1、呼吸功能的監(jiān)測-昆醫(yī)附一院急診科；急診、危重病醫(yī)學(xué)教研室李濤呼 吸（Respiration）概念：是給全身組織輸送氧氣并排除二 氧化碳的過程。它包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)： 外呼吸 氣體在血液中的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸呼吸功能監(jiān)測的目的1，對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價(jià)。2，對呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷。3，掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計(jì)和調(diào)整治療方案。4，對呼吸治療的有效性作出合理的評價(jià)。一、 肺功能監(jiān)測一、通氣功能監(jiān)測二、換氣功能監(jiān)測一、通氣功能監(jiān)測靜態(tài)肺容量動態(tài)肺容量小氣道功能監(jiān)測死腔率（dead space fraction，VD/VT）動脈血二氧化碳分壓（PaC2O）呼氣末二氧化碳

2、（PETC2O）靜態(tài)肺容量潮氣量（tidal volume，VT）補(bǔ)吸氣量（inspiratory reserve volume，IRV）補(bǔ)呼氣量（expiratory reserve volume，ERV）殘氣量（residual volume，RV ）深吸氣量（inspiratory capacity，IC）功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）肺活量（vital capacity，VC）肺總量（total lung capacity，TLC）7肺容量監(jiān)測VT：正常值8-12ml/kgVE：VT f，正常值6-8L/min，f：12-20次/minF

3、RC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%-40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60-80 ml/kg殘氣量（RV）概念和正常范圍生理作用臨床意義：增高 減少RV/TLC評價(jià)肺氣腫的嚴(yán)重程度： 20-35%正常； 36-45%輕度肺氣腫； 46-55%中度肺氣腫； 56% 重度肺氣腫。功能殘氣量（FRC）概念：ERV+RV正常成年男性2300毫升，女性2600毫升。生理作用和臨床意義： FRC在呼吸氣體交換過程中，緩沖肺泡氣體分壓的變化，減少通氣間歇時(shí)對肺泡內(nèi)氣體交換的影響，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小和塌陷。肺活量（VC）概念：男性3.5L，女性2.4L。臨床意

4、義實(shí)測VC/預(yù)測VC（%）判斷限制性通氣功能障礙的程度。局限性動態(tài)肺容量動態(tài)肺容量為單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。分鐘通氣量(minute ventilztion,V)分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)用力肺活量(forced vital capacity,FVC)最大呼氣中段流量(maximal midexpiratory flow ,MMEF)最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)流量-容積環(huán)(F-V環(huán))分鐘通氣量和肺泡分鐘通氣量分鐘通氣量=VT x R

5、R分鐘肺泡通氣量=（VT-VD）x RR分鐘通氣量正常值6-8L/min，10-12L/min提示過度通氣，3-4 L/min則通氣不足。分鐘肺泡通氣量正常值4.2 L/min，反映肺真正的氣體交換。用力肺活量（FVC）概念： FVC，F(xiàn)EV，F(xiàn)EV 1.0 ，F(xiàn)EV 2.0， FEV 3.0正常值 FEV 1.0 2.83L，F(xiàn)EV 2.0 3.30L， FEV 3.0 3.41LFEV 1.0 %為83%，F(xiàn)EV 2.0為96%， FEV 3.0為99%臨床意義判斷較大氣道的阻塞性病變，其中FEV 1.0 和 FEV 1.0 %VC意義更大。最大呼氣中段流量（MMEF或FEF25%-75%

6、）概念正常值： 男性3.36 L/s，女性2.28 L/s臨床意義： 是反映小氣道通暢程度的指標(biāo)最大呼氣流速-容積曲線（MEFV曲線或F-V曲線）概念正常值 實(shí)測值/預(yù)測值300 mmHg70%,手術(shù)無禁忌；50-69%應(yīng)嚴(yán)格考慮；30-49%應(yīng)盡量保守或避免；30%者禁忌手術(shù)。（四）研究麻醉手術(shù)對病人呼吸功能的影響 通過對呼吸功能監(jiān)測可對呼吸功能不全作出早期診斷和治療，并指導(dǎo)麻醉手術(shù)方案的改進(jìn)，有利于提高圍術(shù)期病人的安全性。呼吸治療中的應(yīng)用（一）指導(dǎo)機(jī)械通氣的實(shí)施1、指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用與撤離2、指導(dǎo)通氣模式的選擇3、評價(jià)機(jī)械通氣對肺功能的影響（二）評價(jià)呼吸治療的效果 ICU病人呼吸功能的監(jiān)測呼

7、吸監(jiān)測的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥.將血?dú)夥治雠c肺功能測定相互結(jié)合用于呼吸監(jiān)測具有重要的實(shí)用價(jià)值,也是一個(gè)需要加以重視的問題.能夠在床邊測定的指標(biāo)最適合于危重患者的監(jiān)測，64呼吸功能監(jiān)測對象神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)或需機(jī)械通氣者準(zhǔn)備脫機(jī)者血?dú)夥治鲞M(jìn)行性惡化者65呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣功能的監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分鐘通氣量、死腔量/潮氣量、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓氧合功能監(jiān)測動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、肺泡動

8、脈氧分差呼吸機(jī)械功能的監(jiān)測肺活量、最大吸氣力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸功66臨床表現(xiàn) 呼吸頻率 咳嗽力度 呼吸節(jié)律 紫紺 呼吸窘迫 神志 氣道通暢程度 胸部叩聽診、胸片 呼吸功能監(jiān)測常用指標(biāo)血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)動脈血?dú)忾g歇性或連續(xù)性經(jīng)皮監(jiān)測PaO2，PaCO2動脈血氧飽和度（SaO2）氧氣交換效率呼出氣CO2肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積（包括VT、VE、VC、FRC）氣道壓力（Paw）肺順應(yīng)性（Cl）與氣道阻力（Raw）呼吸肌功能（MIP、MEP）呼吸形式監(jiān)測68臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實(shí)

9、時(shí)監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變 血?dú)獗O(jiān)測69動脈血?dú)夥治鯬aO2：正常值為80-100 mmHgPaO2 80 mmHg 正常PaO2 80 mmHg 低氧血癥PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 50 mmHg 發(fā)紺PaO2 40 mmHg 重度缺氧PaO2 20 mmHg 組織攝取氧障礙70PaO2降低的原因吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動脈靜脈分流增加氧耗量增加71PaO2測定的意義確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時(shí)FiO20.4而PaO2仍50 mmHg，則應(yīng)采用PEEP72動脈血氧飽和度（SaO2）單位Hb含氧的百分?jǐn)?shù)SaO2 = 實(shí)際Hb02/最大氧合

10、能力正常值 95%-98%臨床意義同PaO2 73經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測 SpO2是利用紅外線的測試原理測定末梢組織中的氧合血紅蛋白含量，間接反應(yīng)SaO2和PaO2，可以持續(xù)監(jiān)測。SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)0.75(任何FiO2)肺內(nèi)分流時(shí)PaO2/PAO278監(jiān)測Paw的意義指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用評估胸肺彈性回縮力評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評估心血管承受的壓力79氣道峰壓（PIP）機(jī)械通氣時(shí)患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所要克服的阻力正常

11、值9-16 cmH2O40 cmH2O易致氣壓傷升高原因咳嗽分泌物堵塞管道扭曲呼吸機(jī)與患者自主呼吸不協(xié)調(diào)80吸氣末正壓（平臺壓）吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5-13 cmH2O有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)81呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過高時(shí)影響心輸出量82內(nèi)源性PEEP(PEEPi)患者自身因素或機(jī)械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機(jī)制：Raw、CL、呼氣氣流受限、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置對機(jī)體的影響：對血流動力學(xué)的影響，對CL計(jì)算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功對策：延長呼氣時(shí)間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生

12、量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴(kuò)張劑機(jī)械通氣基本原理和力學(xué)機(jī)制順應(yīng)性 順應(yīng)性增加，潮氣量增多氣道阻力 阻力增多，潮氣量減少氣道壓力 順應(yīng)性和阻力增加，壓力升高流速和時(shí)間常數(shù) 兩者決定潮氣量可見：無論自發(fā)呼吸或機(jī)械通氣，潮氣量與氣道壓力、呼吸阻力及順應(yīng)性有關(guān)。觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)如何評估機(jī)械通氣患者的呼吸狀況有呼吸窘迫時(shí): 斷開呼吸機(jī),使用人工球囊 檢察管路+呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測 吸痰 若為氣胸或氣道阻塞,需要立即解決無呼吸窘迫時(shí): 找出警報(bào)的訊息呼吸機(jī)發(fā)出警報(bào)的處理血?dú)夥治?2022/9/1087內(nèi)容生理

13、學(xué)基礎(chǔ)血?dú)夥治鼋庾x混合失衡示例2022/9/1088+H20CO2+HCO3-H+H2CO3酸堿平衡2022/9/1089+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal H+ = 40 nmol/lpH = - log H+ = 7.42022/9/1090+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal PaCO2 = 5.3 kPa2022/9/1091+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLAR VENTILATIONNormal PaCO2 = 5.3 kPa2022/9/1092+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal HCO3- = 22-26 m

14、mol/l2022/9/1093+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLAR VENTILATIONRENAL HCO3- HANDLINGNormal HCO3- = 22-26 mmol/lClick here to continue tutorial2022/9/1094動脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2022/9/1095動脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2022/9/1096動脈血?dú)夥治鼋庾x氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2

15、HCO3-Base excessSaturation2022/9/1097氧合什么是 PaO2?氧供是否充足？ABG 的結(jié)果是否與氧飽和度探頭相一致?pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2022/9/1098氧合吸入空氣時(shí)正常 PaO2 (FiO2 = 21%) 是 12-13.3 kPa ; 隨年齡的增長有小的遞減低于此值視為低氧血癥吸空氣時(shí)PaO2 6.7 kPa = 呼吸衰竭PaO2 應(yīng)隨 FiO2增加而增加如果 PaO2 =13.3 kPa但是吸入的是60% O2并不正常解讀 ABG時(shí)，需要知道FiO22022/9/1099氧合核對 ABG 結(jié)果和

16、血氧飽和度探頭顯示是否一致若不相符:探頭是否有問題 (低灌注? etc)血?dú)夥治鍪欠裼袉栴} (靜脈血?)2022/9/10100氧合 PO2 是否低于預(yù)期?計(jì)算 A-a 變化率以便了解PO2 低是因?yàn)?肺泡 PO2低肺結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致通氣障礙2022/9/10101氧合PAO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO22022/9/10102氧合PAO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO22022/9/10103氧合P

17、AO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:正常情況下肺泡和動脈血氧分壓只有很小的差值 (1.33kPa). 由于CO2 堆積擠占氧氣空間可導(dǎo)致低通氣. 正常的肺可以使氧氣正常地彌散入血。這提示彌散不足。如果出現(xiàn)限制氧氣彌散的問題，氧分壓差值將會變大. 肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO22022/9/10104氧合PAO2 = 94.8 x FIO2 PaCO2 x 1.25肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a) PO2 = PAO2 - PaO2ExamplesContinue tutorial2022/9/10105酸堿平衡酸血癥

18、或堿血癥?正常 pH = 7.38 7.42酸血癥 7.422022/9/10106酸堿平衡原發(fā)問題是呼吸性的還是代謝性的?注意 PaCO2正常PaCO2 = 5.3 kPa2022/9/10107酸堿平衡原發(fā)問題是呼吸性的還是代謝性的?注意 HCO3-正常HCO3- = 24 mmol/l2022/9/10108Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespi

19、ratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosisClick to continue with tutorial2022/9/10109Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHigh( 6 kPa)Normal/high( 24 mmol/l)Respiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetaboli

20、c alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32022/9/10110Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLow( 4.5 kPa)Low( 23 mmol/l)Metabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32022/9/10111Is there

21、Is the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLow( 6 kPa)High( 24 mmol/l)Metabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32022/9/10113如果存在呼吸問題 是呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒?急性的還是慢性的?是否存在腎代償?pH 變化是否達(dá)到預(yù)期?碳酸氫根變化如何?2022/9/10114pH and HCO3- 變化 2022/9/10115急性呼

22、吸問題2022/9/10116早期腎臟對呼吸的代償2022/9/10117晚期腎臟對呼吸的代償2022/9/10118pH and HCO3- 變化Take time to review the table then click to continue2022/9/10119原發(fā)于呼吸的酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒Click to return to tutorial2022/9/10120BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall

23、呼吸性酸中毒2022/9/10121BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/9/10122BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/9/10123BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeu

24、romuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/9/10124BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/9/10125BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中

25、毒2022/9/10126BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒 2022/9/10127BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/9/10128BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromu

26、scular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/9/10129BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2022/9/10130呼吸性堿中毒嚴(yán)重的 CNS 病變(CNS 出血) 藥物 (水楊酸鹽, 孕酮) 懷孕 (尤其是前3月) 肺順應(yīng)性降低 (肺間質(zhì)病變) 肝硬化 焦慮Click to return to causes2022/9/10131如

27、果原發(fā)問題是代謝性的酸中毒還是堿中毒?關(guān)于代謝性酸中毒的依據(jù)?堿剩余/缺乏有無呼吸代償?并發(fā)情況?2022/9/10132代謝性酸中毒陰離子間隙情況?堿剩余/缺乏的情況是否有呼吸代償?Click to return to tutorial2022/9/10133陰離子間隙陰離子間隙是陰離子和陽離子之間的人造差值.實(shí)際上在電離度上是中性的Anion Gap = Na+ Cl- - HCO3- Na+ + unmeasured cations = Cl- + HCO3- + unmeasured anionsunmeasured anions - unmeasured cations = Na+

28、- (Cl- + HCO3-) 2022/9/10134陰離子間隙Anion Gap = Na+ ( Cl- + HCO3- ) unmeasured anions - unmeasured cations = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) CationsAnionsNa+HCO3-K+Chloride-Ca2+Protein (albumin)Mg2+ Organic acidsPhosphatesSulphates2022/9/10135陰離子間隙正常 anion gap = 12 mmol/l144 ( 108 + 24 ) = 12 Na+ ( Cl- + HCO3- )

29、 = Anion Gap Na+2022/9/10136陰離子間隙增大型酸中毒如果某種有機(jī)酸在血清中異常堆積 (eg 乳酸, 酮體 etc) 將會替代 HCO3- HCO3-的減少將使陰離子間隙增大Link to causes of anion gap acidosisContinue with tutorial 2022/9/10137陰離子間隙正常型酸中毒如果存在HCO3- 的丟失(消化道或腎臟) Cl 將會增加而陰離子間隙將不會變化如果出現(xiàn)藥源性的Cl 增加, HCO3- 將會減少而陰離子間隙不會改變.Link to causes of non-anion gap acidosis202

30、2/9/10138陰離子間隙增加型酸中毒乳酸性酸中毒 休克嚴(yán)重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴(yán)重 膿毒血癥 酮癥酸中毒 糖尿病, 酒精酒精中毒或藥物過量 甲醇, 乙烯乙二醇, paraldehyde, 水楊酸鹽腎衰 (晚期)Non-anion gap acidosis 2022/9/10139陰離子正常型酸中毒消化道丟失 HCO3-腹瀉胰膽管引流腎臟丟失 HCO3- 代償呼吸性堿中毒 腎小管酸中毒 腎臟低灌流碳酸氫酶抑制劑 (acetazolamide)其他: HCl 或 NH4Cl 注射, 氯氣吸入 Return to tutorial 2022/9/10140堿剩余/缺乏假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下 (temp 3

31、7oC, PaCO2 = 5.3 kPa, pressure 1 atm)，使1升血液中pH值保持正常需要加入的酸或堿的量衡量酸堿失衡中的代謝因素正常: -2 to +2 mmol/lBE 在代謝性堿中毒時(shí)是正值 (或呼吸性酸中毒代償時(shí))BE 在代謝性酸中毒時(shí)是負(fù)值 (或呼吸性堿中毒代償時(shí))對治療的評估很有幫助.Return to tutorial 2022/9/10141代謝性酸中毒是否有呼吸代償?pH改變后迅速出現(xiàn)代謝性酸中毒可以用Winters 公式計(jì)算PaCO2 在計(jì)算結(jié)果范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2022/9/10142Winters 公式:Expected PaCO2 = (1

32、.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133Link to examples2022/9/10143使用Winters 公式:一代謝性酸中毒患者 HCO3- =10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Click to continue2022/9/10144使用 Winters 公式:如果實(shí)際 PaCO2 小于2.8 kPa 伴有 呼吸性堿中毒Click to continue一代謝性酸中毒患者 HCO3-

33、 =10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2022/9/10145使用 Winters 公式:如果 PaCO2 大于 3.3 kPa 說明伴有 呼吸性酸中毒Return to tutorial一代謝性酸中毒患者 HCO3- =10 mmol/l. 預(yù)期PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍

34、之外說明合并呼吸性酸堿失衡2022/9/10146代謝性堿中毒是否存在呼吸代償?pH變化后迅速出現(xiàn)無法完全輕易地預(yù)言代謝性堿中毒; 很少 PaCO2 7 kPa提示性公式:預(yù)期 PaCO2 = 0.8 kPa 每10 mmol/l in HCO3-2022/9/10147代謝性酸堿失衡的原因代謝性酸中毒代謝性堿中毒Click to continue tutorial2022/9/10148陰離子間隙增大型酸中毒乳酸中毒 休克嚴(yán)重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴(yán)重膿毒血癥 酮癥酸中毒糖尿病, 酒精酒精中毒或藥物過量甲醇, 乙烯乙二醇, paraldehyde, 水楊酸鹽腎衰 (晚期)Non-anion ga

35、p acidosis 2022/9/10149陰離子間隙正常型酸中毒消化道丟失 HCO3-腹瀉胰膽管引流Urinary diversion腎丟失 HCO3- 呼吸性堿中毒的代償 腎小管酸中毒 腎臟低灌流碳酸酐酶抑制劑 (acetazolamide)其他: HCl 或NH4Cl 注射, Cl 氣吸入 Return to causes 2022/9/10150代謝性堿中毒容量不足 (嘔吐, 過度利尿, 腹水) 低鉀血癥 堿攝取過量 (bicarbonate) 糖或鹽皮質(zhì)激素過量Bartters 綜合征Return to causes2022/9/10151混合型酸堿失衡較難判斷預(yù)期校正酸堿平衡圖示

36、例2022/9/10152Primary changeCompensatory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected fall in HCO3-Metabolic acidosisFall

37、in HCO3-Fall in PaCO21. Winters formula for expected PaCO2 2. Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21. Difficult to predict; use suggested formulaIf the correction is NOT as expected there is another disturbance.2022/9/10153pH and HCO3- 變化Return to expected

38、 corrections2022/9/10154預(yù)期校正Primary changeCompensatory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected fall in HCO3-Metaboli

39、c acidosisFall in HCO3-Fall in PaCO21. Winters formula for expected PaCO2 2. Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21. Difficult to predict; use suggested formulaIf the correction is NOT as expected there is another disturbance.2022/9/10155預(yù)期校正Primary change

40、Compensatory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1. pH change consistent with PaCO22. Calculate expected fall in HCO3-Metabolic acidosisFall in HCO3-Fall in PaCO21. Win

41、ters formula for expected PaCO2 2. Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21. Difficult to predict; use suggested formulaIf the correction is NOT as expected there is another disturbance.2022/9/10156呼吸代償 在代謝性堿中毒時(shí)是不完全的; 很少達(dá)到 PaCO2 7 kPa提示性公式:預(yù)期 PaCO2 = 0.8 kPa

42、 per 10 mmol/l in HCO3-Return to expected corrections2022/9/10157Winters 公式:預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133Click to continue2022/9/10158使用Winters 公式:一代謝性酸中毒患者 HCO3- = 10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Click to conti

43、nue2022/9/10159使用 Winters 公式:如果 PaCO2 小于 2.8 kPa 提示存在呼吸性堿中毒Click to continue一代謝性酸中毒患者 HCO3- =10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2022/9/10160使用Winters 公式:如果 PaCO2 大于 3.3 kPa 提示呼吸性酸中毒一代謝性酸中毒患者 HCO3- - 10 mmol/l. 預(yù)期 PaCO2 = (1.5

44、 x HCO3-) + (8 2) x 0.133 = (1.5 x 10) + (8 2) x 0.133 = 2.8 3.3實(shí)際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Click to continue2022/9/10161修正重碳酸鹽陰離子間隙增大型酸中毒可能合并非陰離子間隙增大型酸中毒或代謝性堿中毒.在單純的陰離子間隙增大型酸中毒中，陰離子間隙增大是因?yàn)橹靥妓猁}的減少增加碳酸鹽直至正常Click to continue2022/9/10162修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者 陰離子間隙為 26 mmol/l ， HCO3- =10 mmol/l.修正 HCO3- = 24 mmol/l修正

45、 HCO3- = 10 + (26 12)不存在其他代謝性酸堿失衡修正 HCO3- = measured HCO3- + (anion gap 12)Click to continue2022/9/10163修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者 陰離子間隙為 26 mmol/l， HCO3- =15 mmol/l.修正 HCO3- = 29 mmol/l修正HCO3- = 15 + (26 12)系統(tǒng)中存在多余的碳酸氫鹽，合并有代謝性堿中毒修正 HCO3- = measured HCO3- + (anion gap 12)Return to expected corrections2022/9/10

46、164Acid-base nomogram使用2個(gè)參數(shù)以檢查結(jié)果是否在預(yù)期范圍內(nèi) HCO3- mmol/l010020103040506080907013.32.71.34.05.36.78.010.612.09.3PCO2 (kPa)7.07.17.27.37.47.57.67.77.88.08.5H+ (nmol/l)pH69121518212427303336394245485157636974Acute respiratory alkalosisChronic respiratory alkalosisMetabolic acidosisAcute respiratory acidos

47、isMetabolic alkalosisHCO3-(mmol/l)NChronic respiratory acidosis2022/9/10165Click for examples.Example 1.Example 6.Example 2.Example 7.Example 3.Example 8.Example 4.Example 9.Example 5.Example 10.2022/9/10166Example 1.A 33 male patient with SARS has a saturation of 91% on Fi02 0.4Is he hypoxic?Is the

48、re an acid base or ventilation problem?pH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Base excess-0.6Saturation90%Click to continue2022/9/10167Example 1.Is he hypoxic?YES.The SpO2 and calculated saturation agreepH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Base excess-0.6Saturation90%Click to continue2022/9/10168Example 1.Is he hypox

49、ic?YES.(A-a) PO2 = 23.9 kPa There is major problem with oxygen transfer into the lungpH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Base excess-0.6Saturation90%To calculate (A-a) PO2 Click to continue2022/9/10169Example 1.Is there an acid base or ventilation problem?NO.pH, PaCO2 and PaCO2 are normalThis is pure hypox

50、aemic respiratory failurepH7.43PaCO24.76PaO28.1PaCO223Base excess-0.6Saturation90%Return to examples2022/9/10170Example 2.A patient with in the recovery room has been found to be cyanosed, with shallow breathing. This is the ABG result on room air.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base excess+2Saturation

51、86%Click to continue2022/9/10171Example 2.Is the patient hypoxic due simply because of hypoventilation as a result of residual anaesthetic agents or have they also aspirated and developed lung parenchymal problems?pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base excess+3Saturation86%Click to continue2022/9/10172Ex

52、ample 2.Calculate the A-a gradient:PAO2 = 94.8 x 0.21 10.6 x 1.25= 6.65 kPa(A-a) PO2 = 6.65 4.9= 1.75 kPaThis is a near normal A-a gradient, and hypoventilation alone can explain the hypoxaemia. Increased ventilation will improve hypercapnia and oxygenation too.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base exce

53、ss+3Saturation86%To calculate (A-a) PO2 Click to continue2022/9/10173Example 2.Is there an acid base or ventilation problem?YES.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base excess+2Saturation86%Click to continue2022/9/10174Example 2.There is:AcidosisPaCO2 is elevated RESPIRATORY ACIDOSISpH7.08PaCO210.6PaO24.9H

54、CO3-28Base excess+2Saturation86%Diagnose disturbance Click to continue2022/9/10175Example 2.There is:HCO3- = 28Expected HCO3- = 24 + (10.6 5.3) x 0.8 = 28.2This is the expected HCO3- if there has only been a small amount of renal compensation ACUTE RESPIRATORY ACIDOSISpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Ba

55、se excess+2Saturation86%Click to continue2022/9/10176Example 2.There is:pH change: 10.6 5.3 x 0.06 = 0.32pH = 7.4 0.32 = 7.08 CONSISTENT WITH SIMPLE ACUTE RESPIRATORY ACIDOSIS; NO ADDITIONAL DISTURBANCEpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Base excess+2Saturation86%Return to examplesRenal compensation2022/9/

56、10177Example 3.A patient has been brought to A&E after a head injury; he is deeply unconscious. This is the ABG on room air.Clearly he is very hypoxicpH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Base excess+3Saturation86%Click to continue2022/9/10178Example 3.Is the patient hypoxic due simply because of hypoventilat

57、ion as a result of CNS depression or have they also aspirated and developed lung parenchymal problems?pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Base excess+3Saturation86%Click to continue2022/9/10179Example 3.Calculate the A-a gradient:PAO2 = 94.8 x 0.21 8.1 x 1.25= 10.1 kPa(A-a) PO2 = 10.1 4.9= 5.2 kPaThe A-a gr

58、adient is increased suggesting that less of the O2 available in the alveolus is able to get into the arterial blood. There is a lung problem; possibly aspirationpH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Base excess+3Saturation86%To calculate (A-a) PO2 Click to continue2022/9/10180Example 3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HC

59、O3-26Base excess+3Saturation86%Is there an acid base or ventilation problem?YES.Click to continue2022/9/10181Example 3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Base excess+3Saturation86%There isAcidosis PaO2 is elevated RESPIRATORY ACIDOSISDiagnose disturbance Click to continue2022/9/10182Example 3.pH7.23PaCO28.

60、1PaO24.9HCO3-26Base excess+3Saturation86%There is:HCO3- = 26Expected HCO3- = 24 + (8.1 5.3) x 0.8 = 26.2This is the expected HCO3- if there has only been a small amount of renal compensation ACUTE RESPIRATORY ACIDOSISClick to continue2022/9/10183Example 3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Base excess+3Sat