骨折：中柱受累，神經(jīng)受壓 骨折-脫位：三柱受累，神經(jīng)損傷 2.依據(jù)骨折形態(tài)分類（1）壓縮性骨折： 度：13 度：12 度：23（2）爆裂性骨折（3）chance骨折（4）骨折-脫位臨床表現(xiàn)1.病史（1

2、）外傷史（2）癥狀：疼痛；站立、翻身困難；腹痛 腹脹；癱瘓。（3）并發(fā)癥：多器官損傷 2.體征（1）強(qiáng)迫體位（2）壓痛（3）畸形（4）感覺(jué)（5）肌力（6）反射3實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查1. X線片2.CT3.MRI4.其他診斷急救搬運(yùn)不正確搬法 滾動(dòng)法 平托法治療（一）頸椎損傷1.上頸椎損傷（C1-2）（1） 寰椎前后弓骨折（ Jefferson骨折）:保守治療(2)寰樞椎脫位(3)齒狀突骨折：型手術(shù) 、型保守（4）樞椎椎弓骨折 （Hangmans fracture） 無(wú)移位的，保守 有移位的，手術(shù)2.下頸椎損傷（C3-7） (1)壓縮性骨折 度保守，、度手術(shù)。 (2)爆裂骨折 手術(shù) (3)骨折脫

3、位 手術(shù) (4)頸椎過(guò)伸性損傷：后路手術(shù)(二)胸腰椎損傷 1.壓縮骨折 壓縮度，成角 30保守 否手術(shù) 2.爆裂骨折：手術(shù) 3.Chance骨折：手術(shù) 4.骨折-脫位：手術(shù) 5.附件骨折：保守高齡骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PVP）第二節(jié) 脊髓損傷截癱四肢癱臨床表現(xiàn)1.脊髓震蕩：（1）脊髓功能暫時(shí)抑制 （2）脊髓無(wú)病理?yè)p傷 （3）脊髓功能可完全恢復(fù)2.不完全性脊髓損傷:部分感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能 前脊髓綜合征 四肢癱；下肢癱瘓重于上肢 后脊髓綜合征 深感覺(jué)全部或

4、部分消失 中央脊髓綜合征 四肢癱； 上肢癱瘓重于下肢癱瘓 脊髓半切綜合征（ Brown-Sequared ） 同側(cè)的運(yùn)動(dòng)、深感覺(jué)，對(duì)側(cè) 淺感覺(jué)消失3.完全性脊髓損傷: 脊髓休克結(jié)束后，仍無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。 脊髓休克：脊髓損傷的早期表現(xiàn)； 脊髓有病理性損害； 脊髓功能抑制； 暫時(shí)性。 脊髓休克結(jié)束的標(biāo)志 （1）肛門反射 （2）球海綿體反射 （3）出現(xiàn)病理反射 2-4周 痙攣性癱（錐體束征） 肌力肌張力腱反射病理反射 （+） 上頸椎損傷： 四肢癱，痙攣性癱 下頸椎損傷： 四肢癱，上肢弛緩性癱，下肢 痙攣性癱 弛緩性癱：肌力肌張力腱反射無(wú) 病理反射（-） 4.脊髓圓錐損傷（脊髓腰5-骶節(jié)） T12-

5、L1骨折； 鞍區(qū)感覺(jué)消失； 二便功能及性功能喪失； 下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)仍正常5.馬尾神經(jīng)損傷 下肢感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能障礙，括約肌功能喪失。脊髓損傷程度評(píng)估ASIA（美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)）功能分級(jí) 級(jí)別 損傷程度 功能 A 完全損傷 無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng) B 不完全損傷 有部分感覺(jué)，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能 C 不完全損傷 有運(yùn)動(dòng)功能，肌力3級(jí) D 不完全損傷 有運(yùn)動(dòng)功能，肌力3級(jí) E 正常 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常影像學(xué)檢查X線平片CT檢查 無(wú)放射檢查異常的脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality,SCIWORA）電生理檢查體感誘發(fā)電位（somatosensor

6、y evoked potential ,SEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（ motor evoked potential,MEP ）并發(fā)癥1.呼吸衰竭、呼吸道感染 胸式呼吸：肋間肌收縮，肋間神經(jīng) 腹式呼吸：膈肌收縮，隔神經(jīng)（C4） C1-2脊髓損傷：當(dāng)場(chǎng)死亡 C3-4脊髓損傷：早期死亡 C4-5以下脊髓損傷：若脊髓水腫波及C4可能死亡，若否能存活氣管切開(kāi)指征： 上頸椎損傷 呼吸衰竭 不能咳痰 窒息2.泌尿生殖系系感染及結(jié)石3.壓瘡I度：皮膚發(fā)紅紅，周圍水腫。 II度：皮膚出現(xiàn)水泡，色澤紫黑，有淺層壞死。 III度：皮膚全層壞死。 IV度：壞死范圍達(dá)韌帶及骨骼。 4.體溫失調(diào)治療原則1.非手術(shù)治療藥物治療：

7、甲基潑尼松龍沖擊療法30mg/kg體重劑量ivgtt， 15分點(diǎn)完休息45分，5.4mg/(kg.h),23小時(shí)持續(xù)ivgtt。損傷8小時(shí)內(nèi)高壓氧治療其他(二)手術(shù)治療 目的：解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。 指征骨折脫位、關(guān)節(jié)突絞鎖 骨折復(fù)位不滿意，或脊柱不穩(wěn) 椎管內(nèi)有骨折片，壓迫脊髓 椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血骨盆骨折 解剖概要損傷機(jī)制1.前后擠壓或外旋暴力損傷2.側(cè)方擠壓或內(nèi)旋暴力損傷3.垂直剪切暴力4.復(fù)合暴力損傷一、骨盆骨折的分類據(jù)骨折的部位；骨折的穩(wěn)定性；損傷暴力的方向進(jìn)行分類1.按骨折部位分類(1).骨盆邊緣撕脫性骨折 髂前上棘 髂前下棘 坐骨結(jié)節(jié) 髂翼骨折.髂骨翼骨折1.按骨折部位分類(

8、3)、骶尾骨骨折骶骨骨折 骶骨分三個(gè)區(qū)尾骨骨折 1.按骨折位置與數(shù)量分類 (4).骨盆環(huán)骨折雙側(cè)恥骨上、下支骨折一側(cè)恥骨上、下支骨折并恥骨聯(lián)合分離恥骨上、下支骨折并骶髂關(guān)節(jié)脫位恥骨上、下支骨折并髂骨骨折髂骨骨折并骶髂關(guān)節(jié)脫位恥骨聯(lián)合分離并骶髂關(guān)節(jié)脫位1.按骨折部位分類 輕度恥骨聯(lián)合分離 輕度骶髂關(guān)節(jié)分離 1.按骨折部位分類 髂骨骨折 閉孔環(huán)骨折2.按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類Tile分型 ：分A,B,C三型不常用 2.按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類(TILE分類)A型 穩(wěn)定骨折（后弓完整 ） A1撕脫損傷 A2 直接暴力引起的髂骨翼骨折或前弓骨折 A3 骶尾部橫骨折B型 部分穩(wěn)定型（后弓不完全損傷） B1 翻書(shū)

9、樣損傷（外旋） B2 側(cè)方加壓損傷（內(nèi)旋） B2-1同側(cè)前方或后方損傷 B2-2 對(duì)側(cè)（桶柄樣）損傷 B3雙側(cè)C型 不穩(wěn)定型（后弓完全損傷） C1 單側(cè) C1-1 髂骨骨折 C1-2 骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位 C1-3 骶骨骨折 C2 雙側(cè) 一側(cè)為B型 一側(cè)為C型 C3 雙側(cè)均為C型 B1B2-1C 3.按暴力的方向分類（Young）(1)側(cè)方擠壓損傷（lateral compression,LC骨折） LC-型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼壓縮骨折 3.按暴力的方向分類（Young） LC-型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼壓縮骨折及髂骨骨折 3.按暴力的方向分類（Young） LC-型：恥骨支橫形骨折，

10、同側(cè)骶骨翼壓縮骨折;髂骨骨折，對(duì)側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶斷裂及對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離 3.按暴力的方向分類（Young）(2)前后擠壓損傷（antero-posterior compression,APC骨折） APC-型：恥骨聯(lián)合分離 3.按暴力的方向分類（Young）APC-型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前方韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)輕度分離3.按暴力的方向分類（Young）APC-型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前后方韌帶均斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離 3.按暴力的方向分類（Young）(3)垂直剪切損傷（ vertical shear,VS 骨折）恥骨聯(lián)合

11、分離或恥骨支垂直型骨折，骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)完全脫位，半個(gè)骨盆向前上方或后上方移位 3.按暴力的方向分類（Young）(4)暴力來(lái)自混合方向（ combined mechanical,CM骨折）如LC/VS，或LC/APC，型骨折與VS骨折最為嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)一、暴力外傷史二、嚴(yán)重多發(fā)傷，低血壓和休克常見(jiàn)三、體征：1.骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)（+） 2.肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱，劍突與雙側(cè)髂前上棘之間的距離不等，臍與兩側(cè)內(nèi)踝尖端距離不等。 3.會(huì)陰部淤斑恥骨、坐骨骨折影像學(xué)檢查X線檢查CT檢查CT三維重建X線平片骨盆前后位骨盆入口位和出口位CT和三維CT合并癥1.腹膜后血腫2.盆腔臟器損傷 包

12、括尿道及膀胱損傷 直腸、肛管及陰道損傷3.神經(jīng)損傷4.脂肪栓塞與靜脈栓塞骨盆骨折急救處理1.監(jiān)測(cè)血壓、脈搏2.快速建立靜脈通道：輸血、補(bǔ)液3.完善檢查：X、CT檢查4.囑病人排尿，檢查泌尿系有無(wú)損傷5.診斷性腹腔穿刺6.超聲波檢查治療措施1.治療復(fù)合傷2.重度骨盆骨折送ICU3.骨盆骨折本身的處理骨盆骨折本身的處理骨盆邊緣性骨折:臥床休息3-4周骶尾骨骨折:不穩(wěn)定者骶骨棒內(nèi)固定穩(wěn)定骶骨：臥床休息3-4周，尾骨：手法復(fù)位恥骨聯(lián)合分離:輕者：骨盆兜懸吊固定重者：手術(shù)骨盆環(huán)聯(lián)合骨折:手術(shù)復(fù)位、固定骨盆骨折的處理骨盆外固定器的應(yīng)用:可使骨折端穩(wěn)定、控制出血、減輕疼痛，有利于搶救治療骨盆鉗和外固定架骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板髖臼骨折Acetubalur fracture解剖概要損傷機(jī)制和病理LETOURNEL 分型五種基本類型a)后壁 b)后柱 c) 前壁 d) 前柱 e) 橫骨折LETOURNEL 分型五種復(fù)合類型后壁加后柱 b