1、 皮膚外科晉升副主任（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日局部任意皮瓣修復(fù)頭皮缺損病例分析頭皮皮損切除后創(chuàng)面修復(fù)是皮膚外科的常見問題。由于皮損部位、周邊皮膚伸展性及皮損良惡性的不同，臨床處理方法有所不同，常用修復(fù)方法有直接拉攏縫合、游離皮片移植、局部任意、帶蒂皮瓣修復(fù)及應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器等。直接拉攏縫合無疑是最簡便、安全的選擇，但在頭皮缺損面積較大或周邊頭皮移動性差的情況下常不能直接縫合。相對于游離皮片移植術(shù)后美觀性差1、皮膚擴(kuò)張器手術(shù)耗時長2且并發(fā)癥多3等缺點(diǎn)，局部任意皮瓣修復(fù)成為此類頭皮缺損的常用方法。有報(bào)道提出4，直徑在6cm以

2、內(nèi)的頭皮缺損均可通過局部任意皮瓣完成一期修復(fù)。我科自2009年10月至2014年12月共完成頭皮任意皮瓣修復(fù)手術(shù)22例，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料22例患者均來自我院皮膚外科門診，其中男13例，女9例，年齡18-86（57.423.0）歲，病程0.3-30年，中位病程（P25-P75）為1.4（0.58.0）年。頭皮前頂部皮損5例，雙顳部皮損11例，枕后皮損6例。皮損面積3.5cm4.0cm5.5cm8.0cm。術(shù)前或術(shù)后經(jīng)組織病理活檢分別確診為皮脂腺痣4例，疣狀痣2例，鱗狀細(xì)胞癌7例，基底細(xì)胞上皮瘤5例，瘢痕性脫發(fā)1例，日光性角化病3例。術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查均未見明顯異常，惡性皮損周邊均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3、及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，惡性皮損術(shù)前頭顱CT顯示均無骨質(zhì)破壞?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)同意書。二、手術(shù)方法術(shù)前設(shè)計(jì)：良性皮損沿皮損周邊，惡性皮損沿周邊擴(kuò)大0.52.0cm為皮損切除范圍3。根據(jù)皮損切除后創(chuàng)面外形、周邊皮膚移動性大小及皮瓣血運(yùn)情況等設(shè)計(jì)皮瓣，在保證皮瓣血供基礎(chǔ)上，以所形成皮瓣能完全覆蓋缺損面，盡量減少輔助切口線，以較小張力縫合創(chuàng)面為原則。皮瓣長軸盡量與大血管平行以減少對皮瓣組織血液供應(yīng)的影響。2.手術(shù)操作：患者仰臥或俯臥位，0.5%利多卡因溶液（含1100000腎上腺素）局部浸潤麻醉后，沿術(shù)前設(shè)計(jì)切口線切開皮膚達(dá)帽狀腱膜下層，頭皮側(cè)緣出血點(diǎn)血管鉗夾止血，較大皮瓣以頭皮夾壓迫止血。全層切除皮損，

4、其中惡性皮損切除后選取皮損4個對角點(diǎn)行即刻冰凍切片，保證切緣無腫瘤細(xì)胞殘留，同時切除骨膜以預(yù)防復(fù)發(fā)，之后沿設(shè)計(jì)皮瓣輔助切口線切開皮膚達(dá)帽狀腱膜下層，腱膜下充分游離皮瓣使之能完全覆蓋缺損面。皮下以3-0可吸收縫線減張縫合，張力較大時可將皮下組織和顱骨膜縫合固定，以進(jìn)一步固定皮瓣并減低張力。創(chuàng)緣以0號絲線間斷縫合閉合創(chuàng)面，加壓包扎，術(shù)畢。惡性皮損術(shù)后再次行皮損周邊4點(diǎn)及基底部病理切片，檢查有無腫瘤細(xì)胞殘留。三、結(jié)果本組22例患者術(shù)后皮瓣均成活，無皮瓣大面積壞死、手術(shù)切口感染等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)術(shù)后皮瓣尖端小面積發(fā)黑、結(jié)痂，經(jīng)數(shù)次換藥后二期愈合。另有1例患者術(shù)后2d出現(xiàn)頭皮下小面積血腫，未予處理后

5、形成積液囊腫，經(jīng)抽吸囊液局部封閉注射治療后痊愈，余未見其他并發(fā)癥。所有患者均術(shù)后7d拆線，部分張力較大部位延期12d。術(shù)后隨訪312個月，皮瓣部毛發(fā)生長正常，手術(shù)切口無明顯瘢痕增生，皮損無復(fù)發(fā)。圖1術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，皮損呈一不規(guī)則長條狀，以皮損長為半徑設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣圖2術(shù)后即刻外觀，缺損完全修復(fù)圖3術(shù)后1周拆線后頭皮外觀，切口愈合良好，皮瓣無壞死圖4術(shù)后6個月外觀，皮損無復(fù)發(fā)，皮瓣處毛發(fā)生長正常典型病例（圖1）：患者女，38歲。因右顳部皮色角化增生斑、丘疹伴瘙癢30余年就診?；颊咦杂杏洃浭加谟绎D部出現(xiàn)皮色斑片伴瘙癢，局部無毛發(fā)生長，該皮損緩慢增大至約8.0cm6.5cm，經(jīng)病理活檢確診為皮脂腺痣?？?/p>

6、慮皮損切除后缺損面積較大不能直接拉攏縫合，術(shù)前設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣，術(shù)中切除皮損后行皮瓣修復(fù)。術(shù)后7d拆線，無皮瓣壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6個月，皮損無復(fù)發(fā)，皮瓣處毛發(fā)生長正常，患者對術(shù)后效果滿意。四、討論局部任意皮瓣分類方法眾多，常見的有推進(jìn)皮瓣、樞軸皮瓣（包括易位皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣）、插入皮瓣三大類5，根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇。本組病例中，我們選用旋轉(zhuǎn)皮瓣8例，A-T皮瓣5例，O-Z皮瓣5例，菱形皮瓣3例及矩形推進(jìn)皮瓣1例。有觀察發(fā)現(xiàn)6，頭皮缺損絕大多數(shù)為圓形或類圓形，旋轉(zhuǎn)皮瓣為此類缺損常用修復(fù)方法。經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣即以皮損長軸為半徑作一定角度旋轉(zhuǎn)，利用周邊組織覆蓋缺損的方法，常被用于三角形或圓形缺損。因形成后

7、皮瓣旋轉(zhuǎn)角度較小，故術(shù)后對毛發(fā)生長方向的改變也小，應(yīng)用在頭皮術(shù)后更美觀自然。O-Z皮瓣是經(jīng)典旋轉(zhuǎn)皮瓣的一種改良，其旋轉(zhuǎn)幅度更大，可動用缺損雙側(cè)組織修補(bǔ)創(chuàng)面，在缺損一側(cè)組織不足或缺損較大時可用較少周邊組織修復(fù)較大缺損。矩形推進(jìn)皮瓣常用來修復(fù)類方形缺損，但要求周邊組織充足且彈性良好。A-T皮瓣也是推進(jìn)皮瓣的一種，最適用于修復(fù)三角形缺損，在修復(fù)類圓形缺損時常需修剪皮瓣尖端。頭皮皮瓣修復(fù)特別是發(fā)際線處缺損的修復(fù)，通常以發(fā)際線為皮瓣底線設(shè)計(jì)A-T皮瓣，術(shù)后基本不改變毛發(fā)區(qū)域的分布并隱藏手術(shù)切口，術(shù)后外觀較佳。頭皮組織的伸展性差異較大?；颊吣挲g越大，尤其在有日光性角化等基礎(chǔ)皮膚疾病的情況下，其皮下組織退行

8、性變越明顯7。由于老年患者皮膚彈性降低，脆性增加，皮膚順應(yīng)性下降，在輕壓力下就可能發(fā)生撕脫8，術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時應(yīng)將這些因素考慮在內(nèi)。頭皮移動性以頂、顳部最大，前額和后枕部最小，因此我們設(shè)計(jì)皮瓣時應(yīng)適當(dāng)增長或縮短輔助切口線，使游離后皮瓣大小合適。術(shù)前可先用手推動頭皮判斷其移動性大小，并在輔助切口線周邊預(yù)留延伸線的位置，術(shù)中可隨需要延長切口以獲取更多游離皮瓣組織。毛發(fā)的質(zhì)地、分布等對術(shù)后外觀至關(guān)重要，因此術(shù)前手術(shù)切口線應(yīng)盡量設(shè)計(jì)在毛發(fā)區(qū)域內(nèi)，使皮瓣形成后盡量減少毛發(fā)分布及生長方向的改變。切開皮膚時注意刀片沿毛發(fā)生長方向與皮膚表面呈一定角度傾斜，以減少毛囊損傷，使術(shù)后切口線隱蔽。有研究表明8-9，張力

9、是術(shù)后瘢痕形成最主要的因素。因此皮瓣設(shè)計(jì)時，在盡量減少輔助切口的同時應(yīng)減小切口張力，必要時可行皮下減張縫合，以期減少術(shù)后并發(fā)癥及瘢痕的形成。頭皮組織血運(yùn)豐富，創(chuàng)傷修復(fù)能力強(qiáng)。相對于軀干、四肢部位的皮瓣設(shè)計(jì)，頭皮皮瓣的長寬比例即使放寬至1314也不會出現(xiàn)組織血供障礙。但切口張力過大時組織血運(yùn)易受影響，特別在皮瓣遠(yuǎn)端血供更差。本組病例中皮瓣尖端出現(xiàn)黑痂的1例患者就是在較大張力下縫合的病例，其尖端血供較差而出現(xiàn)皮瓣壞死。術(shù)前設(shè)計(jì)應(yīng)將這一因素考慮在內(nèi)，盡量減少皮瓣尖端張力。綜上，局部任意皮瓣用于修復(fù)頭皮中小面積缺損，具有外形美觀、皮損切除和創(chuàng)面修復(fù)一次完成、手術(shù)操作耗時短、費(fèi)用低、難度較小等優(yōu)點(diǎn)，是皮

10、膚外科及整形外科頭皮缺損修復(fù)的較理想方法。對于惡性皮損切除后的修復(fù)，為預(yù)防皮損復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)前需確認(rèn)腫瘤無擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移后方可行皮瓣修復(fù)，在有條件時可先行Mohs描記確認(rèn)無癌細(xì)胞殘留后再行皮瓣修復(fù)。因本組病例術(shù)后觀察時間有限，有無術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生還有待繼續(xù)觀察。參考文獻(xiàn)（）尋常型天皰瘡病例分析一、病史描述患者女，22歲，因雙頰黏膜反復(fù)起皰8個月，于2010年9月15日就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院中醫(yī)黏膜科。8個月前患者無誘因出現(xiàn)雙頰黏膜反復(fù)交替起皰，黃豆大小，自行破潰后糜爛、疼痛，當(dāng)時發(fā)熱，體溫38，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射抗生素后退燒，起皰持續(xù)1個月后自行緩解。4個月前出現(xiàn)舌背裂紋、粗糙感，牙齦及舌背進(jìn)食

11、時疼痛。15天前右前臂皮膚見皰樣病損，就診于“山東皮膚病醫(yī)院”，診斷“天皰瘡”，建議皮膚病損活檢HE+DIF染色及IIF檢查，后因皮膚處皰樣病損破潰后自行愈合未行該檢查。當(dāng)時查血常規(guī)、唾液念珠菌培養(yǎng)均未見異常。口腔檢查：牙齦及雙頰黏膜廣泛水腫發(fā)白，可見散在充血糜爛，以下前牙唇側(cè)游離齦及附著齦為主，牙齦似剝脫性齦炎表現(xiàn)（見圖1）。舌體廣泛水腫，舌背見數(shù)條溝紋，深12mm，長短不一，雙側(cè)舌緣各見一小糜爛面，舌苔黃厚，舌乳頭過長（見圖2）。唇頰粘膜、牙齦及舌部病損邊緣擴(kuò)展（+）（見圖3）。皮膚未見明顯病損。初診印象為尋常型天皰瘡。9月20日復(fù)診檢查發(fā)現(xiàn)：左頸部及右小腿內(nèi)側(cè)皮膚各見一皰樣病損，直徑約0

12、.2 cm，皰壁薄，泡液清亮。見圖4。二、實(shí)驗(yàn)室檢查頰粘膜、牙齦及舌部脫落細(xì)胞分別涂片Giemsa染色：均可見大量天皰瘡細(xì)胞。間接免疫熒光IgG陽性，滴度1：320，C3陽性，均為棘細(xì)胞間抗體。PPD（+），紅斑，1.31 cm2。生化、鉀鈉氯、胸片、便潛血均未見異常。三、討論天皰瘡（pemphigus）是一類嚴(yán)重的、慢性的黏膜-皮膚自身免疫大皰性疾病，可危及生命。臨床上根據(jù)皮膚損害特點(diǎn)可以分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型，其中尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris,PV）最為常見，其發(fā)生口腔黏膜損害也最為多見，同時也是四型中最重的一型。該型好發(fā)于中老年人。約70%80%的患者以

13、口腔為初發(fā)損害區(qū)，約90%患者在病程過程中出現(xiàn)口腔損害，有50%的患者終身僅累及口腔。PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括四個方面：臨床表現(xiàn)，光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，直接免疫熒光，間接免疫熒光。我國2009年制定的臨床路徑診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化為：（1）外觀正常的皮膚發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽性；（2）常伴發(fā)口腔黏膜損害；（3）病理：伴有棘層松解的表皮內(nèi)水皰；（4）直接免疫熒光：IgG沉積于表皮細(xì)胞間；（5）血清間接免疫熒光：天皰瘡抗體陽性。有學(xué)者基于尼氏征69%、脫落細(xì)胞涂片72%的低敏感性，直接免疫熒光、間接免疫熒光80%以上的高敏感性、特異性，認(rèn)為對于尋常型天皰瘡的診斷，除臨床表現(xiàn)外，必須符合組織病理

14、或免疫病理（DIF，IIF）中的至少一項(xiàng)才可以明確診斷，若臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)表現(xiàn)均不典型，診斷須同時符合免疫病理中的兩項(xiàng)才可以確立。本研究報(bào)道了1例以口腔表現(xiàn)為首要表現(xiàn)的PV病例，其皮膚病損出現(xiàn)于口腔病損之后。患者為22歲年輕女性，不屬于常見的好發(fā)人群。但其臨床表現(xiàn)十分典型，病變范圍廣泛，累及頰、舌、牙齦等多處口腔黏膜以及皮膚，根據(jù)評分可認(rèn)為其屬于重度表現(xiàn)。光鏡下觀察脫落細(xì)胞涂片結(jié)果進(jìn)一步支持PV的臨床診斷。間接免疫熒光抗體效價(jià)遠(yuǎn)在1：40以上，且集中于棘細(xì)胞間。綜上所述，診斷依據(jù)明確充足，因此該病例為一典型PV病例。PV的治療以激素治療為主，因此用藥前排查感染，防治激素并發(fā)癥的檢查尤為必要

15、。本病例為我們展示了PV的清晰診斷思路及規(guī)范化診斷流程，為全科口腔醫(yī)師在臨床上快速準(zhǔn)確地診斷該疾病提供了一個很好的模板。足跟壓力性丘疹病例分析一、病例摘要患者女，39歲。雙足跟部多發(fā)丘疹1年余。患者2018年4月無明顯誘因下出現(xiàn)右足跟部丘疹，約黃豆大，以走路或受壓時明顯，無瘙癢及疼痛，未予診治。2019年5月患者分娩后發(fā)現(xiàn)右足跟丘疹數(shù)目增多至5枚，較大者直徑約0.5cm，左足跟部內(nèi)側(cè)亦出現(xiàn)多發(fā)丘疹，亦無明顯自覺癥狀，1年來皮損未曾破潰、出血及溢膿，2019年8月14日患者至我院門診就診。既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史5年，家族中無類似病史患者。體格檢查：一般情況好，發(fā)育正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，

16、心肺腹無異常。雙手指間關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)無明顯腫脹及畸形。皮膚科檢查：雙足跟部可見數(shù)個淡紅色半球形丘疹，較大者直徑約為0.5cm，觸之柔軟，有彈性，無壓痛（圖1）。皮損超聲檢查：（蹲位）雙側(cè)足跟部皮下脂肪層見液性暗區(qū)，較大者范圍約5.6mm3.3mm，界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，彩色多普勒血流成像（CDFI）：未見明顯血流。（臥位）腫塊結(jié)構(gòu)顯示不清。皮損組織病理檢查：表皮大致正常，真皮見較多增生的血管，脂肪團(tuán)塊上移至真皮中下部，皮下脂肪間隔內(nèi)見團(tuán)塊狀增生粗大的膠原，其內(nèi)見可疑嗜堿性物質(zhì)沉積，周圍部分膠原纖維蛋白樣變性（圖2）。彈力纖維染色無異常。診斷：足跟壓力性丘疹。治療：避免久站，減少足跟承重，

17、定期復(fù)診。二、討論足跟壓力性丘疹（piezogenicpedalpapules,PPP）是一種多見于足跟的壓力相關(guān)性皮膚損害，1968年Shlley等1首先報(bào)告本病，主要是足跟受壓后，皮下脂肪及其血管、神經(jīng)通過筋膜層進(jìn)入真皮形成脂肪疝，導(dǎo)致組織缺氧引起疼痛，故又命名為疼痛性脂肪疝或足跟內(nèi)側(cè)可見數(shù)個淡紅色丘疹本病病因及發(fā)病機(jī)制不明，部分患者皮損有疼痛，可能是由于站立時足跟受壓較重，脂肪疝的形成導(dǎo)致組織缺氧而引起疼痛。另外，還可能與真皮膠原組織、小梁間膠原組織和彈性纖維的損傷變性有關(guān)2。目前關(guān)于本病與結(jié)締組織病變相關(guān)性的研究并不一致。有研究發(fā)現(xiàn)29例疼痛性足跟壓力性丘疹的患者中有10例伴有Ehle

18、rs-Danlos綜合征，本病是一種有遺傳傾向并影響結(jié)締組織的疾病，與膠原代謝缺陷相關(guān)，研究者推斷疼痛性足跟壓力性丘疹在此研究中的高發(fā)生率（34.5%）與Ehlers-Danlos綜合征有較大關(guān)聯(lián)性，這可能是因?yàn)楸绢惢颊叽嬖诮Y(jié)締組織缺陷3。但亦有研究報(bào)道稱未發(fā)現(xiàn)本病患者及其家族史有結(jié)締組織病變。本病臨床主要表現(xiàn)為足跟部膚色圓形的丘疹，可伴疼痛，當(dāng)壓力減輕時，丘疹和疼痛可隨之緩解或消失。除足跟外，丘疹也可見于其他部位，Valerie等4首次報(bào)告手腕無癥狀壓力性丘疹，其研究結(jié)果提示：29例患者中有25例出現(xiàn)腕部丘疹（86%），大多數(shù)患者有多個丘疹，且表現(xiàn)為雙側(cè)，所有患者均沒有任何疼痛不適。另29例患者中有22例出現(xiàn)足部丘疹（76%），大多數(shù)位于腳后跟后內(nèi)側(cè)，多為雙側(cè)，無疼痛。本例患者足部丘疹無疼痛不適，推測可能與疾病發(fā)病時間較短，膠原纖維及血管未受壓迫相關(guān)。疼痛性足跟壓力性丘疹有觸痛和自發(fā)痛，久站、行路久時疼痛加劇，足跟部解除承受壓力后丘疹和疼痛也消失5。臨床上本病需與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、黏液囊腫及痛風(fēng)石鑒別，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)亦可表現(xiàn)為足跟結(jié)節(jié)，病變位于皮下深層，無疼痛，組織病理表現(xiàn)為柵欄狀肉芽腫。黏液囊腫表現(xiàn)為膚色結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，為黏液儲留所致，組織病理表現(xiàn)為充滿黏蛋白的腔隙結(jié)構(gòu)，周圍為肉芽腫及大量纖維組織。痛風(fēng)石可見于足跟部，表現(xiàn)為質(zhì)硬結(jié)節(jié)，主要成分是尿酸結(jié)晶，組織病理可見表皮棘