1、抗心律失常藥第1頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三1掌握抗心律失常藥物的分類；普萘洛爾、維拉帕米、利多卡因、胺碘酮等藥物的作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2熟悉抗心律失常藥的基本作用和的用藥護(hù)理。3了解產(chǎn)生心律失常的電生理學(xué)機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)第二十章 抗心律失常藥第2頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 患者,男性，52歲，由于見了老同學(xué)情緒激動，又喝了大量濃茶，竇性心律達(dá)到118次/分。經(jīng)臨床檢查，診斷為竇性心動過速。 請問： 1.該患者首選什么治療藥物最為適宜。說明選藥依據(jù)。 2 .患者并發(fā)哪些疾病應(yīng)禁用該藥。第二十章 抗心律失常藥案例20.1: 第3頁

2、，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 心律失常是指心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度的異常。第二十章 抗心律失常藥第4頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三緩慢型心律失常：如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。常用異丙腎上腺素和阿托品等藥物治療?？焖傩托穆墒С＃喝绶啃云谇笆湛s、房性心動過速、心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動等。根據(jù)不同類型選擇藥物不同治療。心律失常分類第二十章 抗心律失常藥第5頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三一、正常心肌電生理第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的影響與藥物

3、分類第二十章 抗心律失常藥第6頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（一）心肌細(xì)胞膜電位 1.靜息電位 （RMP） 在靜息時，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。第二十章 抗心律失常藥第7頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 2.動作電位（action potential,AP） 當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時，隨著細(xì)胞膜對離子通透性改變，引起膜兩側(cè)離子濃度分布的變化，發(fā)生去極化和復(fù)極化，形成動作電位。第二十章 抗心律失常藥第8頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三動作電位時程（action potential durat

4、ion, APD）：03相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：Na+-K+ ATPase 4相0相：大量Na+ 內(nèi)流0+302相： K+外流，Ca+、 Na+內(nèi)流3相： 大量K+外流mv-901相：K+短暫外流-70APD第二十章 抗心律失常藥第9頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 膜反應(yīng)性：是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性的高低取決于0相除極離子通道的激活與失活速率。 膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。（二） 膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度第二十章 抗心律失常藥第10頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（三）有效

5、不應(yīng)期有效不應(yīng)期 ( ERP )： 是指從除極開始到膜電位恢復(fù)能對刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動作電位的這一段時間。第二十章 抗心律失常藥第11頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三二、快速型心律失常的異常電生理學(xué)機(jī)制（一）沖動起源異常 1自律性增高 2后除極與觸發(fā)活動（二）沖動傳導(dǎo)異常 1單純性傳導(dǎo)障礙 2折返激動 第二十章 抗心律失常藥第12頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 （一）沖動起源異常 1自律性增高： 4相Ca2+內(nèi)流加快，可致4相自動除極速率加快，引起竇性心動過速。 若其它自律組織4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小，則會使沖動形成增多，引起異

6、位沖動產(chǎn)生，即異位節(jié)律。 第二十章 抗心律失常藥第13頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 2后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動發(fā)放，稱為觸發(fā)活動。第二十章 抗心律失常藥第14頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 1單純性傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān)。 2折返激動 指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象 。單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動過速、心室纖顫或撲動。 （二）沖動傳導(dǎo)異常

7、第二十章 抗心律失常藥第15頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三21正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯21單向阻滯和折返21單項傳導(dǎo)阻滯消除第二十章 抗心律失常藥第16頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三三、抗心律失常藥物的分類 第二十章 抗心律失常藥類別藥物作用代表藥物類 鈉通道阻滯藥A類適度阻滯鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺B類輕度阻滯鈉通道利多卡因、苯妥英鈉C類明顯阻滯鈉通道普羅帕酮類 腎上腺素受體阻斷藥阻斷腎上腺素受體普萘洛爾類 延長動作電位時程藥阻滯鉀通道胺碘酮類 鈣通道阻滯藥阻滯鈣通道維拉帕米第17頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三

8、一、類鈉通道阻滯藥第二節(jié)常用抗心律失常藥第二十章 抗心律失常藥（一）A類藥物 奎尼丁（quinidine） 【作用】 降低細(xì)胞膜對Na+、K+的通透性。 1降低自律性 2減慢傳導(dǎo)速度 3延長有效不應(yīng)期 第18頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三【臨床應(yīng)用】 為廣譜抗心律失常藥，用于治療多種快速型心律失常。適用于心房纖顫、心房撲動、室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)律和預(yù)防，也可用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。第二十章 抗心律失常藥第19頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三1金雞納反應(yīng) 表現(xiàn)為胃腸道和中樞系統(tǒng)反應(yīng)在。 2心臟毒性 引起傳導(dǎo)阻滯和心動過速。

9、3. 低血壓反應(yīng)。 4肝、腎功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo) 、心動過緩、低血壓患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】第二十章 抗心律失常藥第20頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三【作用和臨床應(yīng)用 】 對心肌作用與奎尼丁相似。臨床主要用于室性心律失常的治療。【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕。可引起紅斑狼瘡綜合征。普魯卡因胺（procainamide）第二十章 抗心律失常藥第21頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三(二)B類藥物 利多卡因（lidocaine） 【作用】 1、降低自律性。 2、ERP相對延長。 3、改善傳導(dǎo)性。第二十章 抗心律失常藥第22頁，共40頁，2022年，

10、5月20日，13點33分，星期三 主要用于室性心律失常，是目前治療室性心律失常的首選藥物。對室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、心室、強(qiáng)心苷中毒所致室性心動過速有較好療效。對低血鉀患者，應(yīng)先補(bǔ)鉀，否則因膜對K+通透性降低而影響療效。對房性心律失常無效?！九R床應(yīng)用】 第二十章 抗心律失常藥第23頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 主要表現(xiàn)為嗜睡、眩暈，靜注過快或過量還可出現(xiàn)低血壓、傳導(dǎo)阻滯、語言障礙甚至驚厥、呼吸抑制等，用藥期間防止低血鉀。 嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯伴竇性心動過緩的腦缺血綜合癥及對本藥有過敏史者禁用?！静涣挤磻?yīng)】第二十章 抗心律失常藥第24頁，共40頁，2022年，5月20

11、日，13點33分，星期三苯妥英鈉（phenytoin sodium）【作用】對心肌電生理作用類似利多卡因，作用于希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)，抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流。1.降低自律性。 2.縮短APD，相對延長ERP。 3.對傳導(dǎo)的影響 小劑量無影響，大劑量減慢傳導(dǎo)。 第二十章 抗心律失常藥第25頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 用于治療室性心律失常，尤其適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常。對其他原因引起的心律失常療效不如利多卡因。【臨床應(yīng)用】第二十章 抗心律失常藥第26頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三普羅帕酮（propafenone，心律平）

12、（三）C類藥物【作用和臨床應(yīng)用】 主要抑制Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度，降低自律性，延長APD和ERP。主要用于室上性和室性心律失常。第二十章 抗心律失常藥第27頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三【不良反應(yīng)】 常見惡心、嘔吐、味覺改變等消化系統(tǒng)癥狀，一般無需停藥。偶見粒細(xì)胞缺乏、紅斑性狼瘡樣綜合征。嚴(yán)重時可致心律失常如傳導(dǎo)阻滯或加重心衰等。 心源性休克、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。第二十章 抗心律失常藥第28頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三【作用】 通過阻斷R，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)舒張期自動除極速率，降低自律性，減慢竇性頻率，對精神緊張或運(yùn)動引起的心率過

13、快作用更加明顯。【臨床應(yīng)用】 主要用于室上性心律失常的治療，對竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速療效好。特別適用于伴心絞痛或高血壓的心律失常患者。二、類腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)第二十章 抗心律失常藥第29頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 胺碘酮（anmiodarone，乙胺碘呋酮） 【作用】 非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、K+、Ca2+通道； 1. 降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2. 降低房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著提高APD和ERP； 4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。三、類延長APD的藥物第二

14、十章 抗心律失常藥第30頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三【臨床應(yīng)用】 廣譜，用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。 對室性心動過速，室早亦有效。第二十章 抗心律失常藥第31頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 口服有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲減退，惡心、嘔吐、便秘； 因分子中含碘，久用約9%的患者可引起甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。 長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能。【不良反應(yīng)】第二十章 抗心律失常藥第32頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三維拉帕米（verapamil，異搏定）四、類鈣通

15、道阻滯藥 【作用】 降低自律性； 減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； 延長ERP。第二十章 抗心律失常藥第33頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三【應(yīng)用】 陣發(fā)性室上性心動過速首選藥?！静涣挤磻?yīng)】 可致惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、顏面潮紅等。一般不與受體阻斷藥合用。預(yù)激綜合征、竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心功能不全者慎用或禁用。第二十章 抗心律失常藥第34頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 1本類藥物的個體差異性大，并受到許多因素的影響，借助血藥濃度測定，確定患者的最佳劑量，達(dá)到最佳效果。 2本類藥物對心肌均有抑制作用（溴芐銨除外），凡心室明顯擴(kuò)大、心力衰竭、

16、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓的患者應(yīng)慎用或禁用。 3幾乎所有抗心律失常藥物均可導(dǎo)致心律失常。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率和心律等，同時，要警惕早期中毒癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時停藥。第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理第二十章 抗心律失常藥第35頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 4有房室傳導(dǎo)阻滯者禁用鈣通道阻滯藥、受體阻斷藥；有慢性肺部疾病的患者勿用胺碘酮，以免加重肺纖維化；慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者勿用普魯卡因胺，以減少發(fā)生紅斑性狼瘡的可能性。 5靜脈注射利多卡因要嚴(yán)格掌握滴注速度，不能過快；靜脈稀釋液避免用生理鹽水，用5%的葡萄糖溶液，以減少鈉鹽的攝入；備好

17、各種搶救設(shè)備及藥物。 第二十章 抗心律失常藥第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理第36頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 6對老年患者、肝腎功能不全患者要減少藥物劑量，否則，反復(fù)用藥，可出現(xiàn)藥物蓄積的危險。 7教育患者及親屬在患者，不要自行應(yīng)用其他藥物，如確屬必要，如強(qiáng)心苷、利尿藥、抗凝血藥、降糖藥等，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。第二十章 抗心律失常藥第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理第37頁，共40頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 患者是由于情緒激動，又喝了大量濃茶，使交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致竇性心動過速。 治療竇性心動過速的首選藥物是受體阻斷藥如普萘洛爾。因為此類藥物通過阻斷竇房結(jié)上的受體，使心率恢復(fù)正常。 如患者并發(fā)支氣管哮喘、竇性心動過緩