1、創(chuàng)傷性休克患者的護理詳解演示文稿第一頁，共二十八頁。（優(yōu)選）創(chuàng)傷性休克患者的護理第二頁，共二十八頁。定義 創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷，大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征第三頁，共二十八頁。 因此在搶救過程中必須分秒必爭，立刻制定搶救計劃，嚴格無菌技術(shù)操作，全力以赴進行搶救。第四頁，共二十八頁。 休克的分類低血容量性（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克 第五頁，共二十八頁。創(chuàng)傷性休克的常見病因 1 交通事故傷 65% 2 機器損傷 12% 3 墜落傷 12% 4

2、 其它傷 11%第六頁，共二十八頁。 休克的特征 微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克的根本因素為有效循環(huán)血量銳減，最終使組織缺血，缺氧，細胞代謝異常，造成細胞死亡。第七頁，共二十八頁。休克的臨床表現(xiàn) 面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，呼吸急促，脈搏細速，尿量減少，血壓下降，神志煩躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。第八頁，共二十八頁。 微循環(huán)障礙一期： 微循環(huán)缺血期，又稱休克代償期： 該期也就是休克早期，表現(xiàn)為：過度興奮煩躁不安意識清楚面色及皮膚蒼白濕冷口唇和甲床輕度紫紺脈搏快而有力血壓正常或偏高舒張壓稍升高脈壓減小，此期若能及時補充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉(zhuǎn)，因此該期又稱可逆性休克。 第九頁，共二十八頁。

3、二期：微循環(huán)淤血期，又稱休克失代償期 該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，脈搏細速，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓20mmHg淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下，此期由于大量血液瘀滯于毛細血管，同時毛細血管通透性增加，血漿滲出，血液粘稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。第十頁，共二十八頁。三期：微循環(huán)衰竭期，又稱休克難治期： 該期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期，長期組織灌注不足導(dǎo)致細胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識障礙甚至昏迷，收縮壓60mmHg,甚至測不出，無尿。此外

4、，患者皮膚黏膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（表現(xiàn)為血尿),肺出血，發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，腦功能障礙等。第十一頁，共二十八頁。診斷 有明顯外傷史和出血征象的傷員出現(xiàn)休克，診斷為創(chuàng)傷性休克并不困難： 1休克誘發(fā)病因：如急性創(chuàng)傷，大量失血等； 2神志狀態(tài)：如煩躁不安，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍； 3脈搏細速 4四肢濕冷：皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺； 5血壓下降：收縮壓80mmHg，脈壓20mmHg，原有高血壓，收縮壓較原水平下降30mmHg以上； 6尿量：30ml/h 或無尿。第十二頁，共二十八頁。檢查 護士如果在檢查傷情時，發(fā)現(xiàn)休克的早

5、期癥狀，即可將患者直接送人搶救室，避免因搬動刺激而加重休克，甚至延誤搶救時機，因此，要求護士必須掌握休克的臨床表現(xiàn)，提高檢查傷情分診水平，如有患者面色蒼白，皮膚濕冷，血壓下降，心率快，脈搏細弱，煩躁不安，意識淡漠等征象應(yīng)立即做好搶救休克的一切準備。第十三頁，共二十八頁。急救措施 創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原則是：積極迅速的搶救，穩(wěn)定和消除創(chuàng)傷，有效的止血，快速補液擴容，正確使用血管活性藥物糾正微循環(huán)障礙，改善心功能，防止并發(fā)癥等。休克早期或程度輕微，組織細胞損傷或死亡數(shù)量尚少，隨著休克持續(xù)，細胞缺氧損傷程度加重，范圍擴大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害。第十四頁，共二十

6、八頁。 急救措施一一現(xiàn)場急救 1 搶救生命：緊急清除患者呼吸道分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。呼吸困難嚴重者，可以做氣管插管或氣管切開術(shù)，爭取短時間內(nèi)恢復(fù)機體有效呼吸和循環(huán)。第十五頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救 2 建立靜脈通道，迅速補充血容量：搶救休克的首要措施是有效的補充循環(huán)血量，如大量的輸液輸血，輸液的部位要選擇位置表淺較粗的靜脈，為保證液體輸入量，一般需要同時開放兩條靜脈通路，如鎖骨下靜脈，可供輸血及測中心靜脈壓使用。第十六頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救 3 創(chuàng)傷處理：大多數(shù)創(chuàng)口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創(chuàng)傷引起的大出血患者，應(yīng)立即采取措施控

7、制大出血，如加壓包扎扎止血帶上止血鉗等，必要時可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須記錄開始使用止血帶的時間，防止由于使用止血帶止血時間過長而致肢端缺血壞死。同時，檢查患者有無血氣胸氣胸等，必要時做胸帶加壓包扎或胸腔閉式引流。對懷疑休克的患者如是由于內(nèi)出血引起的，應(yīng)在抗休克的同時做好緊急手術(shù)的準備。第十七頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救： 4 傷肢固定：目的是避免在搬運患者時造成骨折斷端周圍軟組織血管神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛性休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時固定。第十八頁，共二十八頁。現(xiàn)場急救 5 鎮(zhèn)痛：患者劇痛時可給嗎

8、啡510mg或鹽酸哌替啶50100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。第十九頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救 6 安全轉(zhuǎn)運：四肢骨折固定后，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)運到醫(yī)院進一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運送時迅速平穩(wěn)。運送過程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機生命的情況要及時處理。第二十頁，共二十八頁。 急救措施一一院內(nèi)急救 接收到病人后立即安置搶救室，給予平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30，若有下肢供血不足時，則不宜抬高下肢，以防肢體缺血壞死，盡量不要搬動患者。吸氧，保持呼吸道通暢，必要時口腔內(nèi)可放置

9、口咽通氣管。嚴重呼吸困難應(yīng)行氣管插管術(shù)與呼吸機輔助通氣。 第二十一頁，共二十八頁。院內(nèi)急救 迅速建立2-3條靜脈通路，使用16G-18G留置針選擇大靜脈或頸外靜脈，以滿足快速輸液，輸血的要求，因為液體復(fù)蘇是搶救休克的必要手段之一，留置針應(yīng)盡量遠離受傷部位的大靜脈。第二十二頁，共二十八頁。院內(nèi)急救 在保證靜脈輸液后，只要存在手術(shù)指征應(yīng)做好術(shù)前準備，根據(jù)醫(yī)囑立即采集血標本送化驗室交叉配血和根據(jù)需要做其他各項檢查，藥物皮試，備皮等。第二十三頁，共二十八頁。 急救措施一一補液療法 補液應(yīng)遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則： 1）常用補液溶液：乳酸鈉林格液全血血漿代血漿低分子右旋糖酐等。 2）補液的量：補

10、液不能缺多少補多少，通常補液量為失血量的24倍。晶體和膠體比例為2:13:1.補液速度應(yīng)先快后慢，在補液的第15h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，有條件時應(yīng)檢測CVP，能有效預(yù)防急性肺水腫。第二十四頁，共二十八頁。護士在快速輸液時的注意事項 有無咳嗽及血性泡沫樣痰，警惕肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。在輸液過程中如有呼吸困難及嚴重低氧立即向醫(yī)生報告，可根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑，抗休克時輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌，藥物濃度及滴速，準確記錄液體的出入量，搶救休克時，避免差錯，第二十五頁，共二十八頁。 護理重點： 1每1530min測量生命體征一次，嚴密觀察患者神志瞳孔面色末梢循環(huán)變化：表情淡漠煩躁意識模糊或昏迷說明休克較嚴重，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，應(yīng)警惕病情惡化，若經(jīng)治療患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜或由淡漠轉(zhuǎn)為應(yīng)答自由，說明病情好轉(zhuǎn)。皮膚蒼白轉(zhuǎn)為紫紺提示休克進一步發(fā)展，紫紺時皮下瘀點瘀斑，提示DIC發(fā)生，及時報告醫(yī)生，反之皮膚紫紺減輕轉(zhuǎn)為紅潤干燥溫暖，說明循環(huán)好轉(zhuǎn)。脈率過快不規(guī)則或過于細弱摸不清，提示病情重。脈壓越小，表示血管痙攣嚴重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能改善，血壓好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)警惕休克肺發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時匯報醫(yī)生。第二十六頁，共二十八頁。護理重點 2做好留置導(dǎo)尿的護理，嚴格記錄患者每小時尿量顏色和性狀： 尿量尿比重是反