1、冠心病患者心臟康復(fù)治療的基本概念The Basic Concepts of Cardiac Rehabilitation in Coronary Patients冠心病患者Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157穩(wěn)定性心絞痛2冠心病事件后，應(yīng)給予心臟病患者特別關(guān)愛，旨在恢復(fù)其生活質(zhì)量、保持或改善臟器功能儲備。為患者提供咨詢，使之堅持藥物治療計劃和采取健康的生活方式，以防止心臟事件再次發(fā)生。=心臟康復(fù)（CR） ESC、 AHA和 ACC等有關(guān)指南已將CR列為類適應(yīng)癥。3CR的目標(biāo)CR的人員結(jié)構(gòu)CR的核心要素CR的時段分配CR

2、的實施途徑CR的問題與挑戰(zhàn)針對冠心病的CR綱要4針對冠心病的CR目標(biāo)通過提供靈活、安全、有效而持之以恒的CR服務(wù)，旨在對患者：解除憂郁和焦慮改善健康狀況（health status）提高生存質(zhì)量。www.capitalhealth.ca賦予希望（hope)增強自信心（confidence）冠心病CR的核心要素患者評估體力活動咨詢運動訓(xùn)練飲食/營養(yǎng)咨詢體重管理血脂管理血壓管理戒煙心理管理European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17Copyright by European Sociey of

3、 Cardiology患者評估臨床病史：心血管?。ㄈ绻谛牟?、心力衰竭、房顫、外周動脈疾病和腎功能衰竭等）和危險因素，以及伴隨疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、神經(jīng)功能障礙、慢性阻塞性肺病、視覺/聽覺障礙、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、尿失禁、認(rèn)知功能障礙和老年癡呆癥等）。患者教育：預(yù)期成果：形成一個具有高水平的個人護(hù)理和援助治療方案。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17體力活動咨詢運動負(fù)荷試驗指南： I (B)若運動強度達(dá)5MET（能量代謝當(dāng)量）以上尚不出現(xiàn)癥狀，可以恢復(fù)日常體力活動；否則，體力活動只能恢復(fù)到最

4、大運動能力的50% ，并循序漸進(jìn)增加運動量。體力活動： 緩慢而循序漸進(jìn)的中等強度的有氧運動，如散步、爬樓梯，以及通過增加日常活動（如園藝或家庭勞作）以不斷補充運動量。 I (B）每周2天從事抗阻運動可能有益。 II b (C)但應(yīng)強調(diào)，老年患者參與體力活動應(yīng)是受人監(jiān)督下集體活動，以促進(jìn)社會融合和社會支持，并確保安全。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17運動訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下且需有醫(yī)師開出的有氧運動處方方能進(jìn)行： I (B) 根據(jù)其存在的合并癥、運動能力的基線水平以及現(xiàn)存的活動限

5、制，對每位患者應(yīng)量身定制地開出運動處方，包括耐力、力量、柔韌性、協(xié)調(diào)平衡能力和身體感覺。一般 每周至少3次有氧運動，每次3060min，運動強度為50%極量負(fù)荷 (METs) 或心率達(dá)到開始出現(xiàn)癥狀為宜。從非常低的水平開始，逐漸過度到合適的目標(biāo)水平。對于身體虛弱的病人騎固定自行車比步行鍛煉更合適，可以提供更大程度的穩(wěn)定性，并減少受傷的危險?？棺栌?xùn)練運動強度應(yīng)小于1次最大重復(fù)負(fù)荷的3060%。運動方式應(yīng)適于老年患者的肌肉骨骼情況。避免進(jìn)行需要快速的體位變化的運動，以防體位性低血壓風(fēng)險。進(jìn)行時間較短的單節(jié)運動比長時間運動訓(xùn)練獲益更大。European Journal of Cardiovascul

6、ar Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-1711有氧和抗阻運動訓(xùn)練禁忌癥血脂管理（Lipid management）低膽固醇和低飽和脂肪的地中海飲食 I (B) 食物富含- 3脂肪酸所有患者均服用他汀類藥物，強化調(diào)脂?？偰懝檀?175mg/dl ，高?；颊?155mg/dl；LDL-C100 mg/dL，高危患者 70 mg/dL；甘油三酯 150mg/dlEuropean Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17體重管理(Weight control mana

7、gement)減肥： I (B) 體重指數(shù)（BMI）的目標(biāo)值2829 kg/m2較為適宜。若BMI30 kg/m2，或腰圍男性102 cm，女性88 cm，尤其是伴隨多種危險因素（如高血壓、高脂血癥、吸煙、胰島素抵抗或糖尿病等）時，應(yīng)該減肥。制定個性化戰(zhàn)略，使體重減少510%并改變相關(guān)的危險因素。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17戒煙（Smoking cessation）目標(biāo)： 徹底戒煙。 暴露環(huán)境中無煙草煙霧 5As: Ask, Advise, Assess, Assist,

8、Arrange患者每次診室就診應(yīng)被詢問煙草使用狀況。B吸煙者每次就診均應(yīng)被勸告戒煙。 A愿意戒煙者每次就診應(yīng)予評估。 C應(yīng)給予咨詢服務(wù)和制定計劃以幫助患者戒煙，可包括藥物戒煙和/或安排戒煙計劃。 A 每次診室就診所有患者應(yīng)該被告知無論是在工作、家庭和公共場所避免接觸環(huán)境中的煙草煙霧。 B 提供尼古丁替代療法：安非他酮（bupropion）或瓦倫尼克林（varenicline），或兩者聯(lián)用。 BEuropean Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17評價：即心理壓力篩查，通過訪談和/或其他標(biāo)準(zhǔn)化的測量工

9、具而量化所表現(xiàn)出的有臨床意義征兆： 抑郁、焦慮、憤怒或敵意社會孤立、婚姻/家庭困擾 性功能障礙/調(diào)整 酒精和/或其他精神藥物濫用 。心理管理（Psychosocial management）European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-1718干預(yù)：對個人和/或小群體提供教育和輔導(dǎo)，使之接受和適應(yīng)心臟疾病狀態(tài)，進(jìn)行壓力管理，改變健康有關(guān)的生活方式（重返職業(yè)、汽車駕駛與性生活）。I (B)只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成員、親朋好友和/或其他相關(guān)人員積極參與。教導(dǎo)和支持自助策略和獲得有效的社會

10、支持能力。若有工作相關(guān)壓力，則提供職業(yè)咨詢。I (B)預(yù)期的結(jié)果沒有臨床意義的心理問題擁有了壓力管理的技能European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17心理管理（Psychosocial management）CR時段分配（Structure of CR）第1階段:住院期間（初步接觸）第2階段 :出院后早期（開始于ACS后13周，持續(xù)36月，但常持續(xù)至1年）第3階段 : ACS后3-4 周第4階段 :長期而持續(xù)JACC Vol. 50, No. 14, 2007:14003320第1階段（住

11、院期間）對MI/ACS后住院患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)的計劃了解情況信息與教育風(fēng)險因素的評估個人健康計劃心理評估/支持轉(zhuǎn)診藥物治療J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.對MI/ACS后門診患者提供的早期預(yù)防和康復(fù)服務(wù)計劃家庭訪視（Home visits）電話支持（Telephone support）心臟康復(fù)門診（ Clinics）J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.第2階段（開始于ACS后13周）第4階段(長期而堅持不懈)堅持鍛煉和體力活動堅持且養(yǎng)成良好的生活方式J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.恐嚇：威脅生

12、命的事件（心肌梗死，重大手術(shù)）慢性疾?。侯A(yù)期壽命縮短、癥狀身份發(fā)生了改變：無效的定時炸彈擔(dān)心家人和伴侶的嫌棄而孤獨威脅到就業(yè)和財務(wù)狀況藥物的副作用（嗜睡，陽痿）受到他人的區(qū)別對待神經(jīng)功能障礙 生活方式的變化：吸煙、飲食、活動J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.對患者及其家庭的挑戰(zhàn)冠心病患者CR獲益的證據(jù)迄今，一項最大的薈萃分析入選了47個隨機(jī)化研究共10794例，比較了基于運動的心臟康復(fù)與常規(guī)治療的優(yōu)劣。中長期隨訪（12個月以上），基于運動的心臟康復(fù)降低總體死亡率RR 0.87 (95% CI 0.75, 0.99)（3年死亡率下降2025%）和心血管死亡率0.74 (95% CI 0.63, 0.87) 。其中10個涉及到與健康相