1、汕大醫(yī)附一院龍湖醫(yī)院婦產(chǎn)科主任 方柔吟預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播服務(wù)技能培訓(xùn)資料預(yù)防艾滋病、乙肝母嬰傳播和隨訪流程措施各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展常規(guī)孕產(chǎn)期保健服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)為孕產(chǎn)婦提供全面、綜合、系列的預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的干預(yù)服務(wù)措施廣泛開展健康教育，預(yù)防育齡婦女感染舉辦有針對(duì)性的、形式多樣的健康教育和宣傳活動(dòng)，提高大眾的相關(guān)知識(shí)水平。結(jié)合常規(guī)醫(yī)療保健服務(wù)，為服務(wù)對(duì)象提供咨詢的指導(dǎo)，提高孕產(chǎn)婦、育齡婦女對(duì)服務(wù)的利用。為感染的育齡婦女及家庭提供咨詢和指導(dǎo)，減少非意愿妊娠和疾病傳播。措施提供艾滋病、梅毒和乙肝的檢測(cè)與咨詢服務(wù)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務(wù)開展檢測(cè)咨詢服務(wù)，主

2、動(dòng)為所有孕產(chǎn)婦提供檢測(cè)與咨詢服務(wù)在孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，同時(shí)提供艾滋病、梅毒和乙肝的相關(guān)檢測(cè)，盡早明確感染狀況，盡早提供干預(yù)措施。臨產(chǎn)時(shí)才尋求助產(chǎn)服務(wù)的孕產(chǎn)婦及時(shí)獲得服務(wù)。為原有孕產(chǎn)婦提供檢測(cè)前、后咨詢。措施1、為孕產(chǎn)婦提供規(guī)范的艾滋病抗體篩查，及時(shí)對(duì)艾滋病篩查結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)行艾滋病確認(rèn)試驗(yàn)尤其要確保臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦盡早獲得艾滋病抗體篩查，以及時(shí)為孕產(chǎn)婦及所生兒童提供艾滋病母嬰傳播的干預(yù)措施 2、為孕產(chǎn)婦提供規(guī)范的梅毒篩查和復(fù)檢，確定是否梅毒感染措施3. 為孕產(chǎn)婦進(jìn)行乙肝病毒表面抗原檢測(cè)，有條件的機(jī)構(gòu)要為檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者提供乙肝病毒病原體血清學(xué)（乙肝兩對(duì)半）檢測(cè)。4.加強(qiáng)感染孕產(chǎn)婦及所生兒童孕產(chǎn)期

3、和兒童保健服務(wù)。孕產(chǎn)婦艾滋病抗體檢測(cè)流程一旦HIV感染婦女明確妊娠，應(yīng)提供咨詢，由孕婦本人知情選擇妊娠結(jié)局核心信息尊重孕婦的隱私，確定孕產(chǎn)婦是否告訴伴侶，分娩時(shí)陪伴的人或家人，以及告知了多少信息。對(duì)孕產(chǎn)婦的恐懼和特殊需要給予更多的關(guān)心和支持。強(qiáng)調(diào)保障良好營(yíng)養(yǎng)的重要性。使用規(guī)范的干預(yù)措施。妊娠結(jié)局的選擇選擇是否繼續(xù)懷孕，建議孕產(chǎn)婦及家人考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：-是否有撫養(yǎng)這個(gè)嬰兒的經(jīng)濟(jì)能力-孕產(chǎn)婦的感染情況，如果是新近感染或已經(jīng)是艾滋病病人，傳染給嬰兒的危險(xiǎn)性會(huì)很高-能否承受一旦感染情況被周圍人知道而引起的猜疑和歧視妊娠結(jié)局的選擇若決定終止妊娠：-建議孕產(chǎn)婦到正規(guī)的醫(yī)院接受終止妊娠手術(shù)-在終止妊娠手術(shù)

4、結(jié)束后，指導(dǎo)其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及經(jīng)性傳播HIV的危險(xiǎn)若決定繼續(xù)妊娠：-需要采取預(yù)防嬰兒感染HIV的措施，如服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，住院分娩和人工喂養(yǎng)等-承擔(dān)嬰兒可能感染的心理壓力艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童應(yīng)用抗病毒藥物用藥前進(jìn)行艾滋病癥狀觀察、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量檢測(cè)對(duì)孕產(chǎn)婦的感染狀況進(jìn)行評(píng)估，確定臨床分期結(jié)合CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量檢測(cè)結(jié)果，選擇適宜的抗病毒用藥方案預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用從孕期開始的母親用藥方案-孕期：自妊娠14周（或妊娠14周后發(fā)現(xiàn)感染即刻）開始口服AZT300mg+3TC150mg+LPV/r400/100mg,每日2次，或AZ

5、T300mg+3TC150mg，BID，EFV600mg,QD至分娩結(jié)束。-分娩后：停藥，選擇母乳喂養(yǎng)服藥至停止喂養(yǎng)后一周。預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用新生兒方案一：NVP：WT2kg，2mg/kg,qd;22.5kg,10mg qd; 2.5kg,15mg qd,至生后46周。方案二：AZT： WT2mg，10mg bid; 2.5kg,15mg bid,至生后46周。預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用僅從臨產(chǎn)開始的母親用藥方案即刻口服AZT300mg，NVP200mg以及3TC150mg，之后每12小時(shí)口服一次AZT300mg+ 3TC150mg ，直至分娩結(jié)束。-分娩后，繼續(xù)口服AZT300mg以及3TC15

6、0mg，BID，連續(xù)服用1周。預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用僅從臨產(chǎn)開始的嬰兒用藥方案48小時(shí)內(nèi)服用NVP 2mg/kg，同時(shí)AZT4mg/kg， bid，至生后勤保障周。預(yù)防性ARV藥物應(yīng)用僅從臨產(chǎn)開始的母親喂養(yǎng)用藥方案口服AZT300mg，+3TC150mg+LPV/r400/100mg，每日2次，或AZT300mg+ 3TC150mg bid，EPV600mg，qd至停止喂養(yǎng)后來(lái)周。嬰兒用NVP方案： NVP：WT2kg，2mg/kg,qd;22.5kg,10mg qd; 2.5kg,15mg qd,至生后46周。有治療指征ARV藥物應(yīng)用新生兒：-方案一： NVP：WT2kg，10mg， qd；

7、2.5kg,15mg qd至生后46周。-方案二： AZT： WT2mg，10mg bid; 2.5kg,15mg bid,至生后46周。艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童應(yīng)用抗病毒藥物-用藥過(guò)程中提供持續(xù)的咨詢指導(dǎo)及相關(guān)監(jiān)測(cè)，提高用藥依從性-定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注可能出現(xiàn)的藥物副作用-孕期每三個(gè)月和產(chǎn)后46周各進(jìn)行一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)-孕晚期進(jìn)行一次病毒載量檢測(cè)艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童提供科學(xué)的嬰兒喂養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)條件評(píng)估，符合條件給予人工喂養(yǎng)指導(dǎo)與支持暫不具備人工喂養(yǎng)條件，純母乳喂養(yǎng)最好不超過(guò)6個(gè)月新生兒隨訪

8、1、3、6、9、12和18月齡隨訪保健HIV早期診斷檢測(cè)：產(chǎn)后6周、3個(gè)月檢測(cè)采血，兩次不同時(shí)間檢測(cè)呈陽(yáng)性報(bào)告嬰兒艾滋病感染早期診斷結(jié)果陽(yáng)性，及時(shí)轉(zhuǎn)介。兩次不同時(shí)間陰性，報(bào)告嬰兒艾滋病感染早期診斷結(jié)果陰性，提供常規(guī)保健乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及所生兒童的干預(yù)措施措施內(nèi)容：出生24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（100國(guó)際單位）按免疫規(guī)劃要求，注射乙肝疫苗乙肝防控形勢(shì)與策略乙肝概述乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一傳染病。主要病變?yōu)楦杉?xì)胞變形壞死以及肝臟間質(zhì)炎性浸潤(rùn)，以乏力.納差.惡心.嘔吐.厭油.腹瀉.腹脹.肝區(qū)疼痛.肝腫大及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)乙肝概述在已知的人類致癌因子中，乙肝病

9、毒僅次于煙草占第二位（導(dǎo)致80%以上肝癌）乙肝的傳染源主要是急性和慢性乙肝病人及HBV攜帶者主要傳播途徑有母嬰傳播.性傳播.醫(yī)源性傳播未免疫人群普遍易感，主要是新生兒和未受HBV感染人群防治策略傳染源： 建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，報(bào)告乙肝病例 病人隔離治療和消毒 嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血 乙肝病例.HbsAg攜帶者的管理 防治策略傳播途徑： 阻斷母嬰傳播 開展健康教育和健康促進(jìn) 加強(qiáng)飲食.公共設(shè)施管理 篩查獻(xiàn)血員 加強(qiáng)血液制品及醫(yī)療器械和用具管理防治策略易感人群： 新生兒及時(shí)全程接種乙 肝疫苗 學(xué)齡前和學(xué)齡兒童接種 乙肝疫苗 高危人群接種乙肝疫苗WHO關(guān)于乙肝疫苗的立場(chǎng)所有嬰兒應(yīng)在出生后盡早（最好24小時(shí)內(nèi)）接種首針

10、乙肝疫苗在乙肝高度流行.HBV主要的傳播途徑是母嬰傳播以及幼兒期兒童間傳播的國(guó)家，出生時(shí)接種首針乙肝疫苗尤為重要WHO關(guān)于乙肝疫苗的立場(chǎng)40%-50%的慢性HBV攜帶者是通過(guò)母嬰傳播造成，若不采取免疫預(yù)防母親HBSAG和HBEAG陽(yáng)性，1年內(nèi)，90%以上嬰兒收到傳染母親HBSAG陽(yáng)性，1年內(nèi)，40%以上嬰兒收到傳染W(wǎng)HO關(guān)于乙肝疫苗的立場(chǎng)HBV感染時(shí)間越早，成為慢性乙肝病毒攜帶者幾率越大新生兒期約90%幼兒期（6歲以內(nèi)）約30%承認(rèn)為5%強(qiáng)化乙肝疫苗接種常規(guī)接種 1.按照“誰(shuí)接生誰(shuí)負(fù)責(zé)接種第一針”的原則和 乙肝疫苗免疫程序，確保新生兒 及時(shí)全程接種乙肝疫苗，強(qiáng)調(diào)首針24小時(shí)內(nèi)及時(shí)接種。 2.表

11、面抗原陽(yáng)性的母親的新生兒，及時(shí)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，阻斷母嬰傳播。強(qiáng)化乙肝疫苗接種“關(guān)口”管理 兒童入學(xué).入托時(shí)差驗(yàn)預(yù)防接種證，漏種者及時(shí)補(bǔ)種群體性接種15歲以下兒童查漏補(bǔ)種新生兒接種乙肝疫苗24小時(shí)內(nèi)接種第一針，可有效預(yù)防產(chǎn)程傳播 有研究表明HBSAG陽(yáng)性母親所生的嬰兒，如果在出生后7天才接種首劑乙肝疫苗，發(fā)生HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于出生1-3天接種疫苗者加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的宣傳教育，出院后要及時(shí)到接種單位完成第2.3劑次乙肝疫苗的接種接種方案為保證及時(shí)接種，新生兒首劑乙肝疫苗由接生單位接種孕婦分娩前應(yīng)檢測(cè)乙肝兩對(duì)半，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定新生兒乙肝疫苗接種方案正常體重新生兒母親HBSAG陰性：

12、出生后24小時(shí)內(nèi)接種第一劑次10UG乙肝疫苗，間隔1,6個(gè)月接種2,3劑次接種方案母親HBSAG陽(yáng)性：出生后12小時(shí)內(nèi)注射HBIG，100IU，同時(shí)在不同部位接種10UG酵母或20UG孕婦分娩前HBSAG情況不明者盡快抽血進(jìn)行化驗(yàn)當(dāng)測(cè)試結(jié)果未知時(shí)，應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接種第一劑次10UG重組酵母或20UGCHO乙肝疫苗，暫不注射HBIG接種方案一旦化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)母親為HBSAG陽(yáng)性，出生后7天內(nèi)盡早注射HBIG，劑量100IU（7天后無(wú)需注射）間隔1,6個(gè)月接種2.3劑，間隔1,6個(gè)月接種2,3劑次。接種方案孕婦分娩前HBSAG情況不明者 盡快抽血進(jìn)行化驗(yàn)當(dāng)測(cè)試結(jié)果未知時(shí)，應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接

13、種第一劑次10UG重組酵母或20UGCHO乙肝疫苗，暫不注射HBIG一旦化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)母親為HBSAG陽(yáng)性，出生后7天內(nèi)盡早注射HBIG，劑量100IU（7天后無(wú)需注射）間隔1,6個(gè)月接種2.3劑次接種方案低體重兒（出生體重低于2KG）母親HBSAG陰性：1個(gè)月齡或體重超過(guò)2KG時(shí)開始接種第一劑次10UG重組乙肝疫苗，間隔1，6個(gè)月接種2.3劑次。接種方案母親HBSAG陽(yáng)性或狀況不明：在出生后12小時(shí)內(nèi)接種10UG重組酵母或20UGCHO乙肝疫苗和HBIG。在1個(gè)月齡時(shí)按“0-1-6”程序接種3劑次10UG重組酵母或20UGCHO乙肝疫苗，即1月齡，2月齡和7月齡分別接種第1劑次，第2和第3劑次

14、乙肝疫苗母乳喂養(yǎng)新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，可接受HBSAG陽(yáng)性母親的哺乳接種后檢測(cè)一般人群不需要在接種后進(jìn)行抗-HBs檢測(cè)建議HBSAG陽(yáng)性母親所生嬰兒在完成乙肝疫苗全程免疫后，9-12月齡時(shí)（完成乙肝疫苗全程免疫1個(gè)月后）檢測(cè)HBSAG和抗-HBs，如果沒有產(chǎn)生保護(hù)性抗體，再按“0-1-6”程序接種3劑次10UG酵母或20UGCHO乙肝疫苗加強(qiáng)免疫接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答的保護(hù)效果至少可持續(xù)12年一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs小于10mIU/ml，可給予加強(qiáng)免疫預(yù)防接種18個(gè)月內(nèi)的預(yù)防接種死疫苗：

15、乙肝疫苗、百白破活疫苗：卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎一旦除外HIV感染應(yīng)及時(shí)補(bǔ)種尚未接種的疫苗，完成嬰兒時(shí)期的初級(jí)免疫。同時(shí)感染乙肝的母親所生的嬰兒，出生后在接種乙肝疫苗的同時(shí)，應(yīng)注射乙肝免疫球蛋白。妊娠與梅毒梅毒的母嬰傳播預(yù)防目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)政府莊嚴(yán)地向國(guó)際社會(huì)做出了消除先天梅毒的承諾。梅毒的傳播方式以性傳播為主，占95%；患梅毒的孕婦可通過(guò)胎盤傳給胎兒；少數(shù)通過(guò)接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械；梅毒螺旋體的特征人是梅毒螺旋體唯一的自然宿主梅毒螺旋體不能在體外培養(yǎng)繁殖最適宜生存溫度是37度，離開人體很快死亡煮沸，干燥，肥皂水以及一般的消毒劑如雙

16、氧水，酒精燈很容易將其殺滅 傳染方式：母嬰傳播途徑在妊娠的任何階段，梅毒螺旋體均可通過(guò)胎盤傳染梅毒，也可通過(guò)產(chǎn)道傳染胎兒病期大于2年，未經(jīng)治療者，雖已無(wú)性傳播，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)，死產(chǎn)，胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期的母親妊娠梅毒的治療原則診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時(shí)治療劑量足夠，療程規(guī)范嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染妊娠梅毒的治療原則妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈同時(shí)也治療孕婦 產(chǎn)前至少要有30天充足治療才能有效預(yù)防先天梅毒 臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯

17、增高因此推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個(gè)療程診斷病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等每個(gè)妊娠婦女必須在妊娠早期檢測(cè)是否感染，梅毒潛伏期10-90天，多數(shù)在6周，梅毒感染時(shí)間不足2-3周者，血清學(xué)可以是陰性，所以高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。診斷孕婦梅毒初篩試驗(yàn)陽(yáng)性者，必須做確認(rèn)試驗(yàn)，陽(yáng)性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗(yàn)陽(yáng)性者，確認(rèn)試驗(yàn)陰性，無(wú)臨床表現(xiàn)，則考慮初篩血清學(xué)假陽(yáng)性，4周后復(fù)查。對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或無(wú)神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)長(zhǎng)期異常的病人，要進(jìn)行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。潛伏梅毒：非梅毒螺旋體抗

18、原血清試驗(yàn)+確診試驗(yàn)（梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)）HIV合并潛伏梅毒者應(yīng)常規(guī)查CSF。妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點(diǎn)：診斷明確，未確診不能隨便治療，依據(jù)不同病期梅毒給予相應(yīng)的治療，但禁用四環(huán)素，多西環(huán)素及米諾環(huán)素。早期診斷，及時(shí)治療，劑量足夠，療程規(guī)則。嚴(yán)格定期隨訪。傳染源或其性伴侶同時(shí)接受檢查和治療。妊娠梅毒的治療原則妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染。妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時(shí)也治療孕婦。產(chǎn)前至少要有30天的治療才能有效的治療先天性梅毒。臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯增加。因此，推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個(gè)療程。孕婦梅毒的治療方案梅毒感染孕產(chǎn)

19、婦治療首選青霉素根據(jù)孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的親妹俗治療方案對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療；對(duì)于孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立即給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行。孕婦梅毒的治療方案對(duì)臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)立即給予治療。在孕產(chǎn)婦治療期間應(yīng)進(jìn)行隨訪，若發(fā)現(xiàn)再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開始一個(gè)療程治療母體治療梅毒可影響胎傳梅毒的進(jìn)展，而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對(duì)胎傳梅毒進(jìn)展影響不大孕婦梅毒的治療方案普魯卡因青霉素G80萬(wàn)單位/日，肌注，連續(xù)10天（早期）/20天（晚期） 要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無(wú)復(fù)發(fā)或再感染。芐星青霉素240萬(wàn)單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程監(jiān)測(cè)同上孕婦梅毒的治療方案替代方案： 1可用頭孢曲松1g/d，肌肉注射或靜脈給藥，連用10天； 2.青霉素過(guò)敏者：可用紅霉素治療，500mg，qid，poX15d。 早期梅毒 連服15天 二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒 連服30天妊娠合并梅毒是