1、第 第 頁(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日子宮肌壁間妊娠MRI表現(xiàn)分析患者女，27歲。孕3產(chǎn)1流2，因停經(jīng)49天，陰道不規(guī)則流血7天，超聲示左側(cè)宮角區(qū)異?；芈?，以“宮角妊娠?”收入院?；颊呷朐呵?天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性，伴惡心、尿頻等早孕反應(yīng)，7天前陰道流血，量少，呈黑褐色。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道內(nèi)少許暗紅色血跡，宮頸度糜爛，子宮增大孕40天余，可活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。人絨毛膜促性腺激素（HCG）2910.5mIU/ml。入院后經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：子宮左側(cè)壁見(jiàn)約1.6 cm1.3

2、 cm1.0 cm混合回聲，內(nèi)以稍高回聲為主并見(jiàn)長(zhǎng)徑約0.2 cm無(wú)回聲，探及豐富血流信號(hào)。異?；芈暸c左側(cè)宮角分界不清，距離左側(cè)漿膜面約1.2 cm。盆腔MRI檢查：宮底左側(cè)偏后壁肌壁間見(jiàn)大小約1.8 cm1.2 cm1.3 cm不規(guī)則孕囊，囊內(nèi)呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，囊壁厚薄不均勻（圖15），周圍有小斑條狀短T1信號(hào)提示出血（圖5）。增強(qiáng)掃描囊壁明顯欠均勻強(qiáng)化，囊內(nèi)點(diǎn)條狀強(qiáng)化，其余囊內(nèi)容物不強(qiáng)化，孕囊四周被肌層包繞，病灶未累及宮內(nèi)膜及左側(cè)輸卵管間質(zhì)部，未突破宮底漿膜面（圖68）。孕囊周圍肌層局部呈迂曲索條狀長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化考慮為增粗血管（圖2，6）。宮體后壁結(jié)合帶局部增寬并與肌層

3、分界不清，呈輕度欠均勻強(qiáng)化，提示子宮腺肌癥可能（圖2）。宮內(nèi)膜未見(jiàn)增厚及中斷。宮腔及陰道內(nèi)少許索條狀T1WI高信號(hào)提示出血。右側(cè)卵巢見(jiàn)長(zhǎng)徑約1.5 cm囊性結(jié)構(gòu)，壁較厚，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化（圖3）。MRI考慮為宮底肌壁間妊娠。圖14分別為脂肪抑制T2WI矢狀位（圖1、2）、冠狀位（圖3）、軸位（圖4）。囊狀病灶位于宮底左側(cè)偏后壁肌層內(nèi)，呈高信號(hào)及少許等、稍高信號(hào)，病灶未累及左側(cè)輸卵管，未見(jiàn)穿透結(jié)合帶，宮內(nèi)膜呈完整條狀及環(huán)狀高信號(hào)；圖5軸位T1WI。囊狀低信號(hào)病灶位于宮底左側(cè)肌層內(nèi)，周圍小班條狀高信號(hào)提示出血；圖68分別為脂肪抑制T1WI增強(qiáng)軸位（圖6）、矢狀位（圖7）、冠狀位（圖8）。病灶囊性成

4、分不強(qiáng)化，囊壁明顯欠均勻強(qiáng)化，囊內(nèi)點(diǎn)條狀強(qiáng)化，病灶未見(jiàn)累及左側(cè)輸卵管及宮底漿膜面治療經(jīng)過(guò)：入院第2天行宮腔鏡檢查及彩超檢測(cè)下清宮術(shù)，見(jiàn)左側(cè)宮角內(nèi)壁稍增厚并呈紅紫色，未見(jiàn)肉團(tuán)組織，術(shù)中刮出組織未見(jiàn)絨毛，送檢標(biāo)本提示未見(jiàn)絨毛，考慮異位妊娠，宮角肌壁間妊娠可能。給與甲氨蝶呤殺胚治療后6天，HCG2962.7mIU/ml。行腹腔鏡診治術(shù)，見(jiàn)左側(cè)輸卵管及卵巢外觀未見(jiàn)明顯異常，子宮略增大，宮底左后壁局部膨出呈紫色，大小約2.5 cm2.0 cm。術(shù)中超聲提示宮底左后壁肌壁間大小約1.0 cm0.5 cm囊狀混合回聲。切開(kāi)長(zhǎng)約3 cm子宮左后壁凸起肌層，見(jiàn)病灶位于子宮肌層內(nèi)，其內(nèi)少許絨毛樣組織及出血，病灶與

5、宮腔及左輸卵管管腔均不相通。術(shù)中清除病灶及間斷縫合創(chuàng)面漿肌層，切除病灶送檢提示：查見(jiàn)絨毛組織，符合子宮肌壁間妊娠（圖9）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查HCG恢復(fù)正常。圖9病理切片查見(jiàn)絨毛組織（HE100）討論子宮肌壁間妊娠是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床、生長(zhǎng)、發(fā)育，其周圍被肌層組織包裹，與宮腔及輸卵管均不相通，又稱為子宮漿肌層妊娠。其發(fā)病率極低，估計(jì)約為1/30000。目前認(rèn)為，子宮肌壁間妊娠的發(fā)生與人工流產(chǎn)、子宮腺肌癥、子宮漿膜層缺損、胚胎移植等因素有關(guān)，該病若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，常導(dǎo)致子宮破裂、大出血、喪失生育能力等嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮肌壁間妊娠臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，多為停經(jīng)、陰道少量流血、腹痛、HCG升高等，常

6、誤診為宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。影像學(xué)檢查為其提供了重要的診斷依據(jù)。超聲作為該病首選檢查手段，表現(xiàn)為孕囊（或包塊）位于子宮肌層內(nèi)，與宮腔不相通，與宮內(nèi)膜不相連接，肌層血管擴(kuò)張并見(jiàn)豐富血流等。但超聲分辨率較低，對(duì)孕囊著床定位不準(zhǔn)確，對(duì)孕囊侵犯宮內(nèi)膜及輸卵管情況顯示不清。MRI能分辨子宮的解剖層次，清晰顯示病灶位置、病灶侵入肌層深度及與周圍組織關(guān)系，甚至Kucera等主張將MRI檢查作為診斷肌壁間妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。本例MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)宮角旁宮底肌層內(nèi)囊實(shí)性異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊性成分不強(qiáng)化，囊壁及囊內(nèi)少許實(shí)性部分強(qiáng)化，符合孕囊信號(hào)特點(diǎn)。異常信號(hào)未見(jiàn)累及宮內(nèi)膜及左側(cè)輸卵管，未見(jiàn)穿破宮壁漿膜面，提示病灶完全位于子宮肌層內(nèi)，結(jié)合病理檢查見(jiàn)絨毛組織，確診子宮肌壁間妊娠。子宮肌壁間妊娠需與宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等鑒別。宮角妊娠孕囊著床于宮角，常向外膨隆，其內(nèi)下方與宮內(nèi)膜相連，外上方被宮角肌層包繞，清宮多能清除妊娠物;輸卵管間質(zhì)部妊娠常明顯向外突，其外上方無(wú)宮角肌層包繞;惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病HCG值相對(duì)更高，既往有葡萄胎刮宮史，肌層內(nèi)病灶常見(jiàn)增粗?jǐn)U張血管并與宮腔相通少;肌壁間妊娠發(fā)