1、規(guī)范使阿司匹林課件規(guī)范使阿司匹林課件心腦血管事件是全球首要死亡原因暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15-59歲60歲以上 78.3萬(wàn) 133.2萬(wàn) 468.9萬(wàn) 582.5萬(wàn)2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/心腦血管事件是全球首要死亡原因暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病 2002年中國(guó)因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬(wàn)人 因卒中死亡人數(shù)為165.3萬(wàn)人全球第2全球第1心腦血管事件是中國(guó)首要死亡原因WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/ 2002年中國(guó)全球第2全球第1心腦血管事件是中國(guó)首要死

2、亡觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力衛(wèi)生部副部長(zhǎng)高強(qiáng)在2004北京國(guó)際心血管病論壇的講話(huà)觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病奪去生命上醫(yī)醫(yī)未病之病重在預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，改善高危因素： 卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majid ezzati. Lancet; 2003.上醫(yī)醫(yī)未病之病重在預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病土壤血栓形成心腦血管事件共同發(fā)病土壤阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成細(xì)胞膜磷脂花生四烯

3、酸內(nèi)過(guò)氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收縮平滑肌細(xì)胞增生刺激阿司匹林環(huán)氧化酶PGI2抑制促進(jìn)血管內(nèi)皮血小板TXA2作用機(jī)制阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)阿司匹林預(yù)防心血管疾病的其他作用阿司匹林改善內(nèi)皮功能-它可調(diào)節(jié)血管壁張力，避免潛在的血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的沉積阿司匹林可促進(jìn)血小板-中性粒細(xì)胞的相互作用阿司匹林可作為抗氧化劑來(lái)保護(hù)組織免受自由基的損害阿司匹林可通過(guò)抗炎、抗感染作用來(lái)保護(hù)血管阿司匹林預(yù)防心血管疾病的其他作用阿司匹林改善內(nèi)皮功能-藥代動(dòng)力學(xué)口服后吸收迅速、完全。在胃內(nèi)已開(kāi)始吸收，在小腸上部可吸收大部分。約3040分鐘血漿濃度達(dá)高峰。阿司匹林的蛋白

4、結(jié)合率為65%-90%。半衰期為15-20分鐘；半衰期長(zhǎng)短取決于劑量的大小和尿液pH值，一次服用小劑量時(shí)約為2-3小時(shí)；大劑量時(shí)可達(dá)20小時(shí)以上，反復(fù)用藥時(shí)可達(dá)5-18小時(shí)。阿司匹林很快在血循環(huán)中消失，但一旦作用于血小板，其對(duì)環(huán)氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。停用阿司匹林后需56天才能使患者50的血小板功能恢復(fù)正常。 阿司匹林在胃腸道、肝及血液內(nèi)大部分很快分解為水楊酸鹽，然后在肝臟代謝。代謝物主要為水楊尿酸及葡萄糖醛酸結(jié)合物，小部分氧化為龍膽酸。阿司匹林以游離的水楊酸從腎臟排泄。 藥代動(dòng)力學(xué)口服后吸收迅速、完全。在胃內(nèi)已開(kāi)始吸收，在小腸上部阿司匹林：副作用 1、主要是胃腸道反應(yīng)較常

5、見(jiàn)如惡性、嘔吐、上腹部不適或疼痛。 2、過(guò)敏反應(yīng):高敏的患者，應(yīng)禁用阿司匹林。支氣管痙攣性過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難或哮喘、胸悶；皮膚過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等。 3、 在惡液質(zhì)和有嚴(yán)重肝病患者中也應(yīng)慎用。 4、出血副作用: 有活動(dòng)型潰瘍病患者，應(yīng)慎用阿司匹林。胃腸道出血或潰瘍，常見(jiàn)于服用大劑量者如果患者有潰瘍出血史，腸道阿司匹林栓可安全應(yīng)用 ；另一個(gè)潛在的危險(xiǎn)是可能有外科出血。 阿司匹林：副作用 1、主要是胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)如惡性、阿司匹林的安全性問(wèn)題 阿司匹林的不良事件 （n=9586例，325mg/d13年）0.3635血小板減少0.7168消化道出血0.2120中性粒細(xì)胞

6、減少0.4341顱內(nèi)出血1.55149異常出血0.099肝功能異常0.1111腹瀉1.23118消化不良/惡心/嘔吐0.1010潮紅%例數(shù)%例數(shù)阿司匹林的安全性問(wèn)題 阿司匹林的不良事件 （n=9586例，阿司匹林的應(yīng)用劑量 1、推薦為長(zhǎng)期預(yù)防及治療心血管疾病阿司匹林75150mg被心血管指南的最佳劑量，首次用量可為325mg。 2、不穩(wěn)定性心絞痛急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150mg/d 維持治療。 3、AMI的急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以

7、達(dá)到迅速吸收的目的。3天后改為小劑量50150mg/d維持。阿司匹林的應(yīng)用劑量 1、推薦為長(zhǎng)期預(yù)防及治療阿司匹林應(yīng)用適應(yīng)證肯定有效急性心肌梗塞心肌梗塞后的二級(jí)預(yù)防心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù) (PTCA,冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù))TIA, PRIND 及中風(fēng)后的二級(jí)預(yù)防中風(fēng)后的即刻治療透析患者的動(dòng)靜脈瘺阿司匹林應(yīng)用適應(yīng)證肯定有效阿司匹林應(yīng)用適應(yīng)證長(zhǎng)期獲益 冠心病的一級(jí)預(yù)防房顫外周動(dòng)脈阻塞性疾病深靜脈血栓形成機(jī)械瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓栓塞阿司匹林應(yīng)用適應(yīng)證長(zhǎng)期獲益 阿司匹林在冠心病的指南中的地位總結(jié)小劑量阿司匹林可降低冠心病高?；颊叩陌l(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性2002AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南

8、2002AHA心血管和卒中一級(jí)預(yù)防指南2003歐洲心血管病預(yù)防指南阿司匹林可減少有冠心病患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)2002AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛診斷治療建議2003歐洲心血管病預(yù)防指南1999AHA急性心梗指南阿司匹林是冠心級(jí)預(yù)防最重要的藥物或標(biāo)準(zhǔn)治療，尚無(wú)其他抗血小板藥物優(yōu)于阿司匹林2002AHA穩(wěn)定性心絞痛治療指南1999AHA急性心梗指南中國(guó)急性心梗診療指南介入治療前、后應(yīng)用阿司匹林減少心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，2001年ACC/AHA 經(jīng)皮冠脈介入指南2002中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和心梗，首先用阿司匹林150-300（325)mg，然后改為50-

9、150mg繼續(xù)服用1999AHA急性心梗指南中國(guó)急性心梗診療指南中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛診斷治療建議小劑量阿司匹林（75-160mg)可用于冠心病的一級(jí)預(yù)防2002AHA心血管和卒中一級(jí)預(yù)防指南2003歐洲心血管病預(yù)防指南阿司匹林在冠心病的指南中的地位總結(jié)小劑量阿司匹林可降低冠心病阿司匹林預(yù)防血管事件的試驗(yàn)結(jié)果(145項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，10萬(wàn)例患者，其中約有1.1萬(wàn)例心臟病和卒中)不同臨床分組血管事件減少既往有心梗病史的患者11項(xiàng)試驗(yàn)25急性心梗患者9項(xiàng)試驗(yàn)29既往有卒中或TIA18項(xiàng)試驗(yàn)22有其他高危因素患者104項(xiàng)試驗(yàn)32不同結(jié)果中血管事件減少非致死性心梗的減少122項(xiàng)試驗(yàn)34非致死性卒中的減少1

10、24項(xiàng)試驗(yàn)25所有血管性死亡的減少144項(xiàng)試驗(yàn)17所有原因死亡的減少144項(xiàng)試驗(yàn)16不同患者分組血管事件的相對(duì)減少男性和女性相似 年老與年輕相似高血壓和正常血壓相似糖尿病與非糖尿病 相似阿司匹林預(yù)防血管事件的試驗(yàn)結(jié)果(145項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，10所有患有冠狀動(dòng)脈疾病以及 動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者阿司匹林美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）歐洲心臟病協(xié)會(huì)歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH/ESC)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)阿司匹林被多個(gè)學(xué)會(huì)推薦用于冠心病的二級(jí)預(yù)防所有患有冠狀動(dòng)脈疾病以及阿司匹林美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）歐洲心有急性心肌梗塞病史的患者中僅有50能夠正規(guī)服用阿司匹林2在心血管疾病

11、預(yù)防中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足未服阿司匹林服用阿司匹林 262002年冠狀動(dòng)脈疾病患者在心血管疾病預(yù)防中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足未服阿司匹林服用阿司匹林 阿司匹林抵抗問(wèn)題臨床中一小部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林無(wú)明顯效果, 故提出此問(wèn)題目前尚無(wú)準(zhǔn)確的定義出現(xiàn)阿司匹林抵抗問(wèn)題的確切機(jī)理不十分清楚阿司匹林抵抗的發(fā)生率為5-10%，一般發(fā)生率為5.2%阿司匹林抵抗問(wèn)題臨床中一小部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林無(wú)明 1、干預(yù)原則:要考慮到阿司匹林的用量方法是否合適。 2、注意患者個(gè)體差異血小板更新快的可考慮大劑量給。 3、選用氯吡格雷，以減少抵抗現(xiàn)象 。 4、患者個(gè)體的COX-1對(duì)阿司匹林是否敏感的問(wèn) 題。 5、巨噬細(xì)胞中

12、COX-2也應(yīng)成為干預(yù)的目標(biāo)。 阿司匹林抵抗干預(yù)原則 1、干預(yù)原則:要考慮到阿司匹林的用量方法是否合適。阿22,071名男性醫(yī)師既往無(wú)心肌梗死、卒中、TIA病史隨機(jī)化分組0 隨訪(fǎng)期 60.2月研究設(shè)計(jì)阿司匹林組：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日安慰劑組：n=11,034; 1次/隔日一級(jí)預(yù)防研究?jī)?nèi)科醫(yī)生健康研究試驗(yàn)藥物包裝22,071名隨機(jī)化分組0 隨訪(fǎng)Physicians Health Study 高質(zhì)量的臨床研究一項(xiàng)高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究研究對(duì)象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪(fǎng)率極高：事件隨訪(fǎng)率99.7%，死亡隨訪(fǎng)率100%威尼斯希臘在世界每個(gè)角落，都隨身攜帶、

13、服用研究藥物Physicians Health Study 高質(zhì)量的Physicians Health Study 阿司匹林顯著降低健康男性首次心肌梗死危險(xiǎn) 首次心肌梗死 44 首次致死性心肌梗死 66P65歲的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295首次心腦血管事件危險(xiǎn)降低 26% (p=0.008)心肌梗死危險(xiǎn)降低 34% (p=0.04)缺血性卒中危險(xiǎn)降低 30% (p=0.05)Womens Health Study 阿司匹林使老年女PHS和WHS阿司匹林降低健康人群心腦血管事件危險(xiǎn) 阿司匹林可使健康男性 首次心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低44 阿司匹林可使健康女性 首次缺

14、血性卒中危險(xiǎn)降低24% 阿司匹林可使健康老年女性雙重受益 首次心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低34 首次缺血性卒中危險(xiǎn)降低30% 小劑量阿司匹林的出血性卒中 及胃腸道不良事件發(fā)生率與安慰劑無(wú)差異結(jié)論P(yáng)HS和WHS阿司匹林降低健康人群心腦血管事件危險(xiǎn) 阿司匹一級(jí)預(yù)防指南10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于6的患者推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d作為一級(jí)預(yù)防用藥 美國(guó)預(yù)防特別工作組（ U.S. PSTF ）對(duì)于有中等冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者（10年風(fēng)險(xiǎn)大于等于10）推薦使用阿司匹林75-160mg/d 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于10的患者推薦長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d作為一級(jí)預(yù)防用藥

15、 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA ）Chest. 2004;126:609S-626S.一級(jí)預(yù)防指南10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于6的患者推薦長(zhǎng)期使用對(duì)如何評(píng)估10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法：滿(mǎn)足下列條件的人群10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)多在10以上男性：40歲以上，合并下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者女性：50歲以上，合并下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者 *吸煙 *高血壓 * 血脂異常 *糖尿病 *肥胖（BMI25） *冠心病家族史（男性55歲，女性65歲以下冠心病史）如何評(píng)估10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法：滿(mǎn)足下列條件的人群10年 10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)10的人群或合并 下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者： 血脂紊亂、吸煙、肥胖、50歲、 早發(fā)心血管疾病家族史

16、（男55歲、女65歲)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 2005 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75100mg/d）進(jìn)行一級(jí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防高血壓患者 血壓控制滿(mǎn)意（150/90 mmHg），同時(shí)有下列情況之一者年齡在50歲以上具有靶器官損害、包括血漿肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 2005 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性

17、心血管疾病中的臨床應(yīng)用 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2型糖尿病患者，40歲以上，同時(shí)具有下列因素之一 有早發(fā)冠心病家族史（男55歲、女65歲)；吸煙；高血壓； 超重與肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂異常建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 2005 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75100mg/d）進(jìn)行一級(jí)阿司匹林心血管事件二級(jí)預(yù)防研究ATC薈萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet

18、 therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治療預(yù)防高?；颊咚劳?、心肌梗死及卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)協(xié)作薈萃分析阿司匹林心血管事件二級(jí)預(yù)防研究ATC薈萃分析ATC薈萃分析阿司匹林顯著降低既往心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn)P值 0.001 0.002 0.0006 0.02 校正后的血管事件發(fā)生率阿司匹林安慰劑阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低 25%ATC薈萃分析阿司匹林顯著降低既往心肌梗死患者的血管事件危阿司匹林顯著降低急性心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn)P值 0.001

19、 0.02 0.001 0.001 校正后的血管事件發(fā)生率阿司匹林安慰劑阿司匹林使心腦血管事件危險(xiǎn)降低 30%阿司匹林顯著降低急性心肌梗死患者的血管事件危險(xiǎn)P值 0阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌急性冠脈綜合征阿司匹林初始劑量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期應(yīng)用。 慢性穩(wěn)定型心絞痛、既往心肌梗死阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d），長(zhǎng)期應(yīng)用

20、阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)急性冠脈綜合征慢性穩(wěn)定型心絞痛、既往心肌梗死阿司匹林在動(dòng)脈硬冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長(zhǎng)期服用擇期PCI建議阿司匹林口服100-300mg/d預(yù)處理2-3d 術(shù)后阿司匹林100300 mg/d繼續(xù)長(zhǎng)期服用 阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)擇期PCI阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病冠心病合并糖尿病患者建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林100mg/d（75-100mg/d） 外周血管疾病慢性肢體缺血患者無(wú)論是否接受介入治療，頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)論是否接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，建議長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期服用阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)冠心病合并糖尿病患者外周血管疾病阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管 心房顫動(dòng) 建議阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)的中低?；颊呋虿灰藨?yīng)用華法令的高?；颊?瓣膜置換術(shù)后 所有植入機(jī)械瓣膜者同時(shí)合并有其他危險(xiǎn)因素，如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低等，建議華法林同