1、 醫(yī)療糾紛的處理與防范 從2005年開始，一扇醫(yī)患矛盾的潘多拉魔盒打開以后，在行醫(yī)的道路上，步步維艱，如履薄冰，曾經(jīng)的“天使”成了高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的代名詞。以往的“醫(yī)鬧”，大多數(shù)目的是采取非法手段索取更大的經(jīng)濟(jì)利益。由于政府和社會(huì)的縱容，現(xiàn)在的“醫(yī)鬧”已經(jīng)演繹成傷醫(yī)和報(bào)復(fù)醫(yī)務(wù)人員。 現(xiàn)今社會(huì)正處在矛盾比較突出的時(shí)代，人們的不滿情緒，必然要發(fā)泄，只能向社會(huì)弱勢(shì)群體發(fā)泄，選擇的對(duì)象就是醫(yī)務(wù)人員，先是新聞報(bào)道丑化醫(yī)務(wù)人員，而后是發(fā)生醫(yī)療糾紛，“醫(yī)鬧”人員肆無忌憚，政府不作為。在這樣的環(huán)境下，體現(xiàn)出政府不尊重醫(yī)務(wù)工作者，同樣社會(huì)也就不尊重醫(yī)務(wù)工作者。這樣下去可怕、可悲，最大的受害者應(yīng)該是廣大患者。 最近，浙

2、江溫嶺發(fā)生的殺醫(yī)案，在全國(guó)醫(yī)療界震驚比較大，醫(yī)務(wù)人員向社會(huì)、向政府呼吁，給醫(yī)生一個(gè)安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境是基本的職業(yè)尊嚴(yán)，現(xiàn)在政府有點(diǎn)醒悟，公安部批示對(duì)“傷醫(yī)案件零容忍”。接著公安部和衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下文關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見，這樣解決不了根本問題，關(guān)鍵是體制問題，要依法治國(guó)?，F(xiàn)在是有法不依，執(zhí)法不嚴(yán)，違法不究的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，這種現(xiàn)象的存在要相當(dāng)一段時(shí)間，我們?cè)撛趺崔k？提高自我防護(hù)能力。一、什么是醫(yī)療糾紛？醫(yī)療糾紛：就是指由于病員及其家屬與醫(yī)療單位雙方對(duì)診療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而釀成的紛爭(zhēng)。醫(yī)療糾紛分為“有過失的醫(yī)療糾紛”和“無過失的醫(yī)療糾紛”兩種。 所謂無過失的

3、醫(yī)療糾紛就是指：病員的死亡或傷殘雖然發(fā)生在診療護(hù)理過程中，但這種不良后果的發(fā)生并不是由于醫(yī)務(wù)人員的過失行為所導(dǎo)致的，但患者或其家屬卻認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有過失應(yīng)承擔(dān)責(zé)任而釀成的糾紛。從狹義上說，后一種“糾紛”并不是真正意義上的醫(yī)療糾紛，只有前者才是屬于醫(yī)療事故性質(zhì)的糾紛。下面我們要討論的也主要是這一類糾紛，即構(gòu)成醫(yī)療事故的糾紛。 二、醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因有哪些？原因是多方面的，主要包括以下幾個(gè)方面：1、人類對(duì)生命科學(xué)的認(rèn)識(shí)還有限，還存在許多的未知領(lǐng)域。首先，人類對(duì)許多疾病的認(rèn)識(shí)還處在探討和摸索階段，很多疾病的病因、發(fā)病機(jī)理尚未完全明了；其次，許多疾病的療效還存在著一定的不確定性。3、醫(yī)療體制方面的原因。

4、長(zhǎng)期以來政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入不足，滿足不了人民群眾的客觀要求，而過去的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式已使得人們自覺不自覺地將醫(yī)療行業(yè)定位成社會(huì)福利性機(jī)構(gòu)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，人們有時(shí)仍然會(huì)受到既往思維慣性的影響，仍然以舊的視角來審視醫(yī)院，都想以低廉的價(jià)格來獲得最優(yōu)的服務(wù)。同時(shí)，由于患者普遍缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能正確地理解和對(duì)待醫(yī)療行為本身所蘊(yùn)含的高風(fēng)險(xiǎn)性以及療效的不確定性，有時(shí)甚至對(duì)某些目前人類醫(yī)療技術(shù)受限的疾病，不切實(shí)際地對(duì)醫(yī)務(wù)工作者抱著過高的期望值！在面對(duì)許多本應(yīng)由患者自己來承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，患者也千方百計(jì)地想將其轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院。因而一旦花了錢而沒有治好病，或者沒達(dá)到其心目中預(yù)期的結(jié)果時(shí)，個(gè)別患者或其家屬就極有可能找

5、院方的岔子，諸如從院方的服務(wù)態(tài)度或收費(fèi)行為中調(diào)起“事端”，從而引發(fā)許多不必要的爭(zhēng)端。實(shí)踐中因?yàn)橐痪湓挍]講好而引發(fā)爭(zhēng)端的例子也是不勝枚舉的。醫(yī)師抱怨，患者還生氣！透過這些現(xiàn)象，其實(shí)也暴露出了更深層次的體制缺憾。5、其他社會(huì)因素。長(zhǎng)期以來，我們傳統(tǒng)的教育模式就是將自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)人為地割裂開來，相對(duì)于醫(yī)學(xué)和法學(xué)而言則典型地表現(xiàn)為醫(yī)法結(jié)合差：醫(yī)學(xué)界過多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的特殊性和可宥性；而法學(xué)家則偏面強(qiáng)調(diào)法律的嚴(yán)肅性和可罰性，二者之間缺乏必要的溝通與交流，人們也很少學(xué)會(huì)以人文關(guān)懷的精神去關(guān)注人類共同的命運(yùn)！這樣也就進(jìn)一步加大了它們之間的隔閡。另外，隨著法制的日益健全，人們的自我保護(hù)意識(shí)也普遍得到了增強(qiáng)，甚

6、至于達(dá)到了歷史上從未有過的高度。在客觀上表現(xiàn)為現(xiàn)在的公民敢于也善于拿起法律的武器來保護(hù)自己。三、法律后果。1、民事責(zé)任：一般情況下由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行對(duì)外承擔(dān)民事賠償?shù)呢?zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外承擔(dān)責(zé)任后，可以根據(jù)直接責(zé)任人的過錯(cuò)程度、職稱高低、技術(shù)難易、當(dāng)事人注意的程度以及患者所患疾病本身與損害后果間的關(guān)系等多種因素對(duì)內(nèi)部有關(guān)人員進(jìn)行行政、紀(jì)律處分，還可責(zé)成其承擔(dān)全部或部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任。3、刑事責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。（醫(yī)療事故罪刑法第335條）。注意與“非法行醫(yī)罪”（336條）、非法行醫(yī)罪：未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)

7、嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。四、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。提起的方式有三種:（1）、雙方共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)；（2）、單方要求衛(wèi)生行政部門處理，且衛(wèi)生行政部門認(rèn)為需要時(shí)；（3）、進(jìn)入訴訟程序后，法院依職權(quán)或依一方當(dāng)事人的申請(qǐng)而委托醫(yī)學(xué)會(huì)做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；當(dāng)然此時(shí)法院也可以委托法定的司法鑒定部門做司法鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中必需明確的幾個(gè)關(guān)鍵問題是：A、醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；B、是否構(gòu)成醫(yī)療事故以及事故的等級(jí)；C行為與后果之間是否

8、有因果關(guān)系；D、過失行為的參與度等。司法鑒定：1、診療行為是否存在過錯(cuò)；2、過錯(cuò)與損害后果之間是否有因果關(guān)系；3、過失行為的參與度等。五、醫(yī)療糾紛的處理程序。（1）協(xié)商（注意掌握一定的“度”）；（2）行政調(diào)處；（3）民事訴訟。涉醫(yī)民事訴訟中的幾種常見案由：A、侵權(quán)訴訟（多見）；B、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛；C、以產(chǎn)品質(zhì)量法或消法的相關(guān)規(guī)定來起訴醫(yī)院（如、鋼板斷裂案以及玻璃門傷人案）。 六、容易引發(fā)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)以及針對(duì)性的預(yù)防措施。（1）、診斷方面：通常表現(xiàn)為“誤診和漏診”。“誤診、漏診”又分為“有過失的誤診、漏診”和“無過失的誤診、漏診”。案例：1、2009年骨科一外傷患者初步診斷：右股骨

9、干粉碎性骨折，右髕骨骨折，右腓骨骨折，右食指挫裂傷術(shù)后，右眼瞼挫裂傷術(shù)后。在硬膜外麻醉下行右股骨干粉碎性骨折，右髕骨骨折，右腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以右下肢石膏外固定及抗炎、對(duì)癥治療，患者右下肢手術(shù)切口逐漸愈合。出院情況：右下肢石膏固定滿意，切口處縫線已拆，為2/甲。2、2009年7月8日，小畢因腹痛前往上海某醫(yī)院就診，經(jīng)查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。醫(yī)囑靜脈用藥后復(fù)診。7月9日復(fù)診，被診斷為急性胃炎。7月11日再?gòu)?fù)診，經(jīng)外科會(huì)診為急性闌尾炎，并住院治療。于7月12日施急診手術(shù)，發(fā)現(xiàn)闌尾根部體部壞疽，體部穿孔。7月21日出院，出院診斷為急性闌尾炎壞疽性穿孔，局限性腹膜炎。 2010年1

10、月12日，上海市靜安區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)就小畢申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，出具醫(yī)療事故鑒定書認(rèn)為，兒童急性闌尾炎早期診斷較成人困難，因其不典型，易與腸系膜淋巴結(jié)炎及急性胃腸炎相混淆，易漏診及誤診。醫(yī)生第一次就診時(shí)存在漏診，當(dāng)時(shí)記錄右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，存在闌尾炎可能，應(yīng)該請(qǐng)小兒外科醫(yī)生會(huì)診。但術(shù)后傷口愈合佳，不存在不良后果，結(jié)論小畢與醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議不構(gòu)成醫(yī)療事故。教訓(xùn)：詳細(xì)詢問和了解病史；完善相關(guān)體格檢查；注意鑒別診斷；不要過分相信病人的陳述和其它醫(yī)院的“診斷”；根據(jù)臨床的客觀需要完善相關(guān)檢查；堅(jiān)持醫(yī)療原則（該做的檢查一定要做，如患方因經(jīng)濟(jì)困難而不愿做時(shí)，則要在病志上如實(shí)反映，最好讓患方簽字）；堅(jiān)持請(qǐng)示和會(huì)診制度；

11、在醫(yī)療過程中要注意觀察療效，在療效不佳時(shí)，要及時(shí)反思原先的“診斷”和治療方案是否正確。（2）、臨床用藥方面存在的問題：許多案例表明： 對(duì)于一些臨床上有毒副作用的藥物，醫(yī)務(wù)人員沒有嚴(yán)格按照藥典的要求使用，或缺少觀察，或疏忽了老人、兒童和育齡婦女的用藥特點(diǎn)，結(jié)果引發(fā)了糾紛。案例：1、在醫(yī)院沒有改制以前發(fā)生的一次比較大的醫(yī)鬧，一老年前列腺患者手術(shù)，術(shù)后，患者疼痛，家屬通過關(guān)系找醫(yī)生注射了杜冷丁，而后出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。老年患者注射杜冷丁，要根據(jù)患者的心肺功能狀況，要慎用。家屬就認(rèn)定是打杜冷丁導(dǎo)致死亡的，發(fā)生了醫(yī)鬧。2、巢湖一男子肝癌手術(shù)后按醫(yī)囑服藥 一年后死亡替比夫定”吃死人事件。巢湖一男子30歲，確

12、診：肝癌。及時(shí)手術(shù)后，恢復(fù)良好。但一年后，忽覺乳房疼痛，多次檢查指標(biāo)高企，半月后入院，卻很快便搶救無效死亡。奪去他性命的是術(shù)后一直服用的藥物“替比夫定”?！霸谏虾?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)非常成功，術(shù)后不久，出院，按醫(yī)囑開始口服“替比夫定”。在之后近一年內(nèi)，他定期到醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)檢查，均被告知恢復(fù)良好。在2011年9月上旬，開始出現(xiàn)乳房疼痛、全身無力等癥狀。中旬，他再到醫(yī)院檢查，檢測(cè)出CK肌酸激酶等指標(biāo)明顯增高。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生做出橫紋肌溶解的診斷，并確定問題出在“替比夫定”的副作用，當(dāng)即要求他停用“替比夫定”。之后，他的不適癥狀日益加重，氣喘嚴(yán)重，呼吸困難，全身無力。當(dāng)年9月28日，住院。遺

13、憾的是，此時(shí)情況已非常嚴(yán)重，最終于29日凌晨死亡。焦點(diǎn)：醫(yī)院做法是否到位患者去世后其家屬曾到醫(yī)院投訴，院方在回復(fù)函中承認(rèn)，患者的死因確系“替比夫定”藥物嚴(yán)重的副作用，導(dǎo)致其酸中毒、橫紋肌溶解并最終導(dǎo)致死亡。其后，家屬將醫(yī)院告上法庭。上海徐匯區(qū)人民法院委托法大法庭科學(xué)技術(shù)研究所，對(duì)這起醫(yī)療糾紛中被告的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)進(jìn)行鑒定。鑒定結(jié)論認(rèn)為：醫(yī)院在對(duì)患者診治過程中存在應(yīng)用“替比夫定”風(fēng)險(xiǎn)告知不充分、肌酸磷酸激酶檢測(cè)不利的不足，以及對(duì)“橫紋肌溶解”救治不及時(shí)的過錯(cuò)。（3）、病歷書寫方面： 門診病歷不書寫或者書寫不規(guī)范。注意在病歷中要寫上“不適隨診”幾個(gè)字 案例：1、同樣是第一個(gè)案例，北京法源司法鑒

14、定：出院后醫(yī)患雙方非規(guī)范性就診復(fù)查對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療既有共同不良影響。故醫(yī)方在診療活動(dòng)中存在過失。2、鋼板斷裂法院判決的案例，案情介紹：王先生（化名）的左腿骨折了，醫(yī)院幫他在斷腿中裝了鋼板。就在左腿快要痊愈時(shí)，王先生下地試走，不想鋼板斷裂，王先生再次住進(jìn)了醫(yī)院。為此，他把醫(yī)院告上法庭。4月15日，福建省廈門市同安區(qū)人民法院判決醫(yī)院賠償王先生損失約4萬元。王先生認(rèn)為，出院時(shí)醫(yī)院要他加強(qiáng)功能鍛煉，他也是按照醫(yī)囑做的，所以這塊鋼板肯定有問題。而醫(yī)院則認(rèn)為，鋼板有合格證，沒有問題，鋼板之所以斷裂，主要是王先生過早下地行走。法院則認(rèn)為，王先生是遵照醫(yī)囑鍛煉的，如果醫(yī)院認(rèn)為他鍛煉不當(dāng)，就應(yīng)當(dāng)舉證。教訓(xùn)：及

15、時(shí)書寫病歷且書寫要規(guī)范。病歷資料中記載的內(nèi)容要統(tǒng)一、無矛盾。要求做到醫(yī)師記錄與護(hù)士記錄相一致、前記錄與后記錄相一致、轉(zhuǎn)抄記錄與原始記錄相一致、化驗(yàn)單與醫(yī)囑相一致、醫(yī)囑與病程記錄相符，化驗(yàn)單開出后要有結(jié)果，各項(xiàng)檢查、治療護(hù)理項(xiàng)目都要上醫(yī)囑，做到有據(jù)可查，病人病情變化時(shí)還要多巡視并勤做記錄。（4）、接診、轉(zhuǎn)診方面應(yīng)注意的問題： 對(duì)某些危急重患者，不要因?yàn)槠鎻?qiáng)調(diào)完善有關(guān)手續(xù)而影響了對(duì)患者的搶救和治療。案例：2010年，張某發(fā)生車禍，被送到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院后，診斷為右股骨干粉碎性骨折，醫(yī)生為其手術(shù)，可第二天病情惡化，治療后不見好轉(zhuǎn)，醫(yī)院建議張某轉(zhuǎn)院治療，可讓他們意外的是，該醫(yī)院沒有聯(lián)系好接收醫(yī)院，導(dǎo)致救護(hù)

16、車從3月14日晚8時(shí)一直轉(zhuǎn)到3月15日凌晨零時(shí)，期間救護(hù)車曾到過幾家醫(yī)院，但由于沒有床位醫(yī)院不予收治。最后張某被送往市區(qū)一家醫(yī)院，醫(yī)生搶救仍沒有挽回張某的生命。家屬十分氣憤，將兩家醫(yī)院告上法庭，要求賠償共計(jì)57萬余元。鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為：張某直接死因是肺栓塞，首診醫(yī)院存在過錯(cuò)。另外根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，如醫(yī)院不能對(duì)患者實(shí)施有效診治時(shí)，可以考慮轉(zhuǎn)診，但應(yīng)提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)院存在二方面的過錯(cuò),一是未對(duì)患者是否適合轉(zhuǎn)診進(jìn)行評(píng)估。二是醫(yī)院在轉(zhuǎn)診前未聯(lián)系接收醫(yī)院,并征得接收醫(yī)院的同意，導(dǎo)致救護(hù)車從3月14日晚8時(shí)一直轉(zhuǎn)到3月15日凌晨零時(shí)，沒有醫(yī)院接收治療,期間救護(hù)車曾到過幾家醫(yī)院，但

17、由于沒有床位醫(yī)院不予收治,延誤了患者最佳的治療搶救時(shí)機(jī),最后導(dǎo)致張某死亡，這違反了醫(yī)院工作制度中“對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院”的規(guī)定，同時(shí)，該醫(yī)院的行為違反了侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，即在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)院在轉(zhuǎn)診中應(yīng)該注意的問題：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行基本急救處置；醫(yī)院應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的病情是否穩(wěn)定進(jìn)行評(píng)估；并征得接診醫(yī)院的同意征得患者及患者家屬書面的同意危重患者轉(zhuǎn)診；醫(yī)院應(yīng)派員隨同,隨時(shí)對(duì)患者觀察治療轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)采用就近原則，盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)。 （5）、醫(yī)療程序要合法，重視談話、簽字制度： 病人的知

18、情、選擇權(quán)應(yīng)該受到尊重，但要避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。注意掌握“度”。案例：1、2010年婦產(chǎn)科一名輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者手術(shù)治療，需要切除一側(cè)輸卵管，術(shù)前患者要求盡量保留輸卵管，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)必須切除一側(cè)輸卵管，就口頭告知其丈夫，但是，術(shù)后也未補(bǔ)簽，其家屬否認(rèn)。就此提起訴訟。西安交大法醫(yī)鑒定：醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。就是因?yàn)槲绰男懈嬷x務(wù)。關(guān)于簽字制度這方面要求比較全面，根據(jù)高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛若干問題的指導(dǎo)意見第十條規(guī)定，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，必須書面告知尸解，或者承擔(dān)不利后果。（6）、醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械的管理；醫(yī)院要從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)藥品和醫(yī)療器械，建立臺(tái)賬，入庫(kù)前要嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度。臺(tái)帳內(nèi)容主要有：生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等，同時(shí)注意查看對(duì)方有無相關(guān)的的許可證照。對(duì)一次性使用的醫(yī)療用品，使用后要及時(shí)毀形，進(jìn)行無害化處理，并建立銷毀臺(tái)帳，以免受到行政處罰和承擔(dān)不必要的責(zé)任。（7）、重視后勤保障，平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療儀器、救護(hù)設(shè)備和車輛的檢修與保養(yǎng)；水電的供應(yīng)、電梯的運(yùn)行要能隨時(shí)滿足臨床的需要。七、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：（1）、不涂改、撕毀病歷。（2）、搶救過程中要邊搶救邊記錄，做到忙而不亂，有條不紊（情況