1、格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼語言運(yùn)動(dòng)自發(fā)睜眼4正常交談5按吩咐動(dòng)作6語言吩咐睜眼3言語錯(cuò)亂4對疼痛刺激定位反應(yīng)5疼痛刺激睜眼2只能說出(不適當(dāng))單詞3對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3眼腫骨折不能睜眼C無發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2平素有語音障礙D無反應(yīng)1氣管插管或切開無法言語T洼田飲水試驗(yàn)（GCS評分12分以上適用）：1級（優(yōu)）5秒內(nèi)能順利將30ml水1次飲下，無嗆咳2級（良）5秒內(nèi)能順利將30ml水分2次飲下，無嗆咳3級（中）大于5秒將30ml水1次飲下，但有嗆咳4級（可）大于5秒將30ml水分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，大于5秒不能將30ml水

2、全部咽下Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RamsaySadationScale）分值描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)BPS鎮(zhèn)痛評分具體描述分值面部表情放松1有點(diǎn)緊張（eg.皺眉）2緊張（eg.緊閉雙眼）3面部扭曲4上肢運(yùn)動(dòng)無活動(dòng)1部分彎曲2全部彎曲（包括手指）3持久彎曲4機(jī)械通氣順應(yīng)程度耐受1有咳嗽但大部分時(shí)間能耐受2對抗呼吸機(jī)3通氣無法進(jìn)行4Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分SAS分值描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)

3、需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘術(shù)后疼痛評分分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從04的選擇。面部表情評分

4、法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）肌肉運(yùn)動(dòng)評分法，MAAS分值描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢

5、體運(yùn)動(dòng)1無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評估法(CAM-ICU)臨床特征評價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動(dòng)？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思

6、維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o

7、予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。褥瘡危險(xiǎn)因素評估表(Breden 評分法)評分內(nèi)容 評分及依據(jù)1分2分3分4分感覺：對壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生活動(dòng)：身體活動(dòng)程度臥床不起局限于床上偶爾步行經(jīng)常步行活動(dòng)能力：改變和控制體位能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限營養(yǎng)：通常攝食情況惡劣不足適當(dāng)良好摩擦和剪力有有

8、潛在危險(xiǎn)無墜床危險(xiǎn)因素評分墜床危險(xiǎn)因子（可多選）分?jǐn)?shù)最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1年齡65歲1意識(shí)障礙1體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅）3視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視）1頭暈、眩暈、體位性低血壓2活動(dòng)障礙、肢體偏癱3服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物散瞳劑鎮(zhèn)靜安眠劑降壓利尿劑鎮(zhèn)攣抗癲劑麻醉止痛劑1住院期間無家人或其他人陪伴1備注：1、病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評估；2、病情改變（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）;由責(zé)任護(hù)士評估，每周重新評估一次；3、總分4分，需列為護(hù)理問題-高危性傷害、跌倒。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸輔助模式SIMV IPPV呼吸頻率過高報(bào)警40 次/分

9、呼吸頻率R12 次/分分鐘通氣量過低報(bào)警46 L/分潮氣量VT810 ml/kg呼出潮氣量過高報(bào)警740 ml壓力支持2530 mbar呼出潮氣量過低報(bào)警50 ml呼氣末正壓PEEP36 mbar氣道壓力過高報(bào)警45 mbar靈敏度Trigger14 L氣道壓力過低報(bào)警3 mbar吸氣峰流速Flowpeak4080 L/分Pinsp吸氣壓 40 mbarMV 分鐘通氣量 610L/min氧濃度 60% FiO2:21+4氧流量PASB PEEP基礎(chǔ)上的輔助壓力030 mbar 吸氣末停頓0.1 秒Tinsp 吸氣時(shí)間（與呼吸頻率調(diào)節(jié)I:E）0.81.5 秒 （I:E 1:1.52）濕化溫度32

10、36 氧分壓表：氣壓：2.76 mbar 分壓：0.20.4 mbar 試機(jī)時(shí)間3 min XXX人民醫(yī)院危重癥評分系統(tǒng)（APACHE評分表）姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 1.APS部分（A）生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4直腸溫度（）413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動(dòng)脈壓（mmHg）16013015911012970109556949心率（bpm）180140179110139701095569405439呼吸（bpm）503549253412241011695A-ADO2（mmHg）500350499200349

11、70617055607.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血清鈉(mol/L)180160179155159150154130149120129111119110血清鉀(mol/L)766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血清肌酐（mol/l）309.4176.830113316853124605059.94649.93045.92029.920WBC402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.915APS部分=13項(xiàng)生理評分總和+（15-GCS）；有急性腎衰

12、竭時(shí)肌酐分?jǐn)?shù)加倍；FiO20.5時(shí)用A-ADO2，F(xiàn)iO240 mmHg.呼吸機(jī)依賴；4.透析中；5.免疫功能受累：免疫抑制劑治療，化療放療，長期大量類固醇應(yīng)用，有白血病，淋巴瘤，AIDS.血?dú)夥治鲂秃粑ソ?PaO260mmHg,PaCO2正?；蛳陆敌秃粑ソ?PaO260mmHg,PaCO250 mmHg 吸O2條件下:(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可計(jì)算氧合指數(shù)，F(xiàn)iO20.210.04氧流量其公式為:氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 PaO2:物理

13、溶解在動(dòng)脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的張力正常值: 80-100mmHg 意義: 反映氧合狀態(tài)評介低氧分級PaO2=102-(0.33年齡)mmHg 10.0反映酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)pH: 正常值:動(dòng)脈血pH 7.357.45意義: pH:失代償性酸中毒;pH:失代償性堿中毒PaCO2:物理溶解在動(dòng)脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力正常值: 35-45mmHg意義: 原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿SB (standard bicarbonate):標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿HCO3- 濃度. 正常值: 22-26 mmol/L意義: 原發(fā)性 代堿 原發(fā)性 代酸AB(actual bicarbomate ) :實(shí)際條

14、件下測得的血漿HCO3-濃度.正常值: 22-26 mmol/L意義: 原發(fā)性代堿 原發(fā)性代酸SB與AB關(guān)系： HCO3 包括AB 和 SB；正常人：SBAB；呼酸：AB SB；呼堿：AB SB呼堿：AB SBHCO3- （AB）實(shí)際條件下測得的血漿HCO3-濃度22-26mmol/LBE標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血或血漿滴定到 pH 7.4所需的酸或堿的量3 mmol/LBE正值增大代堿 BE負(fù)值增大代酸PaO2物理溶解在動(dòng)脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的張力80-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHg原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿SaO2動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧

15、量之比963%補(bǔ)液計(jì)算：輕度脫水約90120ml/kg，中度脫水約120150ml/kg，重度脫水約150180ml/kg輕度脫水約2-4%體重，中度脫水約4-6%體重，重度脫水約6%體重。滲透壓計(jì)算=2（Na+K）+GLU+BUN高鈉時(shí)補(bǔ)液量：每日補(bǔ)水量（ml）=體重（kg）K實(shí)測血清鈉（mmol/L）142+1500K系數(shù)男性為4，女性為3，嬰兒為5補(bǔ)鈉: 一般在Na+30ml/ h 后補(bǔ)鉀， -般濃度為3g/L，當(dāng)尿量500ml/d時(shí)，日補(bǔ)鉀量可達(dá)1O12g。不宜超過15g。糾正酸堿平衡紊亂。內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算：成人 80120mlmin；新生兒 4065mlmin。 內(nèi)生肌酐清除率公式

16、為Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算過程中應(yīng)注意肌酐的單位 女性按計(jì)算結(jié)果0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐）內(nèi)生肌酐清除率低于參考值的80以下者，則表示腎小球?yàn)V過功能減退。 內(nèi)生肌酐清除率低至5070 ml/min，為腎功能輕微損害。 內(nèi)生肌酐清除率3150 ml/min, 為腎功能中度損害。 內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。 內(nèi)生肌酐清除率低至1120ml/min，為早期腎功能不全。 內(nèi)生肌酐清除率低至610ml/min，為晚期腎功能不全。 內(nèi)生肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期。如果Ramsay評分3 4 分，力月西3-5mg/h + 芬太尼0.5ug/kg.h 如果BPS評分小于6分，芬太尼50ug/h 力月西0.03mg/kg.h 力月西5分鐘靜推2mg 評分NoYes疼痛ICU如果Ramsay評分3 4 分，力月西3-5mg/h + 芬太尼0.5ug/kg.h 如果BPS評分小于6分，芬太尼50ug/h 力月西0.03mg/kg.h 力月西5分鐘靜推2mg 評分NoYes疼痛RSS評分小于3分每2小時(shí)RSS評分芬太尼5分鐘靜推50ug 評分RSS評