1、關(guān)于輔助生育促排卵治療第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月生殖內(nèi)分泌的基本概念第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)腺體皮層下丘腦垂體促性腺激素釋放激素（GnRH）垂體卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）卵巢甾體激素：雌激素（E2）孕酮（P0）睪酮（T0）蛋白激素抑制素-激動素（Inhibin-Actin）上級激素對下級有刺激作用，下級激素對上級有副反饋也有正反饋作用第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)體溫、激素水

2、平與子宮內(nèi)膜114 28基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng)卵泡期排卵期黃體期月經(jīng)天數(shù)第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月卵泡的發(fā)育一個卵泡 從開始生長到最終成熟需約85天募集（MC1-4天）-選擇（MC5-7天）-優(yōu)勢化第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者群的定義排卵誘導(dǎo)采用何種臨床手段需要了解寡排卵無排卵的原因WHO 1類 低促性腺激素性機(jī)能不全無排卵WHO 2類 正促性腺激素性機(jī)能不全無排卵WHO 3類 高促性腺激素性機(jī)能不全無排卵第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO 1類

3、低促性腺激素性機(jī)能不全性無排卵這組婦女 ( 5-10% ) 通常無月經(jīng)她們的FSH 水平低或低正常，且 (E2)水平低第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO 2類正常促性腺激素性機(jī)能不全性無排卵臨床上遇到得最多的無排卵婦女 (70-85% )FSH和 E2水平正常，而黃體生成素 (LH) 水平可能正常或升高這組婦女包括多囊卵巢綜合征 (PCOS)的患者，且占大多數(shù)第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO 3類高促性腺激素性機(jī)能不全性無排卵占無排卵病例的 10-30%主要原因是成熟前卵巢衰竭通常對治療無反應(yīng)第十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月排卵障礙的臨床診

4、斷無排卵的癥狀內(nèi)分泌功能的測定排卵監(jiān)測第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月排卵的監(jiān)測基礎(chǔ)體溫測定 最低點宮頸黏液 Insler評分8-10分B超監(jiān)測 最大卵泡直徑22-24 mm激素的測定 尿黃體生成激素（LH） + 血清雌激素(E2)選擇最佳扳機(jī)時間注射hCG 第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月排卵障礙的治療-誘發(fā)排卵隨著生殖醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，治療目的不同，在概念上又分為超排卵一般誘發(fā)排卵第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單卵泡 無排卵 PCO (WHO II型) WHO I型多卵泡 無法解釋的亞生育狀態(tài) IU

5、I IVF卵巢刺激策略排卵誘導(dǎo)控制性卵巢刺激第十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月超排卵（Superovulation）以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個卵泡的發(fā)育和成熟，又稱為控制性超排卵,治療的對象可以有正常的排卵功能。用于輔助生育技術(shù)（ IVF、ICSI等）刺激超排卵周期，目的是增加獲取的成熟卵子的數(shù)目，通過選擇優(yōu)質(zhì)胚胎而提高妊娠率，并提供多余的胚胎冷凍和以后的移植和供胚。 第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月誘發(fā)排卵（Induced Ovuiation）在有排卵障礙的情況下采用藥物和手術(shù)的方法誘導(dǎo)排卵的發(fā)生，一般以

6、誘導(dǎo)單個卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育為目的。第十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的COH用藥物對卵巢進(jìn)行超常的刺激以得到適當(dāng)多數(shù)目的高質(zhì)量的卵子用藥后體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境及子宮內(nèi)膜條件要適合胚胎的著床、生長、發(fā)育盡量減少副作用如卵巢過度刺激綜合征（OHSS），整個過程可以被人們所調(diào)控雖然到目前仍沒有一種COH方案可以完全滿足上述條件或適合所有病人，但隨著人們經(jīng)驗的積累及新藥研制成功，COH也在不斷改進(jìn)及完善。 第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月方案非體外受精（試管嬰兒）用促排卵方案克羅米酚促排卵 促性腺激素促排卵 IVF用促排卵長方案短方案 非卵巢性閉經(jīng)個體化第二十一張，PP

7、T共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月促排卵的有關(guān)問題第一代：克羅米芬等；(一種抗雌激素藥物,首次應(yīng)用于1959年)第二代：HMG；第三代：FSH第四代：重組藥物（FSH，LH） 科技含量高高定價，受保護(hù)； 批量生產(chǎn)，來源無限低成本； 高純度沒有批間差異一代產(chǎn)品是另一代產(chǎn)品不足的補(bǔ)充，沒有誰比誰好的問題。對于個體病人來說，哪一種能使其懷孕而又花錢最少，這個藥品對她來說就是最好的。第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月克羅米酚促排卵CC在過去的30年中被廣泛用于治療無排卵性不孕癥，持別是PCOS的婦女。CC在多數(shù)情況下誘導(dǎo)單個卵泡發(fā)育，OHSS發(fā)生率低，多胎妊娠率低。價廉，安全，有效，在

8、21世紀(jì)仍是應(yīng)用最廣泛的促排卵藥物之一。第二十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC是抗雌激素（E）類藥物，主要用于下丘腦-垂體水平競爭E受體，降低E水平，阻斷內(nèi)生E的負(fù)反饋作用，誘發(fā)下丘腦產(chǎn)生GnRH，刺激垂體分泌FSH、LH，以促進(jìn)多個卵泡的發(fā)育。 C C第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 C C不良反應(yīng)與用量大有關(guān)系，最常見的是面潮紅（10%），腹脹或酸痛（5.5%）,乳房不適(2%)，惡心、嘔吐（2.2%）,視力障礙(1.5%),頭痛(1.3%)。CC促排卵率達(dá)80%-90%，但妊娠率僅為40%，而且不改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，因此對月經(jīng)周期規(guī)律或排卵正常的婦女并不能

9、改善其妊娠率 第二十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥無排卵患者體內(nèi)正常雌激素水平單用黃體酮撤退有出血黃體功能不好第二十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)用法 自然月經(jīng)或人工誘發(fā)月經(jīng)周期第5天開始，最初用100mg，每日一次，共5天，停藥后隔日一次B超監(jiān)測，待卵泡直徑18mm時給予HCG使卵泡最后成熟并排卵，指導(dǎo)同房或人工授精。建議在最后一次服藥后5天開始性生活, 隔天一次, 共8天.第二十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月C C80%排卵發(fā)生在停藥后5-10天10-15%在停藥后11-15天排卵第二十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月枸櫞酸克

10、羅米芬排卵率 80% 妊娠率 30-40% 第二十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO II類患者用枸櫞酸克羅米芬誘導(dǎo)排卵的累積排卵率和活產(chǎn)率369120255075100啟動枸櫞酸克羅米芬后的時間 (月)累積百分比首次活產(chǎn)(n=98; 38%)首次排卵(n=194; 75%)ntotal=259Imani et al. Fertil Steril 2002;77:917第三十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月用CC誘發(fā)排卵失敗的原因：未發(fā)生排卵形成LUFs有卵泡生長，停藥21天以上未發(fā)生排卵LUFs的發(fā)生率高達(dá)31%，而自然周期僅為10%出現(xiàn)CC抵抗使用CC150mg5

11、天無效時應(yīng)懷疑 （LH T 肥胖合并胰島素抵抗 雙卵巢增大）抗雌激素作用 宮頸粘液/內(nèi)膜/LH 分泌治療6個月后, 妊娠率非常低, 繼續(xù)下去沒有意義第三十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提高CC促排卵效果采取的措施增加劑量，延長用藥時間糖皮質(zhì)激素溴隱停促性腺激素手術(shù)激光打孔OC ： 抑制下丘腦-垂體-卵巢軸第三十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提高CC促排卵效果采取的措施增加劑量： Gysler發(fā)現(xiàn)50%患者用50mg即可導(dǎo)致排卵，74%患者增加至100 mg方可排卵，仍有28%者150 mg時仍不排卵，18%者250 mg時也無排卵發(fā)生。提前用藥 于月經(jīng)周期的13天應(yīng)

12、用。研究認(rèn)為早用CC盡管從月經(jīng)來潮到排卵時間縮短了，但最后一次CC到卵泡成熟的時間卻延長了，這就使外周感受組織（子宮頸子宮內(nèi)膜）有時間擺脫抗雌激素作用。而且研究表明早給藥可使卵泡晚期的血流阻力下降。第三十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提高CC促排卵效果采取的措施OC ： 抑制下丘腦-垂體-卵巢軸第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提高CC促排卵效果采取的措施月經(jīng)第5天起服用克羅米酚100mg150mg，7天、9天或11天 基礎(chǔ)體溫測定和/或周期21天時測定孕激素的方法明確患者是否有排卵 月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)律者予黃體酮20mg/日，肌注3天 ，撤退出血后應(yīng)用此法第三十五張

13、，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測卵泡監(jiān)測卵泡至最大卵泡直徑為1.8-2.2cm HCG 5000-10000單位肌肉注射卵泡數(shù)量越多則注射HCG的量應(yīng)相應(yīng)減少如果1.4cm以上的卵泡超過4個則不注射HCG，以避免出現(xiàn)過度刺激綜合癥 肌注HCG 36 小時行IUI或指導(dǎo)同房 第16天如果未來月經(jīng)，可查尿HCG了解是否懷孕第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月合并用藥雌激素內(nèi)膜薄長期應(yīng)用克羅米酚，體內(nèi)雌激素活性下降，導(dǎo)致宮頸粘液和內(nèi)膜發(fā)育的異常戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂或協(xié)坤）0.5mg1mg、倍美力0.3mg以及其他天然雌激素月經(jīng)第5天開始每天1次，連用25天不可用乙烯雌酚等合成

14、雌激素，會引起幼女陰道透明細(xì)胞癌第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月合并用藥 FSH或HMG卵泡發(fā)育不好尿促性素（HMG FSH/LH=1:1）國產(chǎn)HMG于1983年應(yīng)用與臨床，已成為高效、重要的促排卵制劑之一。每安剖含有FSH及LH各75單位，直接促卵泡成熟發(fā)育。1-2支/d，隨時調(diào)整用藥劑量（遞增、遞減、停頓）需要密切監(jiān)測卵泡發(fā)育，防止過度刺激綜合征的發(fā)生第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月合并用藥高水平的LH及T對卵子的質(zhì)量及卵泡發(fā)育均有影響，因此在促排卵前應(yīng)降低LH和T水平改善內(nèi)分泌環(huán)境。 方法：可用口服避孕藥和Diane-35（cpa2mg、乙炔雌二醇35

15、ng）。 對于雄激素明顯增高者可加用雄激素受體拮抗劑安體舒通4080mg，qd 或腎上腺皮質(zhì)激素。對存在胰島素抵抗者給予二甲雙胍 500 mg tid 抑制糖原異生，促進(jìn)周圍組織對葡萄糖的利用，增強(qiáng)周圍組織對胰島素的敏感性。 第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC抵抗的對策-腹腔鏡下手術(shù)治療手術(shù)激光打孔引流卵泡液E2破壞卵泡基質(zhì)T激光打孔8-12個孔深5mm，直徑3-5mm缺點粘連短暫效應(yīng)第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC抵抗的對策-腹腔鏡下手術(shù)治療：適用于無明顯代謝性紊亂、不肥胖者。目的 使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流，破壞一定量的卵巢基質(zhì)使E和T水平下

16、降，促進(jìn)自發(fā)排卵效果 術(shù)后LH維持2 個月低水平后緩慢上升，同時E，2W后恢復(fù)；T 排卵率 升高，周期妊娠率25%第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC抵抗的對策-腹腔鏡下手術(shù)治療：方法：每側(cè)卵巢表面打810孔，深5mm，直徑3 5mm。優(yōu)點：創(chuàng)面小、粘連少、同時可了解盆腔情況。缺點：沒解決內(nèi)分泌紊亂的根本因素，效果短，若術(shù)后3個月未妊娠，則宣告失敗。由于卵巢組織受到破壞，影響以后卵巢的反應(yīng)性。 第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月IVF促排卵方案第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月The Programs of Ovulation Inductio

17、n Using GnRHa. Short-5051015202530GnRH-aFSH or HMGhCGLong第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物促卵泡素（FSH） FSH/LH= 75:1HP-FSH（高純 FSH FSH/LH= 75 :0.1） Gonal-F（基因重組FSH FSH/LH=75:0） 瑞士Serono公司 75IU/支生物標(biāo)稱質(zhì)量標(biāo)稱第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月常用藥物促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）：天然為十肽。目前常用的幾種制劑阿拉瑞林（珠海麗珠） 150g/日達(dá)

18、必佳（德國輝靈）0.1mg/支，1支/日Buserelin（德國）600-900g/日，噴鼻第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月長方案第四十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)制用GnRHa降調(diào)節(jié)的原理，完全抑制自主促性腺激素分泌，特別是排卵前LH高峰在前一周期黃體期開始用藥，避開一過性促性腺激素高峰從早卵泡期開始用外源性促性腺激素促卵泡生長第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥準(zhǔn)備行體外受精年齡小于35歲血FSH10miu/ml過去用長方案反應(yīng)不好第五十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)制在早卵泡期開始應(yīng)用GnRHa利用發(fā)生降調(diào)節(jié)之前的一過性內(nèi)源性FSH高峰與外源性促性腺激素聯(lián)合作用募集卵泡以后持續(xù)GnRHa作用抑制自主LH高峰外源性促性腺激素促卵泡生長第五十